陳楠， 王洪亮， 張東， 謝偉昌 （指導(dǎo)：黃彬）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜受多種因素持久刺激導(dǎo)致固有腺體萎縮，或伴有腸上皮化生、異型增生等病理改變的慢性胃炎，CAG已成為胃癌的高危因素[1]。CAG以上腹部脹滿或痛、消化不良、反酸、噯氣、惡心等消化系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)，病情常反復(fù)遷延。目前西醫(yī)對CAG 多采用根治幽門螺桿菌（Hp）、抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充葉酸等對癥治療，尚無特異性治療。中醫(yī)藥的個(gè)體化治療對緩解CAG 患者癥狀、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)炎-癌轉(zhuǎn)變具有獨(dú)特優(yōu)勢[2]。

黃彬教授為廣東省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師、深圳市中醫(yī)院脾胃科學(xué)術(shù)帶頭人，從事脾胃病的中醫(yī)診治40 余年，對脾胃病疑難雜癥較有心得。黃彬教授認(rèn)為，CAG 屬虛實(shí)夾雜之證，“正虛”主要是脾氣虛、胃陰虛，“邪實(shí)”主要表現(xiàn)為氣滯、肝郁、血瘀、濕熱和濁毒；病位在胃，與肝、脾、心密切相關(guān)。據(jù)此，黃彬教授提出了辨治CAG 的六大法則?，F(xiàn)將其診治CAG 的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨治CAG的六大法則

1. 1 補(bǔ)益脾胃固其本根據(jù)CAG 的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。CAG 的病位在胃。脾胃虧虛，生化乏源，胃黏膜失養(yǎng)甚至萎縮，則易感染邪毒，可加劇CAG 的病理進(jìn)展[3]。脾胃乃后天之本，黃彬教授受《脾胃論》[4]“內(nèi)傷脾胃，百病由生，補(bǔ)益脾胃，升發(fā)元?dú)狻钡膯⒌希J(rèn)為CAG 的治療首先應(yīng)補(bǔ)益脾胃，以恢復(fù)脾胃本臟功能為本。黃彬教授治療CAG 常采用健脾益氣第一方“四君子湯”為基礎(chǔ)方，加用黃芪，藥簡力專，使脾土旺而不受邪。脾陰不足者予黃精、山藥以實(shí)現(xiàn)氣陰雙補(bǔ)；脾胃陽虛者佐干姜、丁香、吳茱萸等溫中散寒之藥。此外，六腑以降為順，胃宜降則和，單用補(bǔ)虛藥易致中焦壅滯，黃彬教授常佐以木香、砂仁、陳皮、枳殼等醒脾理氣藥，使補(bǔ)而不滯。健脾為第一要法，但忌妄補(bǔ)。嶺南為濕熱之地，貪食肥甘厚膩則患者多見痰濕之體，舌苔多厚膩，故黃彬教授強(qiáng)調(diào)“因地制宜”， 重視“清化”之法，常用黃連、厚樸、蒼術(shù)、石菖蒲等燥濕之品，酌用藿香、佩蘭、扁豆花等質(zhì)輕之品以清化濕濁，待舌苔厚膩消散，則采用清補(bǔ)之法，以達(dá)到補(bǔ)而不滯之功。

1.2 肝脾共治氣機(jī)暢中醫(yī)五行學(xué)說中，木土之氣相通，肝主疏泄與脾胃的升降和運(yùn)化功能密切相關(guān)。《金匱要略》[5]言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；《血證論》[6]亦記載：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。由此可見，肝脾關(guān)系尤為密切。若肝失疏泄，易致氣機(jī)失調(diào)，臨床多見膽汁反流，而膽汁反流又易致萎縮性胃炎[7]。現(xiàn)代社會中，人們因生活節(jié)奏快，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。若情志過極，則易導(dǎo)致“怒傷肝”“憂思傷脾”。同時(shí)，由于CAG 有癌變可能，CAG 患者心理負(fù)擔(dān)加劇，多伴有焦慮抑郁情緒障礙[8]。故黃彬教授認(rèn)為，情志不暢是CAG 的重要誘因，治宜肝脾共治，如《醫(yī)碥》[9]所言：“木能疏土而脾滯以行”。肝脾共治可運(yùn)用柴胡疏肝散加減。黃彬教授臨證時(shí)喜用入肝經(jīng)的素馨花、佛手、香附、合歡花等疏肝暢志之藥；若肝郁日久化熱，見易怒、口苦、目赤之癥，酌加夏枯草、梔子、黃芩清瀉肝火，兼用石斛、麥冬顧護(hù)胃陰。夜臥則血?dú)w于肝，擁有良好的睡眠，是補(bǔ)養(yǎng)肝之陰血的關(guān)鍵。對伴有睡眠障礙的CAG 患者，黃彬教授常加合歡花、夜交藤、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等安神之品，使肝體得養(yǎng)，肝氣得舒，則肝脾和諧。

1.3 心胃同調(diào)母子和心與胃僅一膜之隔，兩者在經(jīng)絡(luò)上有共同循行區(qū)域，《靈樞經(jīng)》[10]云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……”。五行相生關(guān)系中，心胃兩臟為母子關(guān)系，胃土得心火溫煦方能腐熟水谷、運(yùn)化萬物，心氣亦借中焦精微而化赤。心主神明，為十二官之首，胃的受納腐熟活動受心神調(diào)控。故心與胃在生理及病理上密切相關(guān)，治療時(shí)宜心胃同調(diào)。

CAG 多受情志因素誘發(fā)而加重，且患者多伴有心系神志疾病，故而黃彬教授提出應(yīng)重視心胃相關(guān)，治療CAG 在疏肝健脾的同時(shí)輔以調(diào)心安神，協(xié)調(diào)母子關(guān)系，以提高療效。針對CAG 伴有睡眠障礙者，黃彬教授常以酸棗仁湯加味，并根據(jù)患者的氣血陰陽之異而辨證加減：心陽虛者配伍桂甘龍牡湯以溫補(bǔ)心陽、安神定悸；心陰虛者予生地黃、二至丸以滋陰養(yǎng)心；心血虛者予當(dāng)歸、阿膠等養(yǎng)血補(bǔ)心之品；心氣虛則加大黃芪用量以補(bǔ)氣升提，輔以浮小麥、五味子益氣寧心；兼夾痰熱擾神則采用黃連、竹茹、半夏以清心化痰，取黃連溫膽湯之義。

1.4 活血化瘀貫始終CAG 病程日久，則如葉天士[11]所述：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”。久病入絡(luò)致瘀，或因脾胃虛弱，生化乏源，因虛致血瘀，或是肝木橫逆犯脾，氣滯致血瘀，均說明瘀血是CAG 發(fā)生、發(fā)展過程中的重要病理因素，亦是病理進(jìn)展的核心繼發(fā)因素，故黃彬教授強(qiáng)調(diào)活血化瘀應(yīng)貫穿本病始終。

瘀血不去則新血不生，胃體失養(yǎng)，萎而不榮，聚而成積，則胃鏡活檢可發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮或伴腸上皮化生、異型增生等癌前病變，出現(xiàn)胃脘刺痛、痛處不移、夜間尤甚，舌質(zhì)暗、舌下靜脈曲張、脈細(xì)澀等瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)。“舌為胃之鏡”，黃彬教授臨證時(shí)常結(jié)合舌脈辨瘀血之程度，靈活選用活血化瘀藥，輕者予三七、丹參、延胡索，重者酌選三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥以破血消癥，后期瘀證明顯可予蟲類藥如地龍、全蝎、蜈蚣等化濁通絡(luò)，使胃絡(luò)血行通暢，胃膜復(fù)養(yǎng)。

1.5 宏觀與微觀辨證結(jié)合分期辨治CAG 以病理診斷為確診依據(jù)，Hp 感染為CAG 癌變的危險(xiǎn)因素，故胃鏡檢查結(jié)合胃黏膜病理、Hp 檢測等微觀診斷方法對CAG 的診療至關(guān)重要。CAG 從胃黏膜萎縮向腸上皮化生、異型增生轉(zhuǎn)化是動態(tài)的病理演變過程，中醫(yī)證候亦可隨之發(fā)生動態(tài)變化，表現(xiàn)為由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由氣及血入絡(luò)的證候演變規(guī)律?；诖耍S彬教授提倡傳統(tǒng)宏觀辨證結(jié)合胃黏膜微觀辨證以更切中病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，圍繞CAG 的病情進(jìn)展，分初期、中期、后期3個(gè)階段辨治。

初期CAG 患者的病情較輕，以肝胃不和、脾虛氣滯證等氣機(jī)失調(diào)為主。肝胃不和者多伴膽汁反流，胃鏡檢查見黏膜紅白相間、血管透見，胃黏膜病理以輕度萎縮為主，治療以疏肝和胃、條暢中樞為法，代表方可選柴胡疏肝散，可酌加紫蘇梗、旋覆花、木香、半夏等降逆和胃之品，以降為順，減少膽汁反流的刺激。脾虛氣滯證患者胃鏡檢查多見黏膜白相為主、水腫、血管透見征象，癥見胃脘脹悶、不思飲食、納呆，治療以健脾和胃、行氣通滯為法，代表方為四君子湯合四逆散。

中期為CAG 發(fā)展階段，證候由氣及血，出現(xiàn)濕、瘀等病理產(chǎn)物的累積，多見寒熱錯(cuò)雜證。胃鏡下可見黏膜萎縮范圍進(jìn)展，伴紅色小結(jié)節(jié)或紅斑等，胃黏膜病理多見黏膜中重度萎縮或伴有局灶腸上皮化生。脾為陰土，胃為陽土，脾陽易損，多從寒化，胃陰易虧，多從熱化，表現(xiàn)為胃脘痞塞、嘈雜、口干、大便溏薄、饑不欲食等寒熱錯(cuò)雜的證候，治以辛開苦降、平調(diào)寒熱為法，代表方為半夏瀉心湯合左金丸，可配伍夏枯草、浙貝母、牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)治療結(jié)節(jié)樣改變。偏濕熱者多伴有胃黏膜糜爛、潰瘍、Hp 感染，可佐以烏貝散、三七、白及等以愈瘍護(hù)膜，酌加黃連、蒲公英、廣藿香以改善Hp 根植的濕熱微環(huán)境，輔助抗Hp治療[12-14]。

后期多為CAG 的癌前病變期，以胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻證多見。氣滯日久化熱傷陰，或脾胃虧虛無以運(yùn)化，濕食痰濁蘊(yùn)久化熱，且久病耗陰，故癥見口干、嘈雜、饑不欲食等陰虛證候，胃鏡檢查多見黏膜重度萎縮，表面粗糙不平，變薄變脆，龜裂樣改變等。針對此期患者，黃彬教授常選用太子參、石斛、麥冬、黃精等涼潤滋陰之品，烏梅、白芍與甘草相伍可酸甘化陰，使胃陰自復(fù)。久病入絡(luò)，胃黏膜失養(yǎng)日久，有形之積漸生，出現(xiàn)癌變傾向，胃黏膜病理多見腸上皮化生及異型增生改變，胃鏡下黏膜凹凸不平、顆粒樣結(jié)節(jié)增生，此時(shí)治療需重在化瘀散結(jié)、扶正抗癌。針對以上患者，黃彬教授常在自擬方“消萎化腸方”的基礎(chǔ)上，佐以乳香、沒藥、地龍、全蝎等靈動之品以破血消癥；白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根以解毒抗癌，靈芝扶正抗癌；加大黨參、黃芪用量，以防破血之品耗傷正氣。

消萎化腸方為黃彬教授治療CAG 的基礎(chǔ)方，由四君子湯合化濕行氣、活血止痛之品組成，臨床療效較顯著[15]。該方的藥物組成如下：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，海螵蛸10 g，醋三棱10 g，蒲公英15 g，醋延胡索10 g，醋莪術(shù)10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草15 g，麥冬20 g，甘草5 g。方中黃芪擅補(bǔ)氣，《本草經(jīng)解》[16]認(rèn)為黃芪“稟春升少陽之氣……氣味俱升”，取其升陽之用，達(dá)“脾宜升則健”之效；黨參益氣健脾，扶助中焦；白術(shù)健脾燥濕，以絕生痰之源；茯苓入脾經(jīng)，能健脾補(bǔ)中，滲泄水濕，使中焦清升濁降；久病入絡(luò)，三棱、莪術(shù)活血化瘀之力強(qiáng)，與黃芪相配，補(bǔ)破之力相敵，不但氣血不損，亦速化瘀血；海螵蛸、延胡索行氣活血止痛，氣血調(diào)合，胃絡(luò)得以疏通；蒲公英解毒散結(jié)，清久病內(nèi)蘊(yùn)之熱毒，改善胃黏膜組織病變；久病傷陰，麥冬既能滋養(yǎng)胃液，亦能助脾散精；半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗癌?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究證實(shí)，四君子湯可抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲、增殖，不僅可抑制胃癌的非側(cè)群細(xì)胞SGC-7901 的生長，還可誘導(dǎo)致瘤作用較強(qiáng)的側(cè)群細(xì)胞的凋亡[17]。且有研究表明，四君子湯加味可改善胃黏膜上皮酸性微環(huán)境，下調(diào)MCT4和CD147基因的過表達(dá)，顯著改善胃癌前病變模型大鼠的胃黏膜上皮組織病變[18]。黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗癌、抗病毒、促進(jìn)機(jī)體代謝等藥理作用[19]，其主要活性成分黃芪皂苷能通過Kras/p53信號通路延緩胃黏膜組織的惡性進(jìn)展[20]。蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草均具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[12，21-22]，故消萎化腸方對CAG 具有一定的抑制甚至逆轉(zhuǎn)作用。

1. 6 調(diào)理飲食及情志《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了“飲食自倍，脾胃乃傷”，“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，可見飲食、情志在疾病調(diào)護(hù)中具有重要作用。黃彬教授認(rèn)為，飲食不節(jié)或不潔、七情過極是CAG 的重要病因。臨證時(shí)，黃彬教授在遣方用藥外，必囑咐患者注意飲食、調(diào)暢情志。飲食方面，要三餐規(guī)律、饑飽適中，避免食用腌制、燒烤、辛辣刺激、濃茶、咖啡、冷飲等刺激性食物，戒煙酒；情志方面，盡量消除患者對病情的疑慮，幫助患者建立治療信心，指導(dǎo)患者通過體育鍛煉、音樂療法等學(xué)會自我調(diào)節(jié)壓力。

2 病案舉例

患者李某，男，61 歲，因“胃脘部脹悶疼痛間作6 年”于2022 年6 月21 日首診?；颊咦栽V平素喜食腌制品，常陣發(fā)性胃脘部脹悶疼痛，空腹時(shí)明顯，每于情志不暢時(shí)加重，伴惡心欲嘔、反酸，間斷口服奧美拉唑腸溶膠囊，癥狀仍反復(fù)，近期發(fā)作頻繁，每周發(fā)作5 ～6 次。2022 年5 月19 日于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示：（1）慢性萎縮性胃炎（C3 期）；（2）胃Ⅱa 型病變；（3）反流性食管炎（LA-A）。胃鏡檢查Hp 為（+）。胃黏膜病理檢查結(jié)果提示：（胃竇）慢性中度萎縮性胃炎，中度腸上皮化生，局灶腺體低級別上皮內(nèi)瘤變（輕度異型增生）。已行抗Hp 治療?？滔掳Y見：胃脘部脹悶疼痛，每周發(fā)作5 ～6 次，空腹時(shí)明顯，伴反酸噯氣，偶有惡心欲嘔，畏寒、盜汗，無燒心，無口干口苦，心煩，眠欠佳，納可；大便成形，每日1 ～2 次，小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈弦細(xì)。腹部查體為陰性。

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變；中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝郁脾虛兼瘀毒阻絡(luò)證）。治療以健脾疏肝、化瘀解毒為法，以自擬方消萎化腸方加減。用藥如下：黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)30 g，茯神15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，海螵蛸15 g，延胡索15 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草15g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，合歡花15 g，佛手15 g，甘草5 g。14 劑，每日1 劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次煎取藥汁約250 mL，兩次煎煮的藥液混合后分兩次于早晚飯后溫服。并囑患者清淡飲食，忌腌制品，保持心情舒暢。

2022 年7 月5 日二診?；颊咴V胃脘部脹痛緩解，每周發(fā)作3 ～4 次，反酸好轉(zhuǎn)，畏寒改善，自訴咽喉異物感，咯少量白色黏稠痰，眠仍差，大便稍干結(jié)，舌淡暗，苔白而舌根苔膩，脈弦細(xì)。處方將初診方的黨參、白術(shù)分別改用太子參15 g、蒼術(shù)15 g，并加法半夏10 g、厚樸10 g、百合20 g。續(xù)服14劑，每日1劑，煎服法同前。

2022 年7 月19 日三診。胃脘部脹悶、咽喉異物感均減輕，偶有胃脘部刺痛，每周1 ～2 次，無反酸，眠改善，舌淡略暗，苔薄白，脈細(xì)。予二診方去海螵蛸，易蒼術(shù)為炒白術(shù)15 g，加雞內(nèi)金15 g。續(xù)服14劑，每日1劑，煎服法同前。

之后患者規(guī)律隨診，臨證時(shí)隨癥加減治療6個(gè)月余。2023 年1 月31 日復(fù)查胃鏡，結(jié)果示：慢性萎縮性胃炎（C1 期）；胃鏡Hp（-）。胃黏膜病理檢查結(jié)果示：（胃竇）輕度萎縮性胃炎，伴輕度腸上皮化生?；颊呶鸽洳棵浲窗Y狀基本消除，偶有飽餐后腹脹。囑患者少食多餐，保持情緒舒暢。

按：該病案患者因平素喜食腌制品，損傷脾胃，又因久病難愈，恐癌變心理，存在肝郁之征；久病入絡(luò)，加之外感邪毒（Hp 感染）與瘀血互結(jié)，瘀毒損絡(luò)，胃絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為本病。病性屬虛實(shí)夾雜?；颊咚伢w脾胃虛弱，肝氣橫逆犯脾，氣機(jī)升降失司，胃氣上逆，不通則痛，故出現(xiàn)胃脘部脹悶、反酸噯氣、惡心欲嘔等胃氣不降的癥候；久病瘀毒互結(jié)，出現(xiàn)胃脘部刺痛、舌暗等癥狀。黃彬教授治療CAG 以標(biāo)本兼治為原則，以抑木扶土、顧護(hù)脾胃為要，采用自擬方消萎化腸方加減治療。方中四君子湯加黃芪可益氣健脾，以治虛之本，麥冬養(yǎng)胃陰以補(bǔ)其虛；佛手、枳實(shí)和降胃氣，配柴胡降中有升，則土木升降有常；三棱、莪術(shù)破血逐瘀之力強(qiáng)，以活血并保護(hù)胃黏膜；蒲公英、浙貝母、夏枯草解毒散結(jié)，改善胃黏膜病變；白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌以攻其實(shí)；海螵蛸、延胡索合用行氣活血止痛，海螵蛸尤善于制酸止痛，以治其標(biāo)；茯神、合歡花以改善睡眠、調(diào)心安神。標(biāo)本兼治，消補(bǔ)并用，療效凸顯。二診時(shí)，患者訴咽喉異物感，胃鏡檢查結(jié)果示反流性食管炎，故配伍針對梅核氣的經(jīng)典名方“半夏厚樸湯”；久病有耗氣傷陰之勢，故將黨參改為太子參，加百合以養(yǎng)陰清心，舌根苔膩，濕邪為患，予蒼術(shù)燥濕。三診時(shí)，諸癥明顯改善，基本無反酸癥狀，舌根苔膩消失，效不更方，予去海螵蛸，易蒼術(shù)為炒白術(shù)，加雞內(nèi)金以助運(yùn)化，鞏固療效。后隨癥加減治療6個(gè)月余，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變得到逆轉(zhuǎn)，胃黏膜萎縮、腸上皮化生程度皆減輕。

3 結(jié)語

針對CAG 的臨床治療，黃彬教授提出了補(bǔ)益脾胃固其本、肝脾共治氣機(jī)暢、心胃同調(diào)母子和、活血化瘀貫始終、宏觀與微觀辨證結(jié)合分期辨治、調(diào)理飲食及情志六大辨治法則，常以消萎化腸方為治療慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上酌加化瘀消癥、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之品，不僅可有效抑制胃黏膜萎縮的進(jìn)一步進(jìn)展，甚至可逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生的病理過程。針對脾胃病的辨治，黃彬教授強(qiáng)調(diào)，其根本在于助其自復(fù)功用，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。