杜怡曌,焦麗靜,許 玲,徐建芳

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,上海 200433)

肺癌是全世界腫瘤患者死亡的主要原因[1]。約85%的肺癌患者為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC),其中表皮生長(zhǎng)因子突變率為40%～80%[2]。目前表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)治療已成為EGFR突變的NSCLC患者的一線治療方法,但大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生進(jìn)展,這極大限制EGFR TKIs的獲益[3]。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymal transition, EMT)是一個(gè)上皮細(xì)胞通過某種特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細(xì)胞的動(dòng)態(tài)過程。在此過程中,上皮細(xì)胞頂端-基底極性和完整的細(xì)胞-細(xì)胞連接喪失,同時(shí)獲得前后極性和細(xì)胞骨架的顯著重塑。其標(biāo)志物表達(dá)下調(diào),如N-Cadherin、E-Cadherin,而Vimentin、纖連蛋白等間質(zhì)標(biāo)志物表達(dá)上調(diào),并且細(xì)胞具有更強(qiáng)的侵襲能力、治療抵抗力和癌癥干細(xì)胞樣特性[4]。近十年來相關(guān)研究指出EMT與耐藥之間存在聯(lián)系,如HCC827 細(xì)胞的吉非替尼耐藥亞系顯示出與EMT一致的表型和分子變化[5];對(duì)吉非替尼和奧希替尼各產(chǎn)生獲得性耐藥的NSCLC細(xì)胞HCC827和H1975沒有EGFR繼發(fā)突變,卻表現(xiàn)出EMT特征[6]等。中醫(yī)藥作為一種有效的輔助治療手段被多項(xiàng)研究證明可以通過多種途徑抑制或逆轉(zhuǎn)EMT,從而達(dá)到延緩EGFR-TKIs耐藥發(fā)生的目的,提高患者生存率。因此進(jìn)一步了解EMT介導(dǎo)耐藥的機(jī)制基礎(chǔ),深入探究傳統(tǒng)中醫(yī)藥與EMT現(xiàn)代藥理之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián),有助于提高NSCLC患者TKI治療的效益,可為NSCLC治療提供有前景的策略。

1 EMT在EGFR-TKIs耐藥中的作用

1.1鈣黏附蛋白E(E-cadherin) E-cadherin是一種鈣依賴性的跨膜蛋白,它分布于人和動(dòng)物的各類上皮細(xì)胞,參與細(xì)胞間黏附,在維持細(xì)胞的極性和完整性等方面起重要的作用。E-cadherin的表達(dá)與EGFR-TKI分子靶向治療敏感性有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)EGFR-TKIs高度敏感的NSCLC細(xì)胞株Calu3會(huì)表達(dá)E-cadherin,而耐藥株H157則不表達(dá)E-cadherin[7]。加權(quán)線性加和(76-gene EMT signature)表明,EMT信號(hào)與E-cadherin蛋白水平顯著正相關(guān);根據(jù)EMT信號(hào)分類為間充質(zhì)的細(xì)胞對(duì)厄洛替尼也更具耐藥性[8]。EGFR和E-cadherin的亞細(xì)胞定位非常相似,都存在于細(xì)胞間黏附的帶狀帶中[9]。早期免疫實(shí)驗(yàn)表明,在細(xì)胞黏附連接的過程中,E-cadherin與EGFR共同聚集,通過物理作用,直接協(xié)同激活下游信號(hào)通路,從而導(dǎo)致Shc的磷酸化和MAPK酶活性的增加。最近的研究表明,E-cadherin作為信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子,其黏附連接的組裝可以觸發(fā)上皮細(xì)胞中PI3K/Akt的激活。其介導(dǎo)的鈣依賴黏附連接的形成誘導(dǎo)EGFR的配體非依賴性激活和MAPK的激活狀態(tài)迅速增加,這一過程可以被EGFR-TKI完全抑制[7]。由此看出,E-cadherins可以通過與EGFR的結(jié)合來啟動(dòng)由外向內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。而有關(guān)研究觀察到上皮細(xì)胞系(EGFR突變型和野生型)相較于間充質(zhì)系有明顯更廣的EGFR通路激活[8]。雖然EGFR野生型患者的激活機(jī)制尚不清楚,但上皮型NSCLC中EGFR通路激活的頻率較高可能是其對(duì)厄洛替尼更敏感的原因。此外,相關(guān)研究還報(bào)道了E-cadherin可以負(fù)調(diào)控不同類型受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase,RTKs)的配體依賴激活,降低受體流動(dòng)性和配體結(jié)合親和力[9]。因此,間充質(zhì)細(xì)胞中E-cadherin的減少可能降低了其生長(zhǎng)對(duì)EGFR信號(hào)通路的依賴,從而降低EGFR-TKIs的敏感性。

1.2EMT相關(guān)酪氨酸激酶(RTK)軸 EMT可通過激活下游通路降低細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs的敏感性。AXL是Tyro3-AXL-Mer(TAM)受體RTK的成員,其高表達(dá)常與耐藥性相關(guān),它也是NSCLC[8]中EMT基因表達(dá)特征的一部分。與EMT相關(guān)的兩個(gè)轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合體(YAP1和TAZ)可以調(diào)控AXL的表達(dá)。在Kras驅(qū)動(dòng)的小鼠肺癌模型中,YAP1被證實(shí)參與調(diào)節(jié)EMT的轉(zhuǎn)錄程序[10];在上皮細(xì)胞中,TAZ與細(xì)胞極性決定簇Scribble相互抑制,EMT通過破壞這種聯(lián)系可以激活TAZ-TEAD[11]。這兩個(gè)旁系同源蛋白與TEAD1-4轉(zhuǎn)錄因子相互作用,共同被招募到AXL基因啟動(dòng)子。此外,YAP1與ZEB1物理上相互作用,可以占據(jù)AXL基因啟動(dòng)子并刺激轉(zhuǎn)錄[12]。同時(shí),AXL基因是Fos相關(guān)抗原1(Fos-related antigen1,Fra-1)[13]的直接靶點(diǎn),在乳腺癌[14]的EMT過程和耐藥性中,Fra-1是調(diào)節(jié)EMT的關(guān)鍵因子。對(duì)乳腺癌細(xì)胞中YAP/TAZ-TEAD和AP-1轉(zhuǎn)錄組的全基因組分析揭示了這些復(fù)合體與驅(qū)動(dòng)侵襲和生長(zhǎng)的基因增強(qiáng)子存在物理聯(lián)系[15]。AXL通過多種機(jī)制激活細(xì)胞生存途徑,幫助NSCLC細(xì)胞逃避EGFR靶向治療:AXL的活化可調(diào)控 PI3K/AKT1/Rac1通路和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)信號(hào)通路,從而促進(jìn)NSCLC細(xì)胞的遷移、侵襲以及增殖,使其對(duì)EGFR-TKIs產(chǎn)生耐藥性[16]。AXL可引起NF-κB的早期磷酸化,并激活下游 PI3K/AKT通路,從而上調(diào)抗凋亡蛋白B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)的表達(dá),抑制促凋亡蛋白caspase 3的表達(dá),從而促進(jìn)細(xì)胞存活[17]。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,AXL的激活確實(shí)可以導(dǎo)致NSCLC細(xì)胞對(duì)第一代EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)AXL過表達(dá)或者上調(diào)其配體Gas6時(shí),會(huì)發(fā)現(xiàn)AXL的激活與厄洛替尼耐藥腫瘤樣本中的EMT特征相關(guān),AXL抑制劑可以恢復(fù)厄洛替尼耐藥細(xì)胞株和移植瘤對(duì)厄洛替尼的敏感性[18]。這些數(shù)據(jù)支持EMT可能在由AXL驅(qū)動(dòng)的EGFR-TKIs獲得性耐藥的形成過程中發(fā)揮作用。另有研究表明,間質(zhì)表型細(xì)胞不僅產(chǎn)生持續(xù)的AXL激活,還可以顯著提高對(duì)PI3K/AKT信號(hào)通路抑制劑的抵抗,引發(fā)非EGFR依賴性PI3K/Akt信號(hào)通路激活,從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)厄洛替尼等EGFR-TKIs治療的不敏感,再次佐證間充質(zhì)細(xì)胞可能減少了對(duì)EGFR家族RTK信號(hào)和下游信號(hào)通路的依賴[8]。AXL不僅是EMT的下游效應(yīng)器,它已被證明可以驅(qū)動(dòng)EMT程序并維持間充質(zhì)狀態(tài)。在乳腺上皮細(xì)胞中,AXL的異位表達(dá)誘導(dǎo)了EMT,AXL抑制劑逆轉(zhuǎn)了間充質(zhì)乳腺癌細(xì)胞的表型[19]。同樣,沉默間充質(zhì)亞型卵巢癌細(xì)胞中的AXL逆轉(zhuǎn)了它們的形態(tài)和上皮標(biāo)志物的激活表達(dá),表明AXL在保護(hù)癌細(xì)胞間充質(zhì)狀態(tài)方面具有共同作用[20]。

1.3免疫逃逸 通過激活免疫抑制檢查點(diǎn)逃避免疫監(jiān)測(cè)是癌癥的標(biāo)志之一[21]。T淋巴細(xì)胞表面的程序性死亡受體1(PD-1)與其配體 PD-L1結(jié)合可促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)T淋巴細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化以及導(dǎo)致T細(xì)胞耗盡,促使腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視和殺傷[22]。PD-L1 高表達(dá)可能是EGFR-TKIs原發(fā)性耐藥機(jī)制之一。Hsu等[23]報(bào)道發(fā)現(xiàn),EGFR突變且對(duì)EGFR-TKIs原發(fā)性耐藥的NSCLC患者的PD-L1陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組(45.5% vs 12.3%,P<0.05),而且使用EGFR-TKI治療的PD-L1陽(yáng)性患者的中位生存期和無進(jìn)展生存期顯著短于PD-L1陰性患者(11.2 vs 38.2 個(gè)月;2.1 vs 7.3個(gè)月,P<0.05)。其機(jī)制可能是PD-L1引起YAP1上調(diào)[24],或通過 TGF-β/Smad誘導(dǎo)EMT,導(dǎo)致NSCLC細(xì)胞對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥[25]。相關(guān)文獻(xiàn)表明,EMT可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸,從而導(dǎo)致對(duì)EGFR-TKIs的耐藥性。間質(zhì)評(píng)分高的肺腺癌中PD-L1基因表達(dá)明顯上調(diào)[26]。對(duì)PD-L1基因調(diào)控的分析證明,PD-L1在NSCLC細(xì)胞中是miR-200家族的直接靶點(diǎn)[27],在乳腺癌中受miR-200/ZEB1軸的調(diào)控[28]。因此,ZEB1在NSCLC細(xì)胞中的表達(dá)可能以PD-L1依賴的方式調(diào)節(jié)浸潤(rùn)性CD8+T細(xì)胞的功能,同時(shí)增強(qiáng)NSCLC細(xì)胞對(duì)干擾素-γ(可驅(qū)動(dòng)PD-L1)的反應(yīng)[27]。除了PD-1/PD-L1通路外,在表現(xiàn)為EMT表型的肺腺癌中還檢測(cè)到多種靶向免疫檢查點(diǎn)分子的升高[26]。這些數(shù)據(jù)表明,EMT通過與PD-L1的相互作用,可能導(dǎo)致肺癌細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs的耐藥。

1.4其他 除上述機(jī)制外,EMT還可以通過激活A(yù)BC(ATP binding cassette,ATP結(jié)合盒)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白獲得耐藥性。由于ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加藥物外排的特性,導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)藥物密度降低,故研究發(fā)現(xiàn)ABCG2(ABCG亞家族成員2)轉(zhuǎn)導(dǎo)的細(xì)胞對(duì)吉非替尼具有耐藥性[29]。這與MiRNA的調(diào)控相關(guān),如miR200可以直接靶向ZEB1和ZEB2的3‘-UTR區(qū)域,而在EGFR-TKI耐藥的NSCLC細(xì)胞系中檢測(cè)到ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCB1的表達(dá)增強(qiáng),并表現(xiàn)出CSC/間充質(zhì)特征和miR-200的表觀遺傳沉默[30]。此外,表觀遺傳等[31]復(fù)雜調(diào)控也是EMT導(dǎo)致EGFR-TKIs耐藥的原因。

2 中藥抑制EMT克服EGFR-TKIs耐藥的研究

2.1中藥單體

2.1.1紫草素 紫草素(shikonin)是從草本植物紫草中提取的一種萘醌類化合物,具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤等生物活性作用[32]。路京等[33]研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor, HGF)誘導(dǎo)人肺癌HCC827細(xì)胞發(fā)生EMT,在加入紫草素干預(yù)后,則可逆轉(zhuǎn)HCC827細(xì)胞 E-cadherin蛋白表達(dá)下調(diào)和Vimentin蛋白表達(dá)的上調(diào),恢復(fù)HCC827細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性,提示紫草素可能通過抑制EMT逆轉(zhuǎn)了細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥。這與紫草素可抑制HGF誘導(dǎo)的HCC827肺癌細(xì)胞中Akt和ERK的磷酸化[34],調(diào)控PI3K/Akt和MEK/ERK信號(hào)通路,從而抑制HGF/c-Met介導(dǎo)的EMT相關(guān)?？梢?紫草素通過參與調(diào)控EMT相關(guān)RTK軸,抑制了吉非替尼耐藥。

2.1.2氧化苦參堿 氧化苦參堿(oxymatrine)是中藥苦參重要成分之一,它可以通過影響細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)抑制EMT 的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)觀察表明,當(dāng)氧化苦參堿的劑量由0.5 mM升高為 1 mM時(shí),非小細(xì)胞肺癌A549細(xì)胞Vimentin的結(jié)構(gòu)由遍布細(xì)胞的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槌霈F(xiàn)在部分細(xì)胞細(xì)胞核附近的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu),伴有Vimentin熒光強(qiáng)度下降及E-cadherin的表達(dá)水平升高[35]。沈云飛等[36]通過苦參對(duì)人肺腺癌耐吉非替尼 PC9/ZD細(xì)胞株的逆轉(zhuǎn)研究發(fā)現(xiàn),苦參聯(lián)合吉非替尼能夠明顯抑制細(xì)胞侵襲能力,并提高耐藥細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性,誘導(dǎo)PC9/ZD 細(xì)胞Vimentin、N-cadherin蛋白表達(dá)下調(diào),E-cadherin表達(dá)上調(diào),調(diào)控EMT,從而逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs的耐藥。由此推斷,苦參通過參與細(xì)胞骨架重建,提高E-cadherin水平,抑制EMT,從而逆轉(zhuǎn)靶向耐藥。但是該實(shí)驗(yàn)中研究者選用材料為復(fù)方苦參液,其中涉及苦參的具體成分尚不明確,在此過程中是否受到其他成分影響有待進(jìn)一步研究。

2.1.3重樓皂苷I 重樓(rhizoma Paridis) 是百合科重樓或七葉一枝花的根莖,主要化學(xué)成分為甾體皂苷[37]。重樓皂苷I (polyphyllin I) 可以抑制NSCLC細(xì)胞株P(guān)C9和A549 的NF-κB亞基p65蛋白磷酸化及其下游靶基因如Bcl-2的表達(dá)[38-39]。NF-κB可以與IL-6基因的啟動(dòng)子相結(jié)合,與其他轉(zhuǎn)錄因子協(xié)同作用于IL-6啟動(dòng)子,促進(jìn)IL-6的表達(dá)[40]。這解釋了Lou等[41]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)重樓皂苷I通過抑制IL-6/STAT3信號(hào)通路,逆轉(zhuǎn)厄洛替尼獲得性耐藥肺腺癌細(xì)胞株HCC827的EMT過程,有效恢復(fù)其藥物敏感性這一事實(shí)。結(jié)合以上研究,合理推斷重樓皂苷I通過抑制NF-κB途徑減少IL-6的產(chǎn)生,參與調(diào)控AXL與EMT的平衡,進(jìn)而恢復(fù)耐藥細(xì)胞的藥物敏感性。

2.1.4黃芪多糖 黃芪多糖(astragalus polysaccharides,APS)是黃芪干燥根莖提取出的一種水溶性成分,也是中藥黃芪發(fā)揮作用的主要成分,具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤等生物學(xué)性[42]。Wei等[43]利用TGF-β1誘導(dǎo)肺腺癌細(xì)胞株P(guān)C9發(fā)生EMT,產(chǎn)生GR細(xì)胞。通過對(duì)PD-L1/SREBP-1途徑進(jìn)行基因敲除,可抑制GR細(xì)胞增殖能力,同時(shí)E-cadherin表達(dá)水平增加,Vimentin表達(dá)水平降低。表明APS可以通過PD-L1/SREBP-1/EMT信號(hào)通路逆轉(zhuǎn)GR細(xì)胞的耐藥性,再次證實(shí)EMT通過與PD-L1的相互作用,可能導(dǎo)致肺腺癌細(xì)胞的EGFR-TKIs耐藥性。

2.1.5木犀草素 木犀草素(luteolin)是一種天然黃酮類化合物,廣泛存在于夏枯草、菊花、金銀花等中藥中。實(shí)驗(yàn)證明木犀草素可逆轉(zhuǎn)TGF-β1誘導(dǎo)的肺癌A549細(xì)胞EMT,其機(jī)制是抑制PI3K/Akt磷酸化,降低NF-κB的表達(dá),減少與E-cadherin上游轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子之一的Snail結(jié)合,增加E-cadherin的產(chǎn)生[44]。另外,王佶[45]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于TGF-β1誘導(dǎo)的吉非替尼耐藥非小細(xì)胞肺癌PC-9/GR細(xì)胞,木犀草素聯(lián)合吉非替尼比單用吉非替尼對(duì)PC-9/GR細(xì)胞活力有更明顯的抑制作用,伴有E-cadherin表達(dá)上調(diào),提示木犀草素能夠逆轉(zhuǎn)PC-9/GR細(xì)胞的EMT,進(jìn)而恢復(fù)對(duì)吉非替尼的敏感性?？梢?木犀草素逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥與其可調(diào)控EMT-AXL軸密切相關(guān)。

2.1.6姜黃素 姜黃素(curcumin,CUR)來源于姜科姜黃屬植物姜黃,是一種多酚類活性成分,能夠阻斷上皮細(xì)胞發(fā)生EMT,對(duì)肺癌具有抗腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的作用[46]。詹建偉等[47]報(bào)道HGF可誘導(dǎo)NSCLC 細(xì)胞PC9發(fā)生EMT,同時(shí)使c-MET/Akt/mTOR磷酸化水平增加,降低PC9細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性。單獨(dú)使用吉非替尼處理,并不能逆轉(zhuǎn) PC9 細(xì)胞的EMT;而姜黃素與吉非替尼雙藥聯(lián)用則實(shí)現(xiàn)了PC9細(xì)胞E-cadherin蛋白表達(dá)上調(diào),并阻斷HGF誘導(dǎo)的c-Met/AKT/m TOR磷酸化,提高PC9細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性,證實(shí)姜黃素可以通過逆轉(zhuǎn)PC9細(xì)胞EMT逆轉(zhuǎn)該細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥性。該過程可能是姜黃素通過調(diào)節(jié)c-Met/PI3K/Akt/mTOR通路,從而抑制EMT實(shí)現(xiàn)的[48]。

2.1.7小檗堿 鄭芳[49]針對(duì)小檗堿(berberine)聯(lián)合吉非替尼抑制NSCLC A549和H1975細(xì)胞增殖及EMT進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)小檗堿通過調(diào)控LncRNA HOTAIR/miR-34a-5p/Snai1信號(hào)通路,誘導(dǎo)E-cadherin蛋白表達(dá)增加,協(xié)同抑制NSCLC細(xì)胞EMT的發(fā)生,影響腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移,從而增加NSCLC細(xì)胞對(duì)EGFR-TKI靶向治療敏感性。其機(jī)制是小檗堿可以抑制HOTAIR表達(dá),后者作為一種具有致癌作用的競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源RNA(CERNA),通過吸附miR-34a-5p直接靶向調(diào)控EMT轉(zhuǎn)錄因子Snai1的表達(dá),抑制EMT過程。

2.2中藥復(fù)方

2.2.1除痰解毒方 除痰解毒方是李榮亨教授40多年從大量臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的治療肺癌的有效方劑,全方標(biāo)本兼顧,具有除痰解毒抗腫瘤之功效。羅楊等[50]研究發(fā)現(xiàn),除痰解毒方聯(lián)合吉非替尼對(duì)人肺腺癌耐藥細(xì)胞株H1975細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用比單用吉非替尼更明顯,同時(shí)可以不同程度地上調(diào)E-cadherin蛋白及mRNA的表達(dá),下調(diào)Snail和Vimentin蛋白及mRNA的表達(dá),提示除痰解毒方通過EMT途徑逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥,其機(jī)制可能與增加E-cadherin的表達(dá),避免非EGFR依賴性信號(hào)通路的激活,從而恢復(fù)肺癌細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs的藥物敏感性有關(guān)。

2.2.2肺巖寧方 肺巖寧方是徐振曄教授多年來治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)方,具有益氣養(yǎng)精、散結(jié)解毒的功效,在改善患者癥狀及機(jī)體功能方面具有顯著效果?？敌〖t等[51]針對(duì)肺巖寧方聯(lián)合吉非替尼或厄洛替尼治療晚期肺腺癌患者(Ⅲb期或Ⅳ期)進(jìn)行了回顧性分析,近期臨床療效與單純靶向治療相當(dāng),但中位疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)明顯優(yōu)于靶向治療組(12.0個(gè)月 vs 9.5個(gè)月,P=0.042)。其機(jī)制可能與肺巖寧方通過下調(diào)EMT核心轉(zhuǎn)錄因子Fibronectin和N-cadherin相關(guān)[52]。

2.2.3扶正抗癌方 扶正抗癌方是經(jīng)過多年臨床實(shí)踐驗(yàn)證的肺癌擬定方,具有扶正祛邪、清熱解毒、化痰祛瘀抑瘤的功效。楊小兵等[53]實(shí)驗(yàn)證明扶正抗癌方可通過下調(diào)EGFR及其下游的Akt、ERK、STAT3通路逆轉(zhuǎn)A549和H1650細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥,達(dá)到抑制肺癌細(xì)胞增殖的目的。這個(gè)過程涉及扶正抗癌方可通過抑制STAT3-MMP9通路,劑量依賴性地下調(diào)N-cadherin和Vimentin蛋白的表達(dá)而逆轉(zhuǎn)EMT[54]?？梢?扶正抗癌方對(duì)肺癌細(xì)胞EMT的抑制是扶正抗癌方逆轉(zhuǎn)肺癌細(xì)胞耐藥的潛在機(jī)制之一。

3 小 結(jié)

EMT是導(dǎo)致EGFR-TKIs獲得性耐藥的重要機(jī)制之一,已有眾多針對(duì)其開發(fā)的新藥,如IGF-1R通路調(diào)節(jié)劑AXL1717,YAP/TAZ-TEAD-AXL-GAS6 通路抑制劑、ABCG2轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑Ko143、STAT3特異性抑制劑OPB51602等。但以上新藥大多處于Ⅰ期臨床試驗(yàn),存在半衰期較長(zhǎng)、耐受性較差、不良反應(yīng)較多等問題。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在于正氣虧虛, 邪氣入侵, 痰毒凝聚, 因虛致實(shí),治療上當(dāng)遵循扶正祛邪、益氣養(yǎng)精、化痰散結(jié)等治則,多選用具備清熱活血、解毒散結(jié)、化痰祛濕、理氣健脾等多重功效的中藥,復(fù)方配伍也注重益氣養(yǎng)陰,祛邪兼顧人體正氣;清熱不離解毒,祛痰不舍化瘀。中藥配合EGFR-TKIs,可增強(qiáng)其療效,改善患者臨床癥狀和體征,延長(zhǎng)生存時(shí)間,減輕毒副作用,防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,穩(wěn)定腫瘤的進(jìn)展,讓腫瘤和機(jī)體和平共處,實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”。因其優(yōu)勢(shì),中醫(yī)藥越來越得到世界范圍內(nèi)的認(rèn)可,只是目前仍存在一些未解決的問題:①某種中藥通過EMT途徑延緩靶向藥物耐藥的同時(shí),是否還通過其他途徑聯(lián)合達(dá)到逆轉(zhuǎn)耐藥的效果?②現(xiàn)有許多研究發(fā)現(xiàn)某些中藥可以抑制或逆轉(zhuǎn)肺癌細(xì)胞EMT過程,但并未進(jìn)一步求證其是否可以逆轉(zhuǎn)靶向藥物耐藥。③目前EMT通過何種分子機(jī)制參與NSCLC發(fā)生EGFR-TKIs獲得性耐藥仍不明確。④尚且缺少中藥逆轉(zhuǎn)靶向藥物耐藥的大型臨床試驗(yàn)或RCT試驗(yàn),需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn),兼顧臨床療效、不良反應(yīng)等。以上種種都可以作為日后研究及試驗(yàn)的切入點(diǎn),成為探討通過EMT逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs耐藥性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。