王曉燕，楊晨曦，劉榕娟，阿艷妮

(1.青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,青島 266001;2.青島市中心醫(yī)院,青島 266000;3.青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院婦科,青島 266001)

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。最初,體外受精-胚胎移植中HCG應(yīng)用主要用于2個(gè)方面:(1)模擬黃體生成素(LH)峰,以更長的半衰期、更強(qiáng)的受體結(jié)合力誘發(fā)排卵;(2)刺激黃體分泌更多的雌、孕激素,支持黃體。近年來的研究發(fā)現(xiàn),HCG作為胚胎種植前產(chǎn)生的一種早期信號因子[1],其HCG/LH受體不僅存在于黃體組織,也存在于子宮內(nèi)膜、血管及肌層等組織中。研究表明HCG可以從不同層面提高子宮內(nèi)膜容受性[2-3],而子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎種植成功與否的重要影響因素[4-5]。宮腔灌注術(shù)因灌注藥物或物質(zhì)直接作用于內(nèi)膜局部,可以直接刺激子宮內(nèi)膜,改善子宮內(nèi)膜容受性。宮腔灌注HCG操作簡便、患者依從性高,越來越多的臨床工作者將其應(yīng)用于胚胎移植尤其是薄型子宮內(nèi)膜及反復(fù)胚胎著床失敗(RIF)患者中,獲得了比較滿意的臨床結(jié)局。本文就目前宮腔灌注HCG在胚胎移植患者中應(yīng)用的適應(yīng)人群、不同給藥時(shí)機(jī)與劑量、作用機(jī)制、應(yīng)用效果及研究進(jìn)展綜述如下。

一、宮腔灌注HCG在新鮮胚胎移植患者中的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)在胚胎體外培養(yǎng)第2天就可在培養(yǎng)液中檢測到HCG,并且隨著HCG濃度增加,胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率均相應(yīng)增加[6]。因此,是否可以通過宮腔灌注HCG直接作用于子宮內(nèi)膜局部,促進(jìn)胚胎與內(nèi)膜之間的“對話”,從而改善子宮內(nèi)膜容受性受到生殖領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注。新鮮胚胎移植是否需要宮腔灌注HCG較凍融胚胎移植(FET)的研究相對少,結(jié)果不盡一致。Hou等[7]通過meta分析評估了新鮮周期宮腔灌注HCG的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),宮腔灌注HCG可以顯著提高新鮮胚胎移植的HCG陽性率和持續(xù)妊娠率,但對臨床妊娠率、胚胎植入率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率等影響不明顯。但Volovsky等[8]的一項(xiàng)多中心的病例對照研究發(fā)現(xiàn)胚胎移植前行宮腔灌注HCG并不能改善助孕結(jié)局,并對新鮮胚胎移植及非RIF患者的FET有負(fù)面影響;這與Wong等[9]的研究結(jié)果一致。宮腔灌注HCG對新鮮周期移植效果的影響仍存在較大爭議,這可能與扳機(jī)日已經(jīng)給予大量HCG肌肉注射以及高雌激素對子宮內(nèi)膜容受性的不良影響有關(guān),尚需要進(jìn)一步研究加以探討。

二、宮腔灌注HCG在FET患者中的應(yīng)用

隨著控制性促排卵方案及玻璃化冷凍技術(shù)的逐漸發(fā)展,以及胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGT)技術(shù)的開展和生育力保存的需求等,FET已成為目前臨床常用的胚胎移植方案。新鮮周期胚胎移植時(shí)是將胚胎及培養(yǎng)液連同胚胎自身分泌的HCG一起移植到宮腔,而FET中由于胚胎的冷凍、解凍及轉(zhuǎn)移等過程可能會損失掉部分胚胎自身分泌的HCG,且FET過程不存在新鮮胚胎移植時(shí)過高的激素環(huán)境及HCG的過早暴露,所以理論上FET周期行HCG宮腔灌注更具價(jià)值。關(guān)于宮腔灌注HCG的時(shí)機(jī)、劑量及臨床結(jié)局,近年來得到了越來越多的研究。

FET周期中宮腔灌注HCG的時(shí)間有兩種:(1)移植前30 min內(nèi);(2)移植前1～3 d。宮腔灌注HCG的劑量多在500～1 000 U之間,灌注的HCG種類有重組HCG(rHCG)或HCG。既往文獻(xiàn)報(bào)道在胚胎移植前3、4、5 min宮腔灌注500或700 U HCG可以顯著提高臨床妊娠率及胚胎種植率[10-12]。2019年Simopoulou等[13]行meta分析發(fā)現(xiàn),胚胎移植前5～12 min宮腔灌注HCG可獲得相對最佳的妊娠結(jié)局。馬榮花等[14]在胚胎移植前1 d宮腔灌注500 U HCG,發(fā)現(xiàn)其可以顯著提高臨床妊娠率及胚胎著床率(P<0.05)。Liu等[15]選擇在胚胎移植前3 d宮腔灌注HCG 500 U,與未灌注組比較,灌注組的臨床妊娠率、胚胎著床率及活產(chǎn)率顯著提高(P<0.05)。Huang等[16]在凍胚移植前3 d宮腔灌注HCG 1 000 U,結(jié)果表明其可以顯著提高反復(fù)種植失敗患者的臨床妊娠率(P<0.05)。Gao等[17]的meta分析結(jié)果表明灌注時(shí)間為移植前15 min、灌注劑量為500 U時(shí),患者的種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率最高。葉艷娜[18]比較了宮腔灌注500、1 000、2 000 U HCG后的效果,發(fā)現(xiàn)灌注1 000 U組的患者子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率最高。高明霞等[19]的meta分析結(jié)果表明凍胚移植中給予宮腔灌注HCG可以顯著提高臨床妊娠率,并對灌注時(shí)間進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是移植當(dāng)日還是移植前3 d進(jìn)行宮腔灌注均可以顯著提高臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率。目前,宮腔灌注HCG具體的灌注時(shí)機(jī)和劑量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和意見,還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

盡管上文述及的多數(shù)研究認(rèn)為FET周期在移植前行宮腔灌注HCG治療可以提高不孕女性的臨床妊娠率[10-12,14-19]、胚胎種植率[10-12,14-15,17,19]及活產(chǎn)率[15,17,19],而流產(chǎn)率無明顯差異[11,14]。但關(guān)于宮腔灌注在不同胚胎類型移植中的臨床效果尚無定論,劉聰?shù)萚20]在凍胚移植前3 d給予宮腔灌注500 U HCG,發(fā)現(xiàn)移植卵裂期胚胎的周期可獲得顯著增高的臨床妊娠率(P<0.05),而在囊胚移植周期差別不明顯。還有少數(shù)研究者對FET前行宮腔灌注HCG治療的效果持不同意見。Hafezi等[21]的一項(xiàng)單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)認(rèn)為宮腔灌注HCG組(胚胎移植前7～10 min灌注500 U HCG)的臨床妊娠率無明顯提高。趙善飛等[22]研究認(rèn)為胚胎移植前1 d宮腔灌注HCG并不能改善RIF患者FET周期的妊娠結(jié)局。但目前尚未搜索到認(rèn)為宮腔灌注HCG有不利影響的文獻(xiàn),因此可以認(rèn)為宮腔灌注HCG對凍胚移植是適用的,只是其灌注的時(shí)機(jī)、劑量、適用人群及對臨床結(jié)局的影響尚需進(jìn)一步深入探討。

三、宮腔灌注HCG在兩類特殊FET患者中的應(yīng)用

目前RIF及薄型子宮內(nèi)膜成為胚胎移植的兩大難題,如何提高這兩類患者的子宮內(nèi)膜容受性、改善妊娠結(jié)局成為越來越多學(xué)者研究的重點(diǎn)。

1.宮腔灌注HCG對薄型子宮內(nèi)膜患者FET結(jié)局的影響:子宮內(nèi)膜厚度是評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性最簡便的常用指標(biāo),適合著床的最佳子宮內(nèi)膜厚度為9～11 mm。有研究認(rèn)為內(nèi)膜厚度≤7 mm可稱為薄型子宮內(nèi)膜[23]。薄型子宮內(nèi)膜與低妊娠率、低活產(chǎn)率相關(guān),是臨床常見影響妊娠結(jié)局的疾病之一。如何提高薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜容受性、改善妊娠結(jié)局成為眾多臨床工作者研究的目標(biāo)。張文權(quán)等[24]在薄型子宮內(nèi)膜患者黃體轉(zhuǎn)化日和移植前2 h均給予宮腔灌注500 U HCG,結(jié)果顯示灌注組的臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于未灌注組(P<0.05),而兩組的多胎妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.宮腔灌注HCG對RIF患者FET結(jié)局的影響:RIF的定義為經(jīng)歷3次及以上移植周期,且累積移植至少4枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎或不少于2枚囊胚而未獲臨床妊娠[25]。RIF的發(fā)生率在10%左右,是胚胎移植中的一大難題。RIF患者與正常妊娠婦女在子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因的表達(dá)水平上存在差異[26],因此提高RIF患者的子宮內(nèi)膜容受性顯得更為重要。李榮等[27]發(fā)現(xiàn)RIF患者中宮腔灌注HCG組(移植前1 d宮腔灌注2 000 U HCG)的HCG陽性率、臨床妊娠率及胚胎種植率明顯高于對照組。Huang等[16]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)單盲研究顯示FET前宮腔灌注HCG與未進(jìn)行灌注組相比,可顯著提高2次或2次以上胚胎植入失敗患者的臨床妊娠率(P<0.05),而流產(chǎn)率無明顯差異。熊永嶗等[28]將RIF再次行凍融囊胚移植的患者分為灌注組(移植前24 h宮腔灌注500 U HCG)和未灌注組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌注組的囊胚種植率、HCG陽性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于未灌注組(P<0.05),但流產(chǎn)率組間比較無明顯差異;這與馬榮花等[14]的結(jié)論一致。季曉媛等[29]對擬行FET的RIF患者在移植前30 min行宮腔灌注rHCG 250 μg,結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮腔灌注有利于胚胎著床,提高臨床妊娠率,對改善RIF患者妊娠結(jié)局有一定積極意義,并且在囊胚移植時(shí)宮腔灌注rHCG較卵裂期胚胎移植時(shí)具有更明顯的優(yōu)勢。李靜等[30]根據(jù)移植失敗次數(shù)(1次、2次、≥3次)進(jìn)行分組,在移植前1 d宮腔灌注rHCG 2 000 U,結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮腔灌注rHCG不能改善任何一組的助孕結(jié)局,因此不常規(guī)推薦移植前行宮腔灌注rHCG。但由于季曉媛等[29]、李靜等[30]的研究中灌注的是rHCG,與前述研究的灌注成分及灌注劑量均存在差異,所以效果無明顯可比性。盡管FET周期宮腔灌注HCG的效果存在一定爭議,這可能與灌注時(shí)機(jī)、劑量、灌注藥物種類等有關(guān),但目前多數(shù)關(guān)于RIF女性FET周期中宮腔灌注HCG的研究結(jié)論認(rèn)為其可提高胚胎著床率及臨床妊娠率。

四、宮腔灌注HCG的作用機(jī)制

目前的研究表明HCG可以從不同的層面參與到內(nèi)膜轉(zhuǎn)化及維持妊娠狀態(tài)中。

1.增加內(nèi)膜厚度及血流[25,27]、減少子宮收縮及內(nèi)膜蠕動(dòng)波:Mansour等[31]認(rèn)為HCG可以通過子宮平滑肌細(xì)胞表面的受體,調(diào)節(jié)子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,減弱子宮平滑肌收縮,更有利于胚胎種植。劉寧等[32]研究發(fā)現(xiàn)宮腔灌注HCG后子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)均降低,可以改善內(nèi)膜血流。

2.自分泌及旁分泌機(jī)制:劉寧等[32]發(fā)現(xiàn)宮腔灌注HCG后宮腔液中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(Eotaxin)升高,γ干擾素(IFN-γ)水平降低,灌注組胚胎著床率、β-HCG陽性率、臨床妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)。董丹彤等[33]認(rèn)為HCG可通過受體結(jié)合直接作用于子宮內(nèi)膜,調(diào)控重要的生長因子如胰島素樣生長因子(IGF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、白血病抑制因子(LIF)、VEGF和基質(zhì)金屬肽酶9(MMP-9)等,繼而促進(jìn)胚胎植入。Evans等[34]的研究表明HCG參與促進(jìn)胚胎著床部位血管的生成,刺激子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素,促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖分化和血管滲透性,繼而促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管形成和血管床重塑。

3.免疫調(diào)節(jié)作用:王麗艷等[35]認(rèn)為HCG可以下調(diào)凋亡相關(guān)基因及蛋白的表達(dá),促進(jìn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的分化,增加孕激素受體的表達(dá),促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化。Holtan等[36]的研究表明HCG具有免疫調(diào)節(jié)功能:HCG能誘導(dǎo)CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)Foxp3,調(diào)節(jié)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為“抑制性T細(xì)胞”。Abu Alshamat等[37]發(fā)現(xiàn)HCG通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜種植窗期Thl/Th2細(xì)胞間的平衡,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,抑制母體對胚胎的免疫排斥,有利于胚胎植入。Bielfeld等[38]研究證實(shí)RIF患者種植窗口期的子宮內(nèi)膜蛋白質(zhì)組成與健康婦女不同,宮腔灌注HCG可能會改善趨化因子觸發(fā)的胚胎-子宮內(nèi)膜“對話”,起到增強(qiáng)血管生成和免疫反應(yīng)的作用。

五、結(jié)語

綜上所述,隨著對HCG在子宮內(nèi)膜容受性方面影響的進(jìn)一步研究,宮腔灌注HCG以其可操作性強(qiáng)、患者接受性高的優(yōu)勢成為目前研究的熱門。在解凍周期,尤其對于薄型內(nèi)膜及RIF患者,移植前行宮腔灌注HCG有較好的應(yīng)用前景,大多數(shù)研究認(rèn)為其可以提高子宮內(nèi)膜容受性繼而提高著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率,且并不增加流產(chǎn)率。但關(guān)于其應(yīng)用的具體時(shí)機(jī)和劑量各研究報(bào)道結(jié)論并不一致。Sacchi等[39]的一項(xiàng)研究表明內(nèi)膜長時(shí)間暴露于低劑量的HCG會使細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1和2水平降低,破壞其與細(xì)胞外基質(zhì)的粘附以及緊密連接的完整性,據(jù)此推測過早暴露于HCG環(huán)境或許對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響。因此,宮腔灌注HCG給藥的時(shí)機(jī)、劑量、應(yīng)用人群及胚胎移植適用方案等應(yīng)謹(jǐn)慎評估后決定。另外,HCG對成功妊娠的影響是多因素、多機(jī)制的最終結(jié)果,其作用貫穿于卵子發(fā)育、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化、胚胎著床、母胎界面免疫耐受、血管重塑等連續(xù)過程中。但宮腔灌注HCG治療尚不能完整地模擬HCG在整個(gè)妊娠過程中的作用,宮腔灌注HCG對移植周期的影響尚需要通過更多的大樣本、多中心隨機(jī)對照研究(RCT)進(jìn)一步驗(yàn)證。