賈朝霞，趙永鮮，黃麗麗，趙 曼，鄒曉璇，武明輝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院，北京 100021；3.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

妊娠前和妊娠后的體重管理越來(lái)越受到臨床的重視。孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)代表了孕婦懷孕前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，孕期增重反映了孕婦懷孕期間的營(yíng)養(yǎng)狀況。不合理的孕期增重能夠增加妊娠并發(fā)癥和合并癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這已經(jīng)被證實(shí)[1-3]，故各個(gè)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)非常重視孕婦的營(yíng)養(yǎng)管理，紛紛成立了產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，對(duì)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了全面管理和健康宣教。但是孕前營(yíng)養(yǎng)管理卻仍然開(kāi)展的不夠理想，孕婦在懷孕前對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重視程度遠(yuǎn)不如妊娠后。另外孕婦在懷孕前和妊娠后被接診的是不同科室的醫(yī)生，對(duì)孕婦懷孕前后的體重重視程度也不一樣。因此本研究探討孕前BMI對(duì)孕婦妊娠合并癥和妊娠結(jié)局的影響程度，為開(kāi)展孕前營(yíng)養(yǎng)管理和健康宣教提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性隊(duì)列研究的方法，從北京市分娩量居前的朝陽(yáng)區(qū)和海淀區(qū)選擇6家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)機(jī)構(gòu)4家，二級(jí)機(jī)構(gòu)2家。分娩日期在2016年10月至2017年3月的產(chǎn)婦均入選本研究。由于北京采取預(yù)約住院分娩的孕產(chǎn)期服務(wù)模式，因此在該院分娩的產(chǎn)婦大多數(shù)產(chǎn)前檢查也在該院進(jìn)行，可以獲取較為完整的孕產(chǎn)期保健信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周小于28周；②分娩雙胎或多胎者。最終共入組6 639例產(chǎn)婦。本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(編號(hào)：2019-KY-074-01)。

1.2 資料收集方法

從產(chǎn)婦的門(mén)診與住院病歷中獲取研究需要的資料并在分娩后與產(chǎn)婦核實(shí)。孕前BMI由孕婦在首次產(chǎn)檢時(shí)自我報(bào)告的孕前體重除以產(chǎn)檢時(shí)測(cè)量的身高平方值。根據(jù)中國(guó)成人肥胖的界定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將孕前BMI分為低體重(BMI<18.5kg/m2)、正常體重(18.5kg/m2≤BMI≤23.9kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI≤27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。本研究據(jù)此將入組對(duì)象分為正常體重、低體重、超重和肥胖四組。孕期增重以孕婦分娩前體重減去孕前體重。孕期增重分級(jí)根據(jù)美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine，IOM)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5]：低體重、正常體重、超重及肥胖孕婦的孕期增重分別為12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5kg及5.0～9.0kg。低于IOM推薦的體重增長(zhǎng)下限定義為增重不足，在IOM推薦的體重增長(zhǎng)范圍內(nèi)定義為增重合理，超過(guò)IOM推薦的體重增長(zhǎng)上限定義為增重過(guò)多。同時(shí)從病歷中登記產(chǎn)婦是否發(fā)生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)[6]、妊娠期高血壓、子癇前期、新生兒出生相關(guān)信息等。產(chǎn)婦家族史通過(guò)產(chǎn)檢時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦獲得，并記錄在病歷中。新生兒分娩后1周是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)由產(chǎn)科追訪獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入組產(chǎn)婦一般資料

入組產(chǎn)婦的平均年齡為(31.48±4.21)歲，低體重組平均年齡最低，為(29.99±3.86)歲；初產(chǎn)婦占比為55.11%，低體重組的初產(chǎn)婦比例最高，為69.52%；22.84%的產(chǎn)婦合并GDM，以肥胖組最高，為39.60%；5.02%的產(chǎn)婦合并妊娠高血壓，以肥胖組最高，為16.50%；2.79%的產(chǎn)婦合并子癇前期，肥胖組最高，為13.86%。分娩的新生兒中，51.06%為男嬰，48.94%為女?huà)?；巨大兒發(fā)生率為7.02%，肥胖組分娩巨大兒的比例最高，為12.87%；早產(chǎn)發(fā)生率為6.04%，超重組早產(chǎn)的比例最高，為7.48%。3.75%的新生兒在出生后1周內(nèi)被轉(zhuǎn)往NICU，低體重組的比例最高，為4.95%。4組間糖尿病家族史、高血壓家族史、早產(chǎn)、新生兒性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余因素4組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組產(chǎn)婦及分娩新生兒的一般情況Table 1 General information of the parturients and the

2.2 孕前BMI與不良妊娠結(jié)局

Logistic回歸分析顯示，調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、文化程度、瘢痕子宮、胎盤(pán)相關(guān)因素(胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝)、新生兒性別、巨大兒分娩史等相關(guān)危險(xiǎn)因素后，與孕前正常體重相比，孕前低體重會(huì)降低子癇前期(OR=0.12)、GDM(OR=0.79)、巨大兒(OR=0.38)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)；但是會(huì)增加新生兒出生后1周內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.53)；而孕前超重會(huì)增加子癇前期(OR=2.67)、GDM(OR=1.26)、剖宮產(chǎn)(OR=1.21)、產(chǎn)后出血(OR=1.39)、巨大兒(OR=1.74)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)；孕前肥胖也會(huì)增加子癇前期(OR=9.05)、GDM(OR=2.05)、剖宮產(chǎn)(OR=1.49)、產(chǎn)后出血(OR=1.49)、巨大兒(OR=2.67)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 孕前BMI對(duì)妊娠合并癥/并發(fā)癥的影響Table 2 Risks of maternal pre-pregnant BMI for pregnancy complications

2.3 不同孕前BMI分組產(chǎn)婦孕期增重情況

共有1 519例(23.14%)產(chǎn)婦在孕期增重低于IOM推薦的下限，有2 742例(41.77%)產(chǎn)婦增重合理，有2 303例(35.09%)產(chǎn)婦增重超過(guò)IOM推薦的上限。孕前體重正常組產(chǎn)婦其孕期增重合理的比例為41.58%，低體重組為50.40%，超重組為38.54%，肥胖組為34.65%；而孕前體重正常組產(chǎn)婦其孕期增重過(guò)多的比例為35.22%，低體重組為20.72%，超重組為41.16%，肥胖組為47.19%。孕前BMI越高，孕期增重過(guò)多的比例越高，增重合理的比例越低(趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)：χ2=5.614，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 不同孕前體重產(chǎn)婦孕期增重的比較Fig.1 Comparison of distributions of different gestational weight gains among different pre-pregnant BMI groups

3 討論

肥胖是個(gè)全球性的問(wèn)題，無(wú)論成年人還是兒童，肥胖的發(fā)病率正在逐漸增加[7-9]，也就意味著越來(lái)越多的超重和肥胖婦女進(jìn)入育齡期和妊娠期。本研究的結(jié)果表明孕前超重和肥胖組的產(chǎn)婦年齡較孕前正常體重組、低體重組高，說(shuō)明隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，孕前超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，并且超重組和肥胖組的初產(chǎn)婦比例也比正常體重組和低體重組低，提示高齡、產(chǎn)次和超重/肥胖容易相互影響。隨著生育政策的不斷調(diào)整及女性生育年齡的推遲，高齡、超重/肥胖及經(jīng)產(chǎn)婦的比例將會(huì)逐漸上升，增加了圍產(chǎn)期保健管理的難度。

3.1 孕前體重過(guò)高與不良妊娠結(jié)局

先前的研究表明，孕產(chǎn)婦肥胖與早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、大于胎齡兒[11-13]相關(guān)，甚至與胎兒和嬰兒死亡的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13-14]。最近，對(duì)來(lái)自歐洲、北美和大洋洲的39個(gè)隊(duì)列的薈萃分析顯示，23.9%的妊娠并發(fā)癥，特別是超過(guò)40%的妊娠期高血壓疾病和GDM、3.9%的早產(chǎn)和20.6%大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加可歸因于母親在孕前和孕期體重過(guò)高[15]。與之前的研究一致，本研究結(jié)果顯示，多因素分析表明產(chǎn)婦孕前體重越高，發(fā)生子癇前期、GDM、巨大兒、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。雖然入組產(chǎn)婦分娩男嬰與女?huà)氲谋壤诟鹘M之間沒(méi)有差異，但考慮到胎兒性別與胎兒體重之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，進(jìn)而可能影響到分娩方式的選擇和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局的發(fā)生，因此在多因素分析中也將胎兒性別納入模型中進(jìn)行調(diào)整。所有這些研究都顯示了孕前肥胖對(duì)妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的重要影響，也意味著對(duì)孕產(chǎn)期保健等公共衛(wèi)生工作的挑戰(zhàn)。肥胖引發(fā)妊娠合并癥發(fā)生的機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面相關(guān)：一是肥胖者處于過(guò)高的氧壓力和炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體分泌大量的炎癥細(xì)胞因子，這些因子可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，從而引起了子癇前期發(fā)生的基礎(chǔ)病理生理變化[16]；另外肥胖者往往容易發(fā)生胰島素抵抗，出現(xiàn)糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于正常體重者。也有研究表明，成人一旦出現(xiàn)肥胖、高血壓、高血脂或高血糖中的一種，往往容易出現(xiàn)更多的代謝紊亂[17]。而孕婦如果出現(xiàn)一種以上的代謝紊亂，更容易成為高危孕婦，發(fā)生血栓、腎功能異常、新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致在選擇分娩方式的時(shí)候，可能更傾向于剖宮產(chǎn)。

3.2 孕前超重肥胖產(chǎn)婦的孕期體重管理

研究結(jié)果表明，孕前超重肥胖的產(chǎn)婦，仍有相當(dāng)大一部分人在孕期體重控制不理想。由于孕婦往往在懷孕后才能接受產(chǎn)科醫(yī)生的產(chǎn)檢服務(wù)，也就是說(shuō)孕前體重超標(biāo)的育齡婦女只有在懷孕后才能進(jìn)入產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)管理的流程中。根據(jù)IOM推薦的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)[5]，孕前體重越高孕期增重應(yīng)該越少，這對(duì)于產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師也是個(gè)挑戰(zhàn)，既要保障胎兒有充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，又要控制孕婦體重不能增長(zhǎng)過(guò)多。因此，從預(yù)防的角度來(lái)看，如果能在孕前將體重控制在合理范圍內(nèi)，也會(huì)減輕孕婦和產(chǎn)科醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。而孕前保健相對(duì)孕期保健服務(wù)發(fā)展較晚、比較薄弱，導(dǎo)致一些孕前體重不在正常范圍內(nèi)的育齡婦女未能得到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，從而影響到孕期體重的管理。故急需加強(qiáng)孕前保健服務(wù)，建立孕產(chǎn)婦孕前、孕中、孕后良好的營(yíng)養(yǎng)管理模式和機(jī)制。

根據(jù)本研究結(jié)果，建議為了加強(qiáng)孕前超重和肥胖女性的體重管理，首先應(yīng)加強(qiáng)孕前保健服務(wù)，積極引導(dǎo)備孕女性將孕前BMI控制在18.5～23.9kg/m2的合理范圍內(nèi)；其次對(duì)于孕前未能將BMI控制良好的孕婦，也應(yīng)盡早納入產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)門(mén)診的管理范疇，建立從孕前至產(chǎn)后一體化的營(yíng)養(yǎng)管理模式，有助于提高母嬰安全和健康。