程 蕾 朱 冉 宋 超

普通LASIK主要用于矯正低階像差，如近視、遠(yuǎn)視、規(guī)則的散光，而波前像差引導(dǎo)LASIK既能矯正低階像差，又能矯正高階像差[1]，患者可獲得較普通LASIK更好的術(shù)后視力。諸多研究[2-4]顯示，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK能使患者獲得良好的視覺(jué)效果,對(duì)高階像差有明顯改善作用，但報(bào)道多關(guān)注其對(duì)前表面高階像差的影響，而其對(duì)于眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，包括角膜非球面狀態(tài)，特別是角膜后表面及前房形態(tài)的影響尚未見(jiàn)有詳細(xì)的研究。本研究通過(guò)對(duì)波前像差引導(dǎo)FS-LASIK矯正中高度近視患者術(shù)后1年相關(guān)資料的分析，探討波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對(duì)人眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響，在關(guān)注其帶來(lái)的好的視覺(jué)質(zhì)量的同時(shí)，也重視其可能引起的眼前節(jié)的變化，以進(jìn)一步分析該術(shù)式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。收集2020年7月至2021年3月在徐州市第一人民醫(yī)院就診符合手術(shù)適應(yīng)證且接受波前像差引導(dǎo)FS-LASIK治療的患者共40例78眼的臨床資料。其中男20例38眼、女20例40眼，年齡19～43(25±6)歲，術(shù)眼等效球鏡度(SE)為-3.00～-9.13(-6.12±1.48)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)球鏡度數(shù)為-3.00～-10.00 D，散光度數(shù)<-5.00 D；(2)年齡≥18歲，最佳矯正視力(BCVA)≥0.8；(3)中央角膜厚度(CCT)>480 μm，并經(jīng)計(jì)算預(yù)計(jì)治療后殘余基質(zhì)床厚度>250 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有活動(dòng)性炎性病變者，如急性結(jié)膜炎、瞼緣炎、角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎和虹睫炎等；(2)有圓錐角膜、青光眼、角膜內(nèi)皮變性、嚴(yán)重干眼癥、視網(wǎng)膜脫離或嚴(yán)重的眼附屬器病變等眼科疾病者；(3)瘢痕體質(zhì)、自身免疫性疾病者。將患者按等效球鏡度數(shù)不同分為中度近視組(-3.00～-6.00 D) 37眼和高度近視組(>-6.00 D) 41眼。所有患者均知情并簽署知情同意書。本研究通過(guò)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：xyyll(2022)070號(hào)]。

1.2 手術(shù)方法所有患眼均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行波前像差引導(dǎo)FS-LASIK。患眼術(shù)前均使用Schwind操作系統(tǒng)行像差檢查，重復(fù)4次，保存重復(fù)性好的圖像，選取最佳圖像導(dǎo)入系統(tǒng)后最優(yōu)化選擇修正像差。采用美國(guó)Intralase 飛秒儀聯(lián)合德國(guó)AMARIS500準(zhǔn)分子激光儀完成手術(shù)，術(shù)中角膜瓣直徑8.0～9.5 mm(一般選擇8.3 mm)，角膜瓣厚度為100 μm，側(cè)切角設(shè)置為70°，瓣蒂選取1200鐘位;掀開(kāi)角膜瓣按照波前像差引導(dǎo)模式進(jìn)行虹膜定位后行準(zhǔn)分子激光切削掃描，光學(xué)區(qū)設(shè)定為6.0～6.8 mm。術(shù)后予氟米龍眼液滴眼，每天4次，共用7～14 d。

1.3 檢查項(xiàng)目術(shù)前使用Nidek綜合驗(yàn)光儀檢測(cè)SE及BCVA，散瞳后再次進(jìn)行綜合驗(yàn)光確定最終SE；使用Canon全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓3次，取平均值；使用美國(guó)Ocular前置鏡進(jìn)行眼底檢查排除眼底疾病。使用德國(guó)Pentacam AXL眼前節(jié)分析儀在暗室中行眼前節(jié)檢查，記錄角膜后表面Q值(8 mm)，全角膜像差，后表面高階像差、球差、彗差，角膜后表面曲率、頂點(diǎn)高度及最薄點(diǎn)高度，前房深度(ACD)、前房容積(ACV)和前房角(ACA)。術(shù)后隨訪1年，記錄術(shù)后1個(gè)月、1年眼前節(jié)數(shù)據(jù)并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組數(shù)據(jù)術(shù)前一般資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)總體差異比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有手術(shù)均順利完成，均未見(jiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。中度近視組及高度近視組患眼術(shù)前除SE相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，術(shù)前CCT、BCVA、眼壓及全角膜像差相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 中度近視組與高度近視組患眼術(shù)前一般資料

2.2 角膜后表面形態(tài)變化中度近視組患眼角膜后表面曲率和角膜后表面Q值術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；角膜后表面頂點(diǎn)高度和角膜后表面最薄點(diǎn)高度各時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

高度近視組患眼角膜后表面最薄點(diǎn)高度術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；角膜后表面Q值術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；角膜后表面曲率、角膜后表面頂點(diǎn)高度各時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 中度近視組與高度近視組患眼不同時(shí)間點(diǎn)角膜后表面形態(tài)數(shù)據(jù)

2.3 角膜后表面高階像差中度近視組患眼全角膜像差、后表面高階像差、后表面球差及水平彗差術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；角膜后表面垂直彗差術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

高度近視組患眼角膜后表面高階像差及水平彗差3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；全角膜像差、角膜后表面球差和垂直彗差術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 中度近視組與高度近視組患眼不同時(shí)間點(diǎn)角膜后表面高階像差

2.4 前房相關(guān)參數(shù)中度近視組患眼ACD、ACV術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；ACA在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

高度近視組患眼ACD、ACV術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，ACA在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 中度近視組與高度近視組患眼不同時(shí)間點(diǎn)前房形態(tài)數(shù)據(jù)

2.5 相關(guān)性分析相關(guān)性分析結(jié)果顯示，高度近視組患眼球差變化值(球差術(shù)后1年-球差術(shù)前)與術(shù)前SE呈中度相關(guān)(r=-0.349,P=0.025)，而中度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.052,P=0.758)。

3 討論

本研究基于Pentacam檢測(cè)結(jié)果分析波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對(duì)患者角膜后表面及眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響。Pentacam是目前臨床上最為廣泛使用的檢測(cè)角膜形態(tài)的儀器之一，它采用 360°旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行眼前段掃描，得到 Scheimpflug 圖像，能夠更好地獲得角膜形態(tài)[5]，同時(shí)在前房數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)和其他很多儀器的重復(fù)性和一致性都很好[6-7]。由于角膜前表面受到很多因素影響，如傷口愈合等，角膜后表面形態(tài)研究可以作為評(píng)估角膜擴(kuò)張更好的指標(biāo)[8]。

本研究結(jié)果顯示，中度近視組和高度近視組患眼術(shù)后角膜后表面曲率均呈現(xiàn)變平的趨勢(shì)。我們未發(fā)現(xiàn)波前像差引導(dǎo)FS-LASIK有相關(guān)報(bào)道，但在SMILE術(shù)后也發(fā)現(xiàn)患眼角膜后表面曲率逐漸變平[9]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，中度近視組患眼角膜后表面最薄點(diǎn)高度手術(shù)前后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為近視度數(shù)越高，周邊基質(zhì)變陡越明顯，中央角膜基質(zhì)變平造成輕度遠(yuǎn)視漂移所致。龍克利等[10]研究顯示，高度近視患者FS-LASIK術(shù)后1年角膜后表面頂點(diǎn)高度和最薄點(diǎn)高度與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果略有差異的原因可能為手術(shù)方式略有不同。無(wú)論常規(guī)FS-LASIK還是波前像差引導(dǎo)FS-LASIK術(shù)后角膜后表面都是相對(duì)穩(wěn)定的。

角膜Q值反映角膜表面非球面性的程度，正常人群的角膜前表面形態(tài)是非球面的橢球型，Q值為負(fù)值。Yebra-Pimentel等[11]收集109名不同屈光度大學(xué)生角膜非對(duì)稱性數(shù)值，發(fā)現(xiàn)Q值分布在-0.42～-0.03。角膜屈光手術(shù)后角膜前表面Q值往往會(huì)從負(fù)值變?yōu)檎?，而后表面Q值也會(huì)發(fā)生變化,角膜后表面形態(tài)趨向扁橢圓形[12]。也有文獻(xiàn)[13]發(fā)現(xiàn)，在SMILE術(shù)后3個(gè)月時(shí)角膜后表面Q值在中高度近視組患眼手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王澤歐等[14]認(rèn)為，角膜Q值的調(diào)整只能解決規(guī)則的像差，波前像差引導(dǎo)LASIK對(duì)角膜非球面變化要小于常規(guī)LASIK。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK角膜后表面Q值在中度近視組和高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組間相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雖然波前像差引導(dǎo)FS-LASIK有修正像差作用，但是角膜后表面Q值仍會(huì)變化，且屈光度不同對(duì)角膜后表面Q值影響也不同，這和鄭燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)類似。

在人眼存在的高階像差中，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響最大的是第三階像差(彗差和三葉草) 和第四階像差(球面像差和二次散光) ，特別是角膜屈光手術(shù)后所造成的高階像差的變化更是如此。人眼角膜為一非球面形狀， 周邊曲率低于中央， 同時(shí)晶狀體中央屈光指數(shù)高于周邊， 再加上瞳孔的存在， 能在生理狀況下減少人眼的球差。FS-LASIK術(shù)后高階像差增大主要是球差和彗差增加，切削深度越大，對(duì)球差影響越大[15]。角膜屈光手術(shù)后相對(duì)來(lái)說(shuō)角膜后表面高階像差變化要比前表面小很多[16]。本研究結(jié)果顯示，全角膜像差、角膜后表面球差在中度近視組患眼手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高度近視組患眼手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行術(shù)后1年和術(shù)前球差變化值與術(shù)前SE的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，高度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE呈中度相關(guān)，而中度近視組患眼球差變化值與術(shù)前SE無(wú)明顯相關(guān)性。Wu等[4]認(rèn)為,波前像差引導(dǎo)FS-LASIK能有效減少高度近視患眼的彗差而對(duì)球差意義不大。這與本研究結(jié)果有所不同，目前認(rèn)為角膜屈光手術(shù)后球差會(huì)發(fā)生變化，其原因主要是球差增加與角膜基質(zhì)切削后角膜形態(tài)改變有關(guān)，角膜中央變平坦，周邊變陡峭[15-17]。我們認(rèn)為患眼術(shù)前屈光度越高，術(shù)中切削越深，術(shù)后角膜后表面球差變化越大，全角膜像差變化越大。垂直彗差在垂直子午線上創(chuàng)造了多焦的效果，增加了焦深，有助于提高近視力和閱讀能力[18]。波前像差引導(dǎo)FS-LASIK的光學(xué)區(qū)周圍存在過(guò)渡區(qū)，通過(guò)波前像差引導(dǎo)補(bǔ)償與抵消術(shù)后高階像差的變化，故該術(shù)式在術(shù)后各高階像差的變化上存在優(yōu)勢(shì)[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患眼角膜后表面垂直彗差術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患眼術(shù)后1年角膜后表面垂直彗差相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患眼間水平彗差手術(shù)前后相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和Wang等[20]的結(jié)論相似，他們?cè)趯?duì)134眼進(jìn)行為期1年的隨診發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)前后垂直彗差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而水平彗差無(wú)明顯變化，可能與角膜瓣愈合有關(guān)。

不少文獻(xiàn)認(rèn)為影響 ACD 的因素包括年齡、角膜橫徑、瞳孔直徑、晶狀體厚度，而與眼壓、CCT無(wú)明顯相關(guān)性[21-23]。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后ACD會(huì)變淺[24]。本研究結(jié)果顯示，中度近視組和高度近視組患眼ACD、ACV手術(shù)前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACA手術(shù)前后相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較也發(fā)現(xiàn)ACA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明波前像差引導(dǎo)FS-LASIK對(duì)前房的影響主要在中央前房，對(duì)周邊前房影響較小。當(dāng)然由于樣本量所限，數(shù)據(jù)存在一定局限性，需要我們擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

本研究通過(guò)對(duì)波前像差引導(dǎo)FS-LASIK術(shù)后角膜后表面到前房結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)FS-LASIK雖然對(duì)患者高階像差有一定改善，但對(duì)角膜后表面和前房結(jié)構(gòu)仍然有一定影響，主要集中在中央?yún)^(qū)，對(duì)周邊影響相對(duì)較小，術(shù)后1年眼前節(jié)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定。后期是否會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)變化仍需我們進(jìn)一步探討，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)屈光度越高，即使使用波前像差引導(dǎo)，術(shù)后全角膜像差仍然會(huì)發(fā)生變化。因此，對(duì)于高度近視、超高度近視患眼一定要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。