趙 軍，陳少華，舒平和，苗 博，程明歡

(浙江衢化醫(yī)院 骨二科，浙江 衢州 324000)

在手部外傷患者中掌骨骨折占比為30%～50%，其中掌骨與指骨骨折占全部骨折類型的10%，青壯年患者多見[1]。手需要完成生活中諸多精細(xì)動作，故而恢復(fù)其解剖功能以及維持骨折部位的穩(wěn)定十分必要，因此對手術(shù)的要求也較高。臨床上常用的治療方法為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，雖然該方法穩(wěn)定性與安全性較好，但需要再次手術(shù)將鋼板取出，對患者造成了二次傷害，且由于應(yīng)力遮擋效應(yīng)，影響術(shù)后身體恢復(fù)[2]。莊敏麗等[3]研究提出，可吸收材料能有效避免鋼板、螺釘取出困難的情況，也可避免對患者產(chǎn)生二次傷害。本研究采用可吸收棒對掌骨骨折患者進行固定，通過與臨床常用的微型鋼板進行對比，跟蹤隨訪患者，以證實可吸收棒內(nèi)固定法的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2020年10月我院收治的掌骨骨折患者66例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性損傷，且通過X線片確診；②有腫脹、疼痛、活動受限等情況；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血管、神經(jīng)、肌腱等損傷者；②存在明顯的手術(shù)禁忌癥；③病理性骨折，或存在炎癥、感染；④對植入材料過敏者。觀察組中男20例，女13例；年齡21～64歲，平均(40.33±8.01)歲；根據(jù)受傷原因，砸傷19例、摔傷5例、絞傷5例、擠壓傷4例；根據(jù)損傷類型，短斜行骨折12例，長斜行骨折16例，粉碎性骨折5例。對照組中男18例，女15例；年齡20～64歲，平均(40.09±8.23)歲；砸傷18例，摔傷6例，絞傷6例，擠壓傷3例；短斜行骨折13例，長斜行骨折15例，粉碎性骨折5例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 微型接骨板治療 在臂叢麻醉下進行手術(shù)。常規(guī)綁好氣壓止血帶，從手掌背側(cè)做縱行或者弧形切口(2 cm)，若患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折，則需切開部分關(guān)節(jié)囊，將骨折兩端中間間隙中的軟組織/凝血塊清除，后按照骨折類型選擇合適的微型骨板、螺釘固定，注意避免骨折部位的周圍肌腱與螺釘或者是鋼板直接接觸；通過C型臂檢查復(fù)位良好后，沖洗切口、縫合，結(jié)束手術(shù)。注意術(shù)中動作輕柔、仔細(xì)止血，干骺端孔不能一次性鉆透，需用自攻松質(zhì)螺釘擰入，利于螺釘?shù)睦喂绦裕涣硗馊粜g(shù)中有肌腱損傷，則術(shù)后需要石膏外固定2～3周。

1.2.2 可吸收棒治療 本研究采用的材料為GRANDFIX可吸收內(nèi)固定棒(廠家：珠海港康達醫(yī)療器材有限公司；產(chǎn)品注冊號：20163461470)，在手術(shù)過程中根據(jù)患者的情況，選擇不同直徑、長度的可吸收棒(直徑1.5 mm，長度60 mm；直徑3.0 mm，長度35 mm；直徑2 mm，長度20 mm)。麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，從掌骨背側(cè)入路作切口，暴露骨折端(不需要過度地剝離組織，以能夠植入可吸收棒為目的)，將合適的可吸收棒從一端置入骨折斷端，再用絲錐適當(dāng)擴髓后進入松質(zhì)骨部加以穩(wěn)定，另一端置入的長短以距離骨折線至少5 mm處適當(dāng)擴髓，若伴有粉碎性骨折，則需延長長度，可吸收棒直徑盡量小，能夠起到支撐長度的作用即可，最后用可吸收線綁扎斜行骨片。另外出于對內(nèi)固定效果的考慮，術(shù)后均使用石膏進行外固定保護，逐漸指導(dǎo)其進行功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后需要抬高患肢，給予抗生素進行抗感染治療，并且定時消毒換藥，并指導(dǎo)患者盡早開始功能鍛煉，盡量在術(shù)后1 d進行主、被動手指屈伸功能鍛煉，逐漸擴大活動范圍。術(shù)后定時跟蹤隨訪患者，并通過正斜位X線片觀察骨折愈合情況，若骨折端形成有連續(xù)性骨痂，同時可見骨折線模糊，即符合骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)時，則可以取出微型鋼板。觀察組患者不需要進行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的優(yōu)良率 治療3個月后，依據(jù)TAPS評分判定患者的關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)優(yōu)良率[4]。優(yōu)：患者的2—5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動屈曲度超過220°，拇指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)動度超過220°；良： 2—5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動屈曲度為180°～220°，拇指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)活動度為180°～220°；差：2—5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)主動屈曲度小于180°，拇指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)活動度小于180°。

1.3.2 日常生活活動能力 治療前及治療6個月后，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定患者的日常生活活動能力。共有10項內(nèi)容，每項完成好2分，可以完成1分，不能完成0分，分?jǐn)?shù)越高則代表日常活動功能越好。

1.3.3 住院時間及術(shù)后情況 統(tǒng)計患者的住院時間；術(shù)后隨訪6個月，記錄并發(fā)癥(肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、局部不適、切口感染)發(fā)生情況，以及骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料2組間比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)優(yōu)良率及并發(fā)癥情況 治療后，觀察組恢復(fù)優(yōu)26例、良5例，優(yōu)良率為(93.94%)；對照組恢復(fù)優(yōu)19例、良6例，優(yōu)良率為(75.76%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.243，P=0.039)。術(shù)后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(6.06%)低于對照組(27.27 %)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后2組患者的并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2 日常生活活動功能評分 治療前，觀察組的日常生活活動功能評分為(6.11±0.87) 分，對照組為(6.36±0.82) 分，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.201，P=0.234)；治療6個月后，觀察組和對照組的日常生活活動功能評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療6個月后2組患者的日常生活活動功能評分比較分)

2.3 住院時間和骨折愈合時間 觀察組的住院時間、骨折愈合時間分別為(10.11±1.58)d、(21.63±1.12)周，對照組分別為(14.56±2.25)d、(23.14±1.20)周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.298、5.284，均P<0.001)。

3 討論

有研究[6-7]提出，掌骨骨折治療原則以盡量達到解剖復(fù)位為主，堅強內(nèi)固定，減少對血管、神經(jīng)以及肌腱的破壞，有效降低骨不連、骨折愈合延遲、骨折畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。劉訓(xùn)付[8]研究認(rèn)為，微型鋼板屬于新型的內(nèi)固定方法，具有安全性高、組織相容性好的特點，醫(yī)生可根據(jù)患者骨折情況選擇“T”或“L”鋼板，相比普通的內(nèi)固定治療效果有所提高。陳勇等[9]研究提出，常規(guī)的內(nèi)固定金屬材料存在著電解腐蝕、脆性增加以及磨損消耗等問題，需再次手術(shù)將其取出。隨著時代的進步，對骨折內(nèi)固定的材料也有了較高的要求，諸多研究者嘗試在骨折治療中利用可吸收內(nèi)固定材料。阿迪亞提·阿不拉提等[10]在掌骨干骨折復(fù)位治療的綜述中提出，臨床上已經(jīng)有較多的適合內(nèi)固定的材料被發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用；生物可吸收材料依靠著獨特的生物相容性以及降解速度脫穎而出，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，其中以骨科最甚[11-12]。

馬仲鋒等[13]研究中對掌骨2—5掌骨干骨折患者進行可吸收棒固定，取得了較好的效果，得出了該手術(shù)方式具有愈合時間短的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示：觀察組的住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，由于可吸收棒分子結(jié)構(gòu)的特殊性，在植入人體后2 h分子便開始活動，增加了其韌性，同時發(fā)生膨脹、縱向收縮的情況，使復(fù)位后的骨折部位產(chǎn)生的壓力增加，有效促進了傷口愈合，故而縮短了骨折愈合的時間。

本研究結(jié)果還顯示：觀察組的關(guān)節(jié)活動優(yōu)良率(93.94%)較對照組(75.76%)高，研究中選取的可吸收棒屬于生物型材料，強度及組織相容性較高，是由可吸收材料利用聚合形式制成骨棒，能夠以簡單、快速的方式嵌入配套器械當(dāng)中，該材料其軸向強度相似于克氏針，但彎曲模量接近于皮質(zhì)骨的強度，故而在植入人體后避免了過多的應(yīng)力遮擋，置入流動強度始終較高；另外，可吸收棒具有不同的直徑、長度可供選擇，綜合專用套件有效實現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)固定(在放置的過程中，不需要破壞性地剝離組織、骨膜，有效減少了對機體的損害)，在固定于機體內(nèi)后，可降解為乳酸，經(jīng)過三羧酸進一步循環(huán)降解之后化為二氧化碳與水，排出體外[14]。Mehmet等[15]對生物可吸收材料在機體內(nèi)的安全性進行了確認(rèn)，且從溫度、表面結(jié)構(gòu)及表面空隙等方面實施了測評，驗證了生物可吸收材料利于細(xì)胞的存活與增殖，故而有利于輔助骨折患者恢復(fù)。筆者認(rèn)為可吸收棒之所以取得較好的效果可能為：第一，與可吸收材料的微創(chuàng)性有關(guān)，減少了對血供、肌腱破壞，有利于術(shù)后盡早地進行功能鍛煉，且在鍛煉的過程中沒有發(fā)現(xiàn)滑脫、松動的情況，恢復(fù)較為滿意；第二，患者不需要進行二次取出術(shù)，縮短了再次愈合傷口的時間，減少了患者的痛苦，故而患者可以盡早且堅持鍛煉，有利于術(shù)后并發(fā)癥的減少，也有利于生活能力的提高。本研究結(jié)果顯示：較之對照組，觀察組的日常生活活動評分明顯高。

綜上所述，掌骨骨折手術(shù)治療中應(yīng)用可吸收棒明顯提高了治療效果，且顯著改善了患者的日常生活活動功能。