趙偉霞,高 潔,劉 璋

(河北省第八人民醫(yī)院,河北 石家莊 050022)

骨質(zhì)疏松性骨折是老年人致殘致死的主要原因,其發(fā)生率隨著年齡增長而增高[1]。手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性骨折的主要方法,但是手術(shù)不能抑制骨量丟失,術(shù)后仍需配合其他手段治療,以增加骨密度和骨強(qiáng)度,降低再次骨折風(fēng)險[2]。中醫(yī)認(rèn)為肝主筋,腎主骨,肝腎不足,筋骨失養(yǎng),易發(fā)骨折,故而治療當(dāng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[3]。骨折患者住院時間有限,出院后需經(jīng)歷長時間的家庭護(hù)理才能恢復(fù)正常,由于目前我國家庭護(hù)理體系不健全,老年人自我照顧能力以及主要照顧者能力有限,患者出院后易發(fā)生再次骨折、跌倒、骨折愈合延遲、感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重者增加家庭和社會負(fù)擔(dān)[4]。為此,河北省第八人民醫(yī)院推出中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理,將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭,以解決老年骨質(zhì)疏松性骨折患者居家時無專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康指導(dǎo)的問題,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)X射線片或CT確診骨折;②符合2017版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[5]中骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn);③年齡60周歲以上;④本地轄區(qū)居民,患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①因暴力性因素引發(fā)的骨折;②骨密度正常,T-值≥-1.0;③不配合延續(xù)護(hù)理患者,老年癡呆、交流障礙、聽力和視力喪失者。

1.3一般資料 本研究已經(jīng)獲得河北省第八人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選擇2019年8月—2021年3月河北省第八人民醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性骨折患者172例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:對照組86例,男37例,女49例;年齡63～79(70.4±5.1)歲;骨折部位:胸椎37例,腰椎40例,髖部9例。觀察組86例,男31例,女55例;年齡62～77(70.0±5.1)歲;骨折部位:胸椎35例,腰椎39例,髖部12例。2組患者性別、年齡、骨折部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對照組 術(shù)后給予強(qiáng)骨活血法治療,出院前常規(guī)進(jìn)行健康宣教,出院后不給予任何護(hù)理干預(yù)。中藥組方:當(dāng)歸12 g、熟地黃10 g、土鱉蟲6 g、茯苓12 g、續(xù)斷8 g、骨碎補(bǔ)10 g、黃芪8 g、姜黃12 g、杜仲5 g、山茱萸8 g、延胡索10 g、狗脊8 g、三七5 g。水煎劑,每劑200 mL,分早晚2 次服用,連服8周。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)延續(xù)護(hù)理8周。成立由我科1名主管護(hù)師、3名護(hù)師、5名護(hù)士組成的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理小組。患者出院前采集信息,建立延續(xù)護(hù)理檔案,并給予專業(yè)的出院指導(dǎo),發(fā)放出院指導(dǎo)宣傳手冊,宣傳冊印有延續(xù)護(hù)理小組二維碼,患者可通過掃碼關(guān)注公眾號,加入延續(xù)護(hù)理小組討論群。出院后每周由小組成員通過電話、微信群、公眾號形式進(jìn)行隨訪干預(yù),每周1次,每次30 min。干預(yù)內(nèi)容:①中醫(yī)情志護(hù)理。根據(jù)患者語言、文字判斷情志狀態(tài),依據(jù)中醫(yī)辨證施護(hù)原則,采用開導(dǎo)式、情勝式、靜式、轉(zhuǎn)移式等方法對其實(shí)施情志護(hù)理。如煩躁患者采用精神安撫方法效果較好,主動交談,了解心理狀態(tài),獲取患者信任,針對性開導(dǎo)患者。②調(diào)整家庭生活習(xí)慣。指導(dǎo)患者出院后保持良好的作息、飲食、運(yùn)動習(xí)慣,適當(dāng)增加社交活動,逐漸回歸社會。③用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)患者保持抗骨質(zhì)疏松治療,禁止隨意增減藥量、停藥,合并高血壓、糖尿病、高血脂癥者應(yīng)按時服用降壓降糖調(diào)脂藥物。④康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動鍛煉,鍛煉內(nèi)容以有氧運(yùn)動為主,比如太極、八段錦等,在可承受范圍內(nèi)可逐漸增加運(yùn)動量。⑤穴位按摩。指導(dǎo)患者按摩殷門、陰陵泉、關(guān)元、血海和太沖穴,選穴方法參考微信公眾號推送的頁面進(jìn)行或小組成員電話指導(dǎo)進(jìn)行,每個穴位按摩3～5 min/次,每天2～3次,囑按揉穴位時力道適中。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1疼痛程度 干預(yù)前后采用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度[6],采用長10 cm刻有0～10的游動標(biāo)尺,0表示無疼痛,10表示難以忍受的劇烈疼痛,讓患者根據(jù)自己疼痛程度進(jìn)行評價。

1.5.2骨密度 干預(yù)前后采用Prodigy雙能X射線骨密度儀(美國GE公司)測定患者腰椎(L2～4前后位腰椎均值)、股骨頸、全髖的骨密度。

1.5.3骨代謝指標(biāo) 干預(yù)前后采集靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)水平,儀器為ALISEI全自動酶標(biāo)儀(意大利SEAC公司),試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。

1.5.4生活能力 干預(yù)前后采用Barthel指數(shù)評定量表(BI)[7]評估患者生活能力,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上樓梯、下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,得分越高意味著獨(dú)立性越好。

1.5.5康復(fù)鍛煉依從性 干預(yù)結(jié)束后評定康復(fù)鍛煉依從性,包括鍛煉時間、動作、主動性等,滿分100分,得分越高依從性越強(qiáng)。

1.5.6并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計2組患者關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合、再次骨折、壓瘡、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛程度比較 2組干預(yù)后VAS評分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05),觀察組干預(yù)后VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組骨質(zhì)疏松性骨折患者干預(yù)前后VAS評分比較分)

2.22組骨密度比較 2組干預(yù)后腰椎、股骨頸、全髖骨密度均較干預(yù)前明顯增高(P均<0.05),觀察組干預(yù)后腰椎、股骨頸、全髖骨密度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨質(zhì)疏松性骨折患者干預(yù)前后腰椎、股骨頸、全髖骨密度比較

2.32組骨代謝指標(biāo)比較 2組干預(yù)后血清β-CTX水平均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05),血清B-ALP、PINP水平均較干預(yù)前明顯增高(P均<0.05);觀察組干預(yù)后血清β-CTX水平明顯低于對照組(P<0.05),血清B-ALP、PINP水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組骨質(zhì)疏松性骨折患者干預(yù)前后血清β-CTX、B-ALP、PINP水平比較

2.42組生活質(zhì)量、康復(fù)鍛煉依從性比較 2組干預(yù)后BI評分均較干預(yù)前明顯增加(P均<0.05),觀察組干預(yù)后BI評分明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組康復(fù)鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組骨質(zhì)疏松性骨折患者干預(yù)前后BI評分及康復(fù)鍛煉依從性評分比較分)

2.52組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組均未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、再次骨折,觀察組骨折延遲愈合、壓瘡、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組骨質(zhì)疏松性骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)“骨痿”“腰痛”“骨痹”范疇,發(fā)病病因在于腎虛,腎主骨藏精,腎陰虧虛,水不涵木,肝陰虧虛,肝腎陰虛致氣滯血瘀,筋骨失養(yǎng),虛火內(nèi)盛,灼傷脈絡(luò),可致疼痛。《素問·痿論》中云“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減”,可見腎虛是骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病基礎(chǔ),而氣滯血瘀可加劇腎虛。治療當(dāng)采取滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之法。張洪相等[8]采用補(bǔ)腎活血湯治療椎體成形術(shù)后老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者,結(jié)果顯示骨密度較治療前明顯增加,骨代謝情況也明顯改善。胡正剛等[9]采用補(bǔ)腎活血湯治療骨質(zhì)疏松性脊椎骨折,可明顯緩解患者術(shù)后疼痛。本研究采用補(bǔ)腎活血湯中山茱萸、狗脊補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝;續(xù)斷、土鱉蟲、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎,活血化瘀止痛,續(xù)筋接骨,強(qiáng)筋壯骨;黃芪、姜黃、延胡索活血,補(bǔ)氣行氣,通經(jīng)止痛;當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血活血。全方共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨等功效。本研究結(jié)果表明老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后給予強(qiáng)骨活血法可增加骨密度,改善骨代謝,減輕疼痛程度,與文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果一致。

延續(xù)性護(hù)理指院內(nèi)護(hù)理至家庭護(hù)理的延伸,包括出院指導(dǎo)、回歸家庭和社會后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[10-11],可改善患者健康結(jié)果,減少因急性發(fā)病再次住院的風(fēng)險[12-13],具有較高的經(jīng)濟(jì)及社會效益[14]。中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理是近年來延續(xù)護(hù)理發(fā)展的新方向,與以往延續(xù)護(hù)理不同的是,根據(jù)中醫(yī)護(hù)理知識實(shí)施中醫(yī)護(hù)理干預(yù),可將中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢延伸至院外,更好地改善患者健康結(jié)果?，F(xiàn)有研究顯示中醫(yī)延續(xù)護(hù)理可改善患者生活質(zhì)量[15],降低中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16]。本研究中醫(yī)延續(xù)護(hù)理主要采用隨訪干預(yù)形式,通過電話、社交軟件相結(jié)合的方式定期對出院患者進(jìn)行指導(dǎo),由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練和考核的延續(xù)護(hù)理小組成員針對出院后易出現(xiàn)的問題進(jìn)行解答,并實(shí)時指導(dǎo)康復(fù)鍛煉,遵醫(yī)囑服用抗骨質(zhì)疏松藥物,交代日常生活注意事項(xiàng)和并發(fā)癥的預(yù)防,給予中醫(yī)情志護(hù)理等,滿足患者出院后對健康信息和健康照顧的需求,安撫患者情緒,提高依從性,進(jìn)而有利于出院后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究觀察組增加中醫(yī)延續(xù)護(hù)理,結(jié)果疼痛VAS評分低于對照組,骨密度較對照組高,骨代謝較對照組改善更為明顯,患者康復(fù)鍛煉依從性和生活能力,評分高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

提示,強(qiáng)骨活血法聯(lián)合中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理可減輕術(shù)后疼痛,改善骨代謝,提高出院后康復(fù)鍛煉依從性和生活能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得將中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理納入老年骨質(zhì)疏松性骨折常規(guī)護(hù)理工作范圍。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。