陳兆海 武威市中醫(yī)醫(yī)院

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念及特征

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，將現(xiàn)金流量作為其中的關(guān)鍵內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上對各項指標(biāo)進(jìn)行有效劃分，對各處(室)下達(dá)目標(biāo)，全過程監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，對于最終所實現(xiàn)的業(yè)績目標(biāo)，應(yīng)開展嚴(yán)格的考評以及管理等工作。應(yīng)鼓勵所有工作人員共同參與到其中，從而實施戰(zhàn)略性的管理方法，這也是促進(jìn)醫(yī)院管理面向現(xiàn)代化發(fā)展的重要途徑。全面預(yù)算管理的目的在于以預(yù)算、控制、協(xié)調(diào)、考核為手段，管理服務(wù)于醫(yī)院的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)活動的全過程的控制，最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。作為一種現(xiàn)代醫(yī)院管理方法，醫(yī)院全面預(yù)算管理具有以下特征：

(一)權(quán)威性

嚴(yán)格按照國家所規(guī)定的各項要求，預(yù)算的編制下達(dá)需要經(jīng)過一定的程序，醫(yī)院預(yù)算編制后經(jīng)黨委會和院長辦公會審議后，須上報衛(wèi)健主管部門和財政部門批準(zhǔn)，預(yù)算經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)后，全院上下都要遵照執(zhí)行，對院領(lǐng)導(dǎo)和各部門都有約束力。遇有外部情況發(fā)生重大變化需要調(diào)整預(yù)算的，須履行相關(guān)預(yù)算調(diào)整程序方可調(diào)整預(yù)算。

(二)規(guī)范性

醫(yī)院預(yù)算編制應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國預(yù)算法》和《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r和資金流量，按照一定的預(yù)算編制方法進(jìn)行，達(dá)到年度收支平衡，不得編制赤字預(yù)算。預(yù)算編制要在充分調(diào)研了解醫(yī)院實際情況的基礎(chǔ)上，全面分析醫(yī)院上年度經(jīng)營情況和預(yù)算執(zhí)行情況，對醫(yī)院實際的財政收支情況全面了解，同時對整個過程總結(jié)經(jīng)驗，對未來年度收支增減情況準(zhǔn)確判定，從而為年度預(yù)算編制工作奠定非常重要的基礎(chǔ)條件。

(三)適應(yīng)性

醫(yī)院預(yù)算管理要充分考慮行業(yè)發(fā)展趨勢和單位發(fā)展戰(zhàn)略，緊密符合單位管理要求，這樣預(yù)算管理才能落地實施，否則將是形同虛設(shè)，成為一種應(yīng)付上級檢查的擺設(shè)，不能起到預(yù)算的管控作用。預(yù)算編制不但要適應(yīng)單位管理需要，還要符合上級部門的要求，醫(yī)院要做好充分準(zhǔn)備，深刻理解業(yè)務(wù)主管部門和財政部門對醫(yī)院年度預(yù)算的編制要求，掌握相關(guān)預(yù)算科目及其內(nèi)涵，了解預(yù)算表格的內(nèi)在聯(lián)系和申報流程及時間要求，和醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合，貼合實際，確保預(yù)算執(zhí)行具有可操作性。

(四)全面性

首先，對于醫(yī)院全面預(yù)算管理工作而言，與整個業(yè)務(wù)活動之間有著非常密切的聯(lián)系，是在企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略以及中長期規(guī)劃基礎(chǔ)上開展的，所以，全面預(yù)算管理工作涉及到了醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動內(nèi)容。其次，預(yù)算管理過程要全面。通過構(gòu)建出完善的預(yù)算管理制度，將其落實到整個預(yù)算編制以及考核等過程中，有利于將預(yù)算管理的價值作用充分發(fā)揮出來。最后，預(yù)算管理的全面性。醫(yī)院全面預(yù)算管理需要全院各級部門和全體人員共同參與，共同負(fù)責(zé)，達(dá)成共同的意志和行動。

(五)控制性

對于預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整和考核的全過程要有專門的部門負(fù)責(zé)，對預(yù)算執(zhí)行過程要進(jìn)行監(jiān)控，如果發(fā)現(xiàn)預(yù)算落實過程中存在問題，要向上級部門和領(lǐng)導(dǎo)反映，進(jìn)行干預(yù)。同時預(yù)算執(zhí)行結(jié)束后要進(jìn)行績效考核評價驗收，對于最終的考核結(jié)果，可以對人員管理與獎懲起到重要的參考依據(jù)，同時作為安排下一年度預(yù)算的重要參考依據(jù)。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

(一)醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理工作重視程度不夠

當(dāng)前，國內(nèi)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員大多是由衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位提拔上來的，很多醫(yī)院還未設(shè)立總會計師崗位，所以管理層對自身專業(yè)醫(yī)療業(yè)務(wù)比較重視，而對財務(wù)管理沒有引起足夠的重視，很多業(yè)務(wù)部門和職工也并不是很重視預(yù)算管理，認(rèn)為預(yù)算工作就是財務(wù)部門的事情，就是填個表格，報個數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)院在預(yù)算管理開展的過程中很多工作難以落實，不能發(fā)揮其應(yīng)有的效能。隨著醫(yī)療行業(yè)的競爭日趨激烈，醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)活動日常復(fù)雜，財務(wù)風(fēng)險日益加劇，資源的配置是否科學(xué)合理都會影響到醫(yī)院的發(fā)展。

(二)預(yù)算編制不科學(xué)

在全面預(yù)算工作開展的過程中，預(yù)算編制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，顯得非常重要。若是預(yù)算編制不科學(xué)，會直接影響到預(yù)算管理后續(xù)工作的開展，決定公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的成敗。當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算編制的不合理主要體現(xiàn)在：一是醫(yī)院的預(yù)算編制管理方式不夠科學(xué)，很多醫(yī)院在預(yù)算編制過程中采用的是操作比較簡單，工作量比較少的增量預(yù)算和固定預(yù)算的方式。但是，隨著外部環(huán)境的變化和內(nèi)部管理的要求，這兩種預(yù)算編制方式已經(jīng)不能夠滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。二是公立醫(yī)院在預(yù)算編制的過程中，很多部門沒有默契的配合起來，各個部門在編制自身預(yù)算時并沒有認(rèn)真的對待，只是為了應(yīng)付檢查，這就導(dǎo)致預(yù)算的數(shù)據(jù)缺乏科學(xué)性，預(yù)算不能夠?qū)嶋H落地實施，無法起來剛性約束作用。三是預(yù)算項目不夠細(xì)化，內(nèi)容不具體，沒有充分的研究和論證，可能導(dǎo)致預(yù)算不全面，部分迫切需要的項目執(zhí)行得不到合理的資源支撐，影響醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

(三)財務(wù)會計人員素質(zhì)欠缺

公立醫(yī)院預(yù)算管理一般由財務(wù)部門負(fù)責(zé)日常工作。長期以來，公立醫(yī)院對財務(wù)管理的重視程度不夠，把財務(wù)部門當(dāng)作后勤部門對待，在業(yè)務(wù)部門眼里，財務(wù)部門是不創(chuàng)造價值的部門，認(rèn)為財務(wù)部門就是報個賬，發(fā)個工資，財務(wù)人員把自身也定位在記賬、報賬等日常核算性工作。高層次財務(wù)管理人才引進(jìn)工作不夠到位，內(nèi)部財務(wù)人員培訓(xùn)也還不夠，導(dǎo)致財務(wù)管理人才匱乏。對于全面預(yù)算管理工作來說，因為涉及到的內(nèi)容比較多，所以在整體上具有明顯的綜合性，財務(wù)人員不僅應(yīng)該具有扎實的財務(wù)會計理論知識，而且對醫(yī)院人力資源管理、采購管理、醫(yī)療教學(xué)科研工作有深刻的認(rèn)知，但財務(wù)人員自身業(yè)務(wù)水平不高，無法引導(dǎo)其他各項工作順利開展，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理推進(jìn)緩慢，無法發(fā)揮預(yù)算的管控職能。

(四)預(yù)算管理信息化水平不高

公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，首先對于信息化的建設(shè)投入比較少，會過多地將資金投入能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的固定資產(chǎn)購置上，比如醫(yī)療設(shè)備等，大多數(shù)公立醫(yī)院還未對預(yù)算管理實行信息化，處于手工階段，無法實現(xiàn)預(yù)算管理的信息化，使得手工統(tǒng)計管理不僅工作量大、效率低，而且導(dǎo)致預(yù)算在實際執(zhí)行過程中人為干預(yù)影響比較大，無法發(fā)揮預(yù)算的剛性約束作用。其次，預(yù)算管理牽扯各個部門之間的利益關(guān)系，日常工作中需要各部門之間加強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通，然而采用手工的預(yù)算管理模式，使各部門之間缺少一個共享的數(shù)據(jù)平臺，無法在第一時間內(nèi)獲取到相關(guān)數(shù)據(jù)，從而難以實現(xiàn)預(yù)算過程的實時動態(tài)監(jiān)控，無法為醫(yī)院管理層及時準(zhǔn)確地提供預(yù)算執(zhí)行預(yù)判信息。同時，由于預(yù)算管理過程中，數(shù)據(jù)獲取的滯后性和不可直視性使各部門缺少預(yù)算管理的參與感，不能有效積極地參與到預(yù)算管理過程中來。最后各個信息系統(tǒng)之間相互孤立，不能有效對接，容易產(chǎn)生“信息孤島”，比如預(yù)算管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)之間未做到互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)不能共享，影響預(yù)算管理的質(zhì)量和效率。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理的舉措

(一)構(gòu)建完善的預(yù)算管理組織體系

醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理工作時，醫(yī)院黨政一把手要高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)要親自牽頭，總會計師和主管財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)要積極協(xié)助，各個業(yè)務(wù)部門要通力合作。首先，需要成立預(yù)算管理委員會，這一機(jī)構(gòu)主要職責(zé)為審查預(yù)算管理規(guī)章制度，審核醫(yī)院預(yù)算草案及預(yù)算執(zhí)行情況的報告，審核預(yù)算調(diào)整方案，對全院預(yù)算管理提出意見和建議。其次，成立預(yù)算管理辦公室，作為負(fù)責(zé)預(yù)算管理日常事務(wù)的部門，通常設(shè)在財務(wù)部門，辦公室一般涉及到的任務(wù)比較多，需要對各項文件政策進(jìn)行發(fā)放與傳達(dá)，可以結(jié)合以各種問題提出針對化的解決措施，以此起到上傳下達(dá)的作用，便于不同科室之間能夠進(jìn)行高效的互動以及交流，并且妥善處理好各公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中的各項事務(wù)。最后，公立醫(yī)院明確預(yù)算責(zé)任部門。主要是負(fù)責(zé)完成各類數(shù)據(jù)的歸類與總結(jié)，同時根據(jù)實際情況做出合理調(diào)整。預(yù)算責(zé)任部門機(jī)構(gòu)屬于執(zhí)行機(jī)構(gòu)。因此作為管理人員在預(yù)算責(zé)任推進(jìn)的過程中需要合理的調(diào)整機(jī)構(gòu)人員，選擇執(zhí)行能力比較強(qiáng)的人員來負(fù)責(zé)管理，從而對醫(yī)院所涉及到的各項事物做出合理調(diào)整。全面預(yù)算管理是一場管理變革，涉及資源的重新調(diào)整分配，因牽涉面廣、事重，財務(wù)部門要緊跟單位一把手的工作節(jié)奏，因時、因勢、因地穩(wěn)步推動全面預(yù)算管理工作在醫(yī)院有效落地實施，切不可操之過急，適得其反。

(二)完善醫(yī)院全面預(yù)算編制的內(nèi)容和方法

要想促進(jìn)全面預(yù)算管理工作可以實現(xiàn)順利開展，首先應(yīng)構(gòu)建出完善的預(yù)算編制工作。為使預(yù)算管理滿足醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求和年度經(jīng)營計劃，首先，預(yù)算編制內(nèi)容要全面。涵蓋收入預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算、專用基金預(yù)算等。在編制收支預(yù)算時，要準(zhǔn)確掌握醫(yī)院人員情況、資產(chǎn)狀況、科室醫(yī)療業(yè)務(wù)量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如在編職工和招聘職工人數(shù)、專用設(shè)備和通用設(shè)備等資產(chǎn)分布和使用情況、門急診人次、床位開設(shè)情況等。分析外界環(huán)境因素對醫(yī)院收支方面所產(chǎn)生的影響，同時確定預(yù)算年度內(nèi)國家相關(guān)政策對收支方面所帶來的影響，如新冠肺炎疫情對收入的影響、醫(yī)療保險制度支付方式的改革、醫(yī)療收費(fèi)價格的變化等。同時分析醫(yī)院未來發(fā)展對于收支方面所提出的要求，一般主要包括病床的增加以及大型醫(yī)療設(shè)備購入對資金的需求和對收入的影響等，提高預(yù)算編制的質(zhì)量。支出預(yù)算要根據(jù)醫(yī)院年度經(jīng)營計劃、人員情況、工作任務(wù)、有關(guān)開支定額標(biāo)準(zhǔn)的物資供應(yīng)計劃及價格變化因素等情況編制，沒有支出定額的，要根據(jù)實際情況測算編列。在編制項目預(yù)算時，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展需要，前期要組織相關(guān)專業(yè)委員會進(jìn)行項目的可行性論證，優(yōu)先保證急迫和重要項目，在財力允許的情況下，兼顧一般性項目。其次，預(yù)算編制程序要到位，通常按照“二上二下”程序進(jìn)行，預(yù)算管理委員會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作計劃設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，對于預(yù)算執(zhí)行科室而言，按照上一年度預(yù)算完成情況和具體的工作安排，編制本處室下年度預(yù)算，財務(wù)部門對各預(yù)算部門申報預(yù)算進(jìn)行分類、匯總，初步審核后，按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合預(yù)算科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對科室預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，提交預(yù)算管理委員會審查。財務(wù)部門按照預(yù)算管理委員會審查通過的預(yù)算控制數(shù)，下達(dá)各科室預(yù)算控制數(shù)。預(yù)算科室按照預(yù)算控制數(shù)調(diào)整本部門預(yù)算報財務(wù)部門。財務(wù)部門根據(jù)預(yù)算科室上報的預(yù)算調(diào)整數(shù)匯總編制醫(yī)院預(yù)算草案，將確定的預(yù)算草案報黨委會(院長辦公會)討論通過后，提交職工代表大會審議。財務(wù)部門將職工代表大會審議通過的預(yù)算下達(dá)各預(yù)算執(zhí)行科室。再者醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同預(yù)算項目的特點(diǎn)和要求，選用不同的預(yù)算編制方法，也可以各種預(yù)算方法結(jié)合使用，同時要加強(qiáng)重要預(yù)算項目的論證，確保預(yù)算編制有理有據(jù)科學(xué)合理。最后，預(yù)算管理要符合單位實際需求，預(yù)算管理不能“水土不服”，有一定的制度基礎(chǔ)和思想基礎(chǔ)后再考慮全面預(yù)算的問題，我們要切合單位實際情況，建立全院一種預(yù)算管理文化，加強(qiáng)預(yù)算績效考核，提高相關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)部門的預(yù)算知識，在財務(wù)部門牽頭下，從簡單的預(yù)算開始起步，各部門積極參與，將預(yù)算編制的及時性、完整性、科學(xué)性等納入預(yù)算考核，激發(fā)預(yù)算編制人員工作積極性，提高預(yù)算的可執(zhí)行度。

(三)提高預(yù)算管理人員的綜合素質(zhì)

如今，在我國科學(xué)技術(shù)水平不斷提升的背景下，財務(wù)人員要適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)、新模式、新業(yè)態(tài)的發(fā)展需要，就要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓展專業(yè)視野，凝練專業(yè)素養(yǎng)。進(jìn)入數(shù)字經(jīng)濟(jì)時代，我們的會計工作不能僅限于滿足對外報表的需要，應(yīng)該從傳統(tǒng)的復(fù)雜性工作中分離出來，強(qiáng)化會計在企業(yè)管理中的作用，把精力聚焦于更具創(chuàng)新性、更高附加值的財務(wù)管理工作中去，積極向管理會計轉(zhuǎn)型發(fā)展。首先，對于財務(wù)人員而言，應(yīng)將自身的引導(dǎo)作用充分發(fā)揮出來，醫(yī)院要組織開展多層次、多渠道的財會人員培訓(xùn)和教育，引進(jìn)高端會計人才，加強(qiáng)財務(wù)團(tuán)隊建設(shè)，在更大程度上提升財務(wù)人員綜合素質(zhì)水平。其次，財務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)與其他部門之間的溝通與交流，保證財務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)預(yù)算之間的有效結(jié)合，如果業(yè)務(wù)預(yù)算缺少了財務(wù)預(yù)算，將無法保障預(yù)算結(jié)果準(zhǔn)確性，所以財務(wù)部門要了解每個部門業(yè)務(wù)工作流程，掌握更加準(zhǔn)確、高效、靈活的分析數(shù)據(jù)能力，只有這樣才能讓醫(yī)院的財務(wù)人員指導(dǎo)各業(yè)務(wù)部門開展預(yù)算管理工作，從而實現(xiàn)真正意義上的業(yè)財融合。最后，財務(wù)部門對預(yù)算執(zhí)行情況要進(jìn)行對比分析，編制預(yù)算執(zhí)行情況季度和年度對比分析表，包括財務(wù)收入、支出執(zhí)行情況，部分開支項目開支執(zhí)行情況表，對比分析預(yù)算執(zhí)行偏差率，分析原因，找出產(chǎn)生差額的原因，及時向院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報告。

(四)加強(qiáng)信息化建設(shè)

信息化是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的必然路徑，公立醫(yī)院要想提高管理效率，實現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理的精細(xì)化，就要在信息化建設(shè)方面加大人力物力財力投入。同時預(yù)算信息化建設(shè)要和醫(yī)院整體信息化體系相融合，發(fā)揮最大的運(yùn)行效率。醫(yī)院要對原有的管理系統(tǒng)，如賬務(wù)管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)等進(jìn)行梳理，通過信息軟件接口將所有管理系統(tǒng)對接在一起，打通信息數(shù)據(jù)間的壁壘，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享，提升數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和運(yùn)行管控效率。與此同時，同時要積極引進(jìn)培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，大力挖掘信息技術(shù)潛力，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求，適時更新信息技術(shù)軟件，以便提高醫(yī)院管理水平。

四、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理是醫(yī)院綜合管理過程中比較重要的一個組成部分，是管理會計的核心工具，一個好的流程、統(tǒng)一的工具和共同的理念將造就出一個好的預(yù)算。醫(yī)院要高度重視全面預(yù)算管理工作，建立全員參與的預(yù)算管理文化，厘清預(yù)算管理制度流程，加強(qiáng)預(yù)算績效目標(biāo)管理，把有限的資源用在刀刃上，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、精湛的醫(yī)療保健服務(wù)?！?/p>