康煥君 辛柳青 賈金辰 劉 芳

外傷性青光眼是眼球鈍挫傷后所引起的繼發(fā)性青光眼，屬于難治性青光眼，常伴有晶狀體脫位或不全脫位。晶狀體脫位可伴隨玻璃體異位引發(fā)瞳孔阻滯，刺激睫狀體導(dǎo)致房水分泌增加，造成眼壓升高[1]。晶狀體玻璃體切割術(shù)是目前治療晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的有效手術(shù)方案，可顯著改善患者瞳孔阻滯狀態(tài)。然而，在臨床實(shí)踐中仍有部分患者因周邊虹膜前粘連、房角后退、小梁網(wǎng)阻滯等原因，術(shù)后存在持續(xù)性高眼壓。因此，有人認(rèn)為在晶狀體玻璃體切割術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合抗青光眼手術(shù)非常必要[2-4]。內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)是一種微創(chuàng)的抗青光眼手術(shù)方式，已被廣泛用于多種青光眼的治療[5-6]。目前，有關(guān)ECP治療外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的療效報(bào)道不多。本研究采用晶狀體玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ECP治療外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年7月河北省眼科醫(yī)院眼外傷科收治的外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼患者55例(55眼)作為研究對(duì)象，術(shù)前均應(yīng)用抗炎及降眼壓藥物治療。取其中35例(35眼)患者作為觀(guān)察組，行晶狀體玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ECP+Ⅰ期人工晶狀體懸吊術(shù)進(jìn)行治療；另20例(20眼)作為對(duì)照組，行晶狀體玻璃體切割+人工晶狀體懸吊聯(lián)合其他抗青光眼手術(shù)。對(duì)照組患者中行晶狀體玻璃體切割+人工晶狀體懸吊聯(lián)合小梁切除術(shù)10例，聯(lián)合引流物植入術(shù)7例，聯(lián)合睫狀體分離術(shù)3例。觀(guān)察組患者年齡40～78(55.1±9.6)歲，對(duì)照組患者年齡40～77(54.6±8.8)歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的外傷史；(3)患者性別不限，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身系統(tǒng)性疾病者；(2)合并其他眼部疾病者；(3)既往有眼部手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》的原則，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，以200 g·L-1利多卡因及75 g·L-1布比卡因混合液進(jìn)行球后阻滯麻醉。距角膜緣后方鞏膜3.0～3.5 mm處作標(biāo)準(zhǔn)晶狀體玻璃體切割術(shù)3個(gè)穿刺口，分別放置灌注頭、導(dǎo)光及玻切頭，玻璃體渾濁明顯或視網(wǎng)膜有損傷(裂孔、脫離或挫傷)者行全部玻璃體切割術(shù)，玻璃體無(wú)明顯渾濁行前部玻璃體切割術(shù)，交替伸入內(nèi)窺鏡探頭及二極管激光傳導(dǎo)纖維頭，在監(jiān)視器下對(duì)睫狀突進(jìn)行光凝，以睫狀突變白、皺縮為度，盡量光凝睫狀突全長(zhǎng)；自200、800鐘位沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，距角膜緣后2 mm縫合聚丙烯線(xiàn)，自上方行角膜隧道切口3 mm，勾出聚丙烯線(xiàn)，固定人工晶狀體兩袢，推注眼內(nèi)，經(jīng)鞏膜行人工晶狀體縫合固定，術(shù)畢常規(guī)結(jié)膜下注射抗生素及地塞米松，包扎。睫狀體光凝術(shù)光凝范圍為4～7個(gè)鐘位，激光能量為200～1000 mW。對(duì)于虹膜根部離斷1個(gè)及以上象限的患者行虹膜復(fù)位術(shù)；出現(xiàn)瞳孔緣裂傷或瞳孔散大嚴(yán)重者行瞳孔緣縫合；術(shù)中有視網(wǎng)膜裂孔的患者行惰性氣體填充。術(shù)后，測(cè)患者視力及眼壓，裂隙燈下觀(guān)察炎癥反應(yīng)情況，眼壓超過(guò)21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者加用降眼壓藥物，使用最大降眼壓藥物仍不能控制眼壓者，再次行抗青光眼手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)眼壓：術(shù)前，術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月采用Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量患者眼壓，眼壓超過(guò)21 mmHg者應(yīng)用降眼壓藥，仍不能有效控制者，需再次進(jìn)行抗青光眼手術(shù)；(2)視力、晶狀體位置、視網(wǎng)膜情況：術(shù)后1 個(gè)月測(cè)定患者矯正視力，觀(guān)察人工晶狀體位置、視網(wǎng)膜情況；(3)手術(shù)療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1 個(gè)月根據(jù)眼壓降低情況評(píng)估手術(shù)效果，分為完全成功(治療后不使用抗青光眼藥眼壓維持在6～21 mmHg)、部分成功(眼壓≤29 mmHg，需使用1種抗青光眼藥)及失敗(需再次進(jìn)行抗青光眼手術(shù)或出現(xiàn)長(zhǎng)期低眼壓、嚴(yán)重并發(fā)癥甚至光感消失)；(4)安全性評(píng)價(jià)：術(shù)后12個(gè)月記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后各指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較術(shù)后1 個(gè)月，觀(guān)察組完全成功24眼，部分成功8眼，失敗3眼，手術(shù)成功率為91.43%；對(duì)照組完全成功8眼，部分成功6眼，失敗6眼，手術(shù)成功率為70.00%。觀(guān)察組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.270，P=0.039)。

2.2 觀(guān)察組患眼手術(shù)前后眼壓情況觀(guān)察組患眼術(shù)后3 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)眼壓均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后不同時(shí)期至少有18眼眼壓下降≥30%，至少有18眼眼壓≤21 mmHg(見(jiàn)表1)。

表1 觀(guān)察組患眼手術(shù)前后眼壓情況

2.3 觀(guān)察組患眼手術(shù)前后視力變化情況術(shù)后1 個(gè)月，觀(guān)察組患眼視力進(jìn)步32眼(91.43%)，無(wú)變化3眼(8.57%)；術(shù)后觀(guān)察組有26眼(74.29%)視力>0.1。觀(guān)察組患眼視力明顯高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 觀(guān)察組患眼手術(shù)前后視力

2.4 觀(guān)察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀(guān)察組患者隨訪(fǎng)期間裂隙燈顯微鏡檢查顯示2眼出現(xiàn)人工晶狀體輕度移位、偏轉(zhuǎn)，其余位置良好，無(wú)脫位或瞳孔夾持現(xiàn)象；術(shù)后檢查顯示光凝部位睫狀突萎縮，冠部未見(jiàn)明顯變化；患者隨訪(fǎng)期間均未見(jiàn)睫狀體脫離、低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、角膜水腫等并發(fā)癥。對(duì)照組中，聯(lián)合小梁切除術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)前房積血、玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、濾過(guò)漏各1眼；聯(lián)合引流物植入術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)前房積血2眼、脈絡(luò)膜脫離3眼、玻璃體積血和引流物裸露各1眼；聯(lián)合睫狀體分離術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)玻璃體積血和行再次手術(shù)各1眼。觀(guān)察組與對(duì)照組總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%、50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.389，P<0.001)。

3 討論

外傷性晶狀體脫位繼發(fā)的瞳孔阻滯、虹膜粘連、房角損傷、玻璃體積血、視網(wǎng)膜挫傷、青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥均為導(dǎo)致患者失明甚至眼球喪失的重要原因[7-9]。其中，房水增加是導(dǎo)致患眼壓力升高發(fā)生繼發(fā)性青光眼的重要原因。因此，應(yīng)當(dāng)通過(guò)藥物或手術(shù)方法增加房水引流或減少房水分泌[10]，從而降低眼壓。藥物治療外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼多無(wú)明顯療效，及時(shí)制定合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療非常關(guān)鍵。玻璃體切割術(shù)是治療外傷性晶狀體脫位的有效方法，玻璃體切割術(shù)后部分患者眼壓可以得到有效控制，視力在一定程度上也會(huì)有所提高，若無(wú)效則需進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療[11-12]。ECP是治療青光眼的有效方法，其應(yīng)用紅外激光，激光破壞睫狀突上皮細(xì)胞及組織毛細(xì)血管，可達(dá)到減少睫狀體血流灌注量，減少房水分泌的目的[13-14]。此外，ECP可使患者睫狀體組織萎縮，增加脈絡(luò)膜上腔房水引流，進(jìn)一步改善患者高眼壓狀態(tài)[15]。既往研究也證實(shí)，睫狀體扁平部經(jīng)光凝處理后，前房及脈絡(luò)膜上腔外間隙顯著增大，葡萄膜鞏膜房水的引流狀態(tài)發(fā)生改變，促使患者眼壓下降[16]。本研究中，觀(guān)察組患眼手術(shù)成功率為91.43%，明顯高于對(duì)照組(70.00%)，治療后眼壓明顯降低，提示該術(shù)式有較好的臨床效果。

ECP可重復(fù)進(jìn)行，直視下操作更精準(zhǔn)，可避免損傷結(jié)膜及鞏膜組織[17-18]，能較好地降低眼壓。與小梁切除術(shù)和引流閥植入術(shù)相比，不受結(jié)膜組織的限制，在外傷引起的青光眼中應(yīng)用更廣泛。本研究中，觀(guān)察組患眼均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，術(shù)后檢查睫狀體相關(guān)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，提示在規(guī)范的手術(shù)操作下，ECP安全性較高。當(dāng)前ECP的治療效果及安全性與所用的能量等參數(shù)密切相關(guān)，針對(duì)難治性青光眼的研究結(jié)果證實(shí)，其能量大小與眼壓控制成功率呈線(xiàn)性相關(guān)[19-20]。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，爆破點(diǎn)數(shù)與術(shù)后眼壓的降低亦存在線(xiàn)性關(guān)系[21]。本研究采用的ECP有較高的光凝定位效果，受到患者眼動(dòng)影響較小，激光功率小，且后續(xù)可重復(fù)治療，安全性較高。

晶狀體玻璃體切割+人工晶狀體懸吊聯(lián)合小梁切除術(shù)是臨床常用的治療繼發(fā)性青光眼的傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于較易掌握，可添加抗代謝藥物提高治愈率。但本研究中晶狀體玻璃體切割+人工晶狀體懸吊聯(lián)合小梁切除術(shù)后有患眼發(fā)生前房積血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，分析其原因可能包括：外傷性眼病患者的血-房水屏障不穩(wěn)定甚至被破壞，玻璃體切割術(shù)中結(jié)膜打開(kāi)范圍較大，前部筋膜囊破壞程度較重，小梁切除濾過(guò)區(qū)形成并長(zhǎng)久維持的效果較差等[22-23]。對(duì)于晶狀體玻璃體切割+人工晶狀體懸吊聯(lián)合引流物植入術(shù)或聯(lián)合睫狀體分離術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。

外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，術(shù)后抗青光眼手術(shù)方式較多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。晶狀體玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ECP+Ⅰ期人工晶狀體懸吊術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，在治療外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼方面療效顯著，可明顯改善患者眼壓與視力，對(duì)周?chē)M織損傷較小，安全性較高。