凌艷燕,蔣 娟,趙婷婷,李秋燕,潘成鎮(zhèn)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是由機(jī)械、代謝、免疫、炎癥等因素造成膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)破壞及骨贅形成為特征的慢性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬,常伴有繼發(fā)性滑膜炎,嚴(yán)重可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。KOA多見于中老年人,發(fā)病率在60%以上[3],被稱為全球第四致殘因素[4]。目前KOA的治療缺乏行之有效的方法,西醫(yī)多采取非甾體抗炎藥治療,增加了胃腸道、腎臟、心血管毒性[5-6];關(guān)節(jié)腔注射遠(yuǎn)期效果不佳,且存在感染的風(fēng)險;關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險大、費(fèi)用高,增加患者痛苦及壓力。壯醫(yī)認(rèn)為關(guān)節(jié)炎屬“駱芡”等范疇,是由于外感邪毒,毒邪阻滯人體三道兩路,使天地人三氣不能同步[7],氣血瘀滯不暢,筋骨失養(yǎng)所致。壯醫(yī)藥物竹罐療法是在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下,通過藥效、熱力及負(fù)壓刺激人體體表龍路、火路、體表網(wǎng)結(jié),以祛毒外出,壯藥燙熨使藥滲透入皮毛、腠理,從而達(dá)到舒筋活絡(luò)止痛的作用[8-9]。近年來,廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院不斷探索優(yōu)化壯醫(yī)外治療法,本研究觀察了循經(jīng)壯醫(yī)藥物竹罐療法聯(lián)合壯藥燙熨治療KOA的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018版)》[10]:①近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛,X射線見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成;②近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎、晨僵時間≤30 min、有骨擦音;③近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛、年齡≥38歲、晨僵時間≤30 min、有骨擦音。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X射線檢查,符合上述3項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為KOA。壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國壯醫(yī)學(xué)》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述KOA的西醫(yī)及壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②依據(jù)KOA患者X射線片的表現(xiàn),根據(jù)K-L評定法[4]選?、瘛蠹墦p傷患者;③出現(xiàn)疼痛且疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分>3分的患者;④自愿簽署知情同意書采取壯醫(yī)藥物竹罐療法聯(lián)合壯藥燙熨治療者;⑤能夠完成治療及問卷調(diào)查者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腦心肝腎疾病、代謝疾病、精神疾病者;②膝關(guān)節(jié)局部皮膚破潰、膝關(guān)節(jié)腫瘤及外傷者;③在治療期間中斷治療、更改既定治療方案、失訪者。

1.4一般資料 本研究采用單盲、類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì),經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2019-005),采用方便抽樣,選取2019年6月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨傷科治療的120例KOA患者作為研究對象,以骨傷科1,2病區(qū)為單位,分為干預(yù)組(1病區(qū))和對照組(2病區(qū))各60例。干預(yù)組男22例,女38例;年齡55～74.5(60.4±5.6)歲;病程3.5～15(5.90±2.64)年。 對照組男25例,女35例;年齡55.5～75(60.7±5.8)歲;病程4～14.5(5.67±2.72)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5治療方法 2組患者均執(zhí)行相同的KOA常規(guī)治療、護(hù)理及功能訓(xùn)練,治療時間均為1次/d,連續(xù)治療7 d。2組操作護(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一的理論及操作培訓(xùn),且考核合格。

1.5.1對照組 采用膝關(guān)節(jié)局部壯醫(yī)藥物竹罐療法及壯藥燙熨治療。

1.5.1.1局部壯醫(yī)藥物竹罐療法 ①藥物、用物準(zhǔn)備:鍋中盛2 kg清水,將2包壯藥除痹燙熨藥包(由雞血藤、威靈仙、狗脊、當(dāng)歸、川芎、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、桂枝、伸筋草、透骨草、草烏、木瓜、元胡、秦艽、白芍等藥制成,將藥物粉碎成黃豆?fàn)畲笮≈糜诿荛]的大瓦缸內(nèi),用54度米酒浸沒藥粉,浸泡半年后將過濾出來的藥渣放入12 cm×10 cm的網(wǎng)狀紗袋內(nèi),制成每包200 g的壯藥除痹燙熨藥包)放進(jìn)鍋中,武火煮沸后倒入100 mL壯藥除痹藥酒(濾出的藥酒裝入100 mL藥瓶做成壯藥除痹藥酒),再將口徑為2～4 cm,罐體長8～10 cm,罐壁厚2～3 mm不同規(guī)格且罐口邊緣光滑的數(shù)個竹罐放入壯藥水劑中,文火繼續(xù)浸煮8～10 min備用。②患者準(zhǔn)備:協(xié)助患者取仰臥位,充分暴露患肢,用治療巾保護(hù)衣物不被藥酒浸污,注意保暖。③操作方法:手持30 cm長的鑷子將燙熨藥包從煮沸的水劑中取出,放置在治療盤中待其自然降溫備用,接著手持長鑷子夾取竹罐底部垂直從水劑中取出,在毛巾上滾動3下,以瀝干罐體表面水分,再將罐口朝下在毛巾上垂直敲擊竹罐3～5下,將罐內(nèi)水滴甩干,趁熱直接吸拔于膝關(guān)節(jié)周圍的阿是穴、鶴頂、膝內(nèi)眼、外膝眼、陰陵泉等穴位上。視患者耐受程度,留罐5～10 min,過程詢問患者的感受,觀察其局部和全身反應(yīng)。

1.5.1.2局部壯藥燙熨療法 留罐5～10 min后起罐,接著進(jìn)行燙熨治療。操作方法:備用燙熨藥包溫度降到60～65 ℃時,操作者雙手持藥包在膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行輕而快的點(diǎn)燙法,時長約20 s;隨著藥包溫度降至50 ℃左右,采用揉熨法,速度稍慢,用力均勻,起到局部按摩作用,時長3～5 min;當(dāng)藥包溫度降至40 ℃左右,采用敷燙法,即將藥包直接敷在患膝疼痛最明顯處,使藥力進(jìn)一步滲透,覆蓋厚毛巾保溫時長10～15 min;過程隨時觀察局部皮膚情況,以患者感覺局部溫?zé)崾孢m,燙療結(jié)束后局部皮膚溫潤泛紅為宜。

1.5.2干預(yù)組 施罐前遵循壯醫(yī)龍路、火路理論,在患肢循經(jīng)查找筋結(jié)病灶,并通過壯醫(yī)經(jīng)筋手法松解筋節(jié),再按“壯醫(yī)梅花穴”取穴方法施罐及燙熨治療。

1.5.2.1循經(jīng)壯醫(yī)藥物竹罐療法 ①藥物、用物準(zhǔn)備同對照組;②患者準(zhǔn)備同對照組;③操作方法:在施罐前采用壯醫(yī)經(jīng)筋手法松解筋節(jié)。具體操作步驟:術(shù)者四手指并攏自然彎曲與拇指形成握合力,運(yùn)用拇指的指尖、指腹,以循法、按法、彈撥、拑掐、揉捏等壯醫(yī)經(jīng)筋手法[12],從患肢遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)經(jīng)膝關(guān)節(jié)往髖關(guān)節(jié)方向查找病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)。火路病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)表現(xiàn)為肢體疼痛、僵硬、麻木;龍路病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)表現(xiàn)為脈絡(luò)彎曲、延伸、有瘀點(diǎn)。循經(jīng)查找病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)過程中,對觸及顆粒狀或條索狀及疼痛的病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)進(jìn)行手法理筋、撥筋、按揉以松解肌筋,力度以患者可耐受為度, 每次5～10 min,再按“壯醫(yī)梅花穴”取穴方法施予竹罐拔罐,即主穴為腫痛或麻木感最劇烈的部位,在主穴上、下、左、右旁開1.5寸再各取一穴,形成梅花圖案來施罐,以祛毒外出(取罐及留罐方法同對照組)。

1.5.2.2循經(jīng)壯藥燙熨療法 留罐5～10 min后起罐,點(diǎn)燙法同對照組;藥包溫度降至50 ℃左右,干預(yù)組采用的是來回推熨法,即在循經(jīng)的病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn)上稍作加壓來回推熨,速度稍快,時長3～5 min;藥包溫度降至40 ℃左右采用兩處封包法,即將其中一個燙熨藥包敷于患膝疼痛最明顯處,另1個燙熨包敷于僵硬、麻木的病灶經(jīng)結(jié)點(diǎn),使藥由表達(dá)里,暢通人體三道兩路,增強(qiáng)舒筋活絡(luò)止痛的效果。

1.6觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后疼痛VAS評分、晨僵時間(晨起膝關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感時間)、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分及臨床療效。 Lysholm評分從疼痛、不穩(wěn)定、閉鎖、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、支撐 8 個項(xiàng)目對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估,總分100分,量表中的指標(biāo)著重于患者的主觀感受(疼痛),將數(shù)字分?jǐn)?shù)與患者每日的生活水平相聯(lián)系,對患者功能障礙的程度做出劃分。分?jǐn)?shù)越高說明效果越理想,評分低于70分,說明膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受到影響[13]。WOMAC 評分量表含疼痛5項(xiàng)、僵硬2項(xiàng)、功能障礙17項(xiàng),每項(xiàng)均為0～4分:0分為無,1分輕度,2分為中度,3分為劇烈,4分為極度,得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。WOMAC總分<21 分為輕度,21～48分為中度,>48分為重度[14]。療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈:臨床癥狀及晨僵、骨擦音消失,關(guān)節(jié)活動正常;顯效:關(guān)節(jié)活動功能改善,臨床癥狀明顯減輕,晨僵明顯改善,無關(guān)節(jié)痛、腫及骨擦音;有效:癥狀、疼痛減輕,偶爾有骨擦音,關(guān)節(jié)活動有好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀體征變化不明顯甚至加重。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 26軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時,以表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS評分、晨僵時間、Lysholm評分、WOMAC評分比較 2組治療后VAS評分、WOMAC評分明顯低于治療前,晨僵時間明顯短于治療前,Lysholm評分明顯高于治療前,且干預(yù)組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分、晨僵時間、Lysholm評分、WOMAC評分比較

2.22組患者治療后臨床療效比較 干預(yù)組臨床總有效率為90.00%,明顯高于對照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

KOA是一種退行性膝骨關(guān)節(jié)病,臨床上常導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動受限等癥狀和體征,好發(fā)于中老年人。隨著老齡化社會的到來,KOA的發(fā)病率呈增高的趨勢,早期若得不到及時有效的治療,最終會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形,需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。壯醫(yī)主張毒虛致百病,認(rèn)為KOA多因患者年老體弱,外感邪毒,邪毒客于肢體肌表及經(jīng)絡(luò),滯留于關(guān)節(jié)筋骨處,阻滯龍路、火路氣機(jī),邪毒內(nèi)聚,機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào),關(guān)節(jié)筋骨肌肉失養(yǎng)或瘀阻而致病[16-17]。壯醫(yī)以三氣同步的整體觀及三道兩路論為指導(dǎo)思想,以疏通龍路、火路之瘀滯,調(diào)氣、解毒、補(bǔ)虛為治則,治療當(dāng)以祛濕除寒、溫經(jīng)通脈、養(yǎng)血活絡(luò)、通痹止痛為主[18-19]。

本研究所用的壯藥除痹方中雞血藤、白芍養(yǎng)血活絡(luò);威靈仙、狗脊祛除風(fēng)濕、通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、川芎活血行氣;羌活、獨(dú)活、細(xì)辛祛濕除寒、通痹止痛、利關(guān)節(jié);桂枝溫經(jīng)通脈、助陽化氣;伸筋草、透骨草、草烏疏經(jīng)絡(luò),強(qiáng)筋骨;木瓜、秦艽、元胡活血散瘀、通絡(luò)止痛;諸藥經(jīng)高度酒浸泡后,祛濕除寒、溫經(jīng)通脈、養(yǎng)血活絡(luò)、通痹止痛之功效更佳。采用壯藥除痹藥酒煎煮竹罐的方式,通過打開的竹纖維快速吸收并儲藏藥物,竹罐在人體留置5～10 min后,利用其獨(dú)特的圍熱效應(yīng),通過藥效、吸力及溫?zé)釋Σ≡畹墓餐饔?藥效可直達(dá)病所,并祛毒外出,再予壯藥燙熨,改善局部血液循環(huán),降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,濡養(yǎng)肌筋,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

循經(jīng)壯醫(yī)藥物竹罐療法聯(lián)合壯醫(yī)藥燙熨治療 KOA,運(yùn)用了壯醫(yī)“以灶為腧”的法則,施罐前采用壯醫(yī)經(jīng)筋手法循經(jīng)查找患肢的筋結(jié)病灶,對觸及顆粒狀或條索狀及疼痛的病灶進(jìn)行手法理筋、撥筋、按揉,以舒緩局部筋結(jié)病灶,解除肌筋攣縮或瘀阻,疏通龍路、火路之瘀滯,恢復(fù)生理平衡。再按“壯醫(yī)梅花穴”取穴方法對病灶施予竹罐療法,手法揉撥和拔罐溫?zé)岽碳ぜ铀凫疃就獬黾八幬锏臐B透吸收,有利于暢通龍路、火路氣機(jī),調(diào)和氣血陰陽,恢復(fù)臟腑功能,實(shí)現(xiàn)天、地、人三氣同步,再配合壯藥燙熨,攻補(bǔ)兼施,加快局部無菌性炎癥的吸收。

本研究結(jié)果顯示,治療后干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵時間、膝關(guān)節(jié)功能改善情況明顯優(yōu)于對照組,總體治療有效率明顯高于對照組。說明循經(jīng)壯醫(yī)藥物竹罐療法聯(lián)合壯藥燙熨治療KOA的療效明顯優(yōu)于局部壯醫(yī)藥物竹罐聯(lián)合壯藥燙熨。循經(jīng)壯醫(yī)藥物竹罐療法聯(lián)合壯藥燙熨治療KOA,遵循了壯醫(yī)藥三氣同步的整體觀及三道兩路論,充分發(fā)揮壯醫(yī)外治療法及壯醫(yī)藥物的效能,提高KOA患者的康復(fù)療效,治療過程中患者感覺舒適,依從性高,且操作實(shí)用性強(qiáng),簡單易學(xué),安全性高,具備“簡、便、驗(yàn)、廉、捷”的地域、民族性特色,為臨床優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案提供更多選擇。但本研究未進(jìn)行長期隨訪,遠(yuǎn)期療效尚不明確,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。