顧漢澤,林勝亭,王亞青,陳嬌嬌,葉 云,盧婷婷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院,江蘇 沭陽 223600)

白內(nèi)障是指因晶狀體顏色改變或透明度下降而導(dǎo)致光學(xué)質(zhì)量降低所引起的視覺障礙性疾病,好發(fā)于40歲以上人群,患者主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的無痛性視力降低,被列為全球致盲性第一位眼科疾病。研究顯示,引起晶狀體代謝異常的因素非常廣泛,包括遺傳、老化、外傷、局部營養(yǎng)障礙、代謝紊亂、免疫因素等,以上因素均可導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性或混濁,進(jìn)而引起白內(nèi)障,隨著病程遷延,對患者視力會造成不可逆損傷,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。白內(nèi)障目前治療方式以手術(shù)為主,隨著手術(shù)方式的更新,超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)現(xiàn)成為國內(nèi)外臨床治療白內(nèi)障的主流術(shù)式。與傳統(tǒng)的囊外摘除手術(shù)相比,手術(shù)創(chuàng)傷小,視力恢復(fù)快,但也存在術(shù)后并發(fā)癥,其中角膜水腫最常見,其對患者視力會造成不同程度的損害,嚴(yán)重者會因?yàn)榻悄?nèi)皮功能失代償而失明[3-4]。雖然西醫(yī)臨床能根據(jù)角膜水腫程度的不同而采取相對應(yīng)的治療措施,但針對病程較長的重度角膜水腫患者而言,需給予多種藥物聯(lián)合治療,不可避免地會增加藥物不良反應(yīng),患者耐受性差。中醫(yī)藥用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶植入術(shù)后角膜水腫的研究證實(shí),加用中醫(yī)療法能夠縮短癥狀緩解時間,患者接受度高,因而備受眼科醫(yī)生的重視[5-6]。筆者針對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后風(fēng)水相搏、血瘀水停的病理機(jī)制,采用疏風(fēng)清熱、活血利水明目之法,方選密蒙花散加減治療,療效較為滿意,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 白內(nèi)障的診斷參照《眼科學(xué)》[7]:①晶狀體混濁,包括水裂、空泡、板層分離、輪輻狀混濁、核混濁等,但不包括對視力不會造成影響的點(diǎn)狀混濁;②小孔視力或最佳矯正視力<0.5,能夠排除引起視力下降的其他眼病。角膜水腫分級參照《中西醫(yī)結(jié)合眼科疾病診療手冊》[8]的規(guī)定。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9],辨證屬于血瘀水停證,主癥:視物模糊或變形,眼底后極部視網(wǎng)膜水腫見滲出,角膜水腫;次癥:困倦無力,頭痛,頭暈,胸悶,情緒急躁,便干,納差;舌質(zhì)暗,苔少,有瘀斑或瘀點(diǎn),脈弦細(xì)或細(xì)澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 角膜水腫分級為3級和4級;年齡50～80歲;術(shù)中未發(fā)生除角膜水腫的其他并發(fā)癥;患者均自愿受試,符合臨床知情同意原則。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并角膜白斑、角膜變性及角膜營養(yǎng)不良者;伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病者;術(shù)前曾有眼部外傷或眼內(nèi)手術(shù)史者;過敏體質(zhì)者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院倫理委員會審核(20200116-005)。選取2020年1月—2021年5月在南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院就診的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組:觀察組中男22例,女28例;年齡55～75(65.7±4.8)歲;術(shù)后1 d角膜水腫分級:3級38例,4級12例;體重指數(shù)21～25(23.44±1.22)kg/m2。對照組中男24例,女26例;年齡55～73(65.7±4.8)歲;術(shù)后1 d角膜水腫分級:3級39例,4級11例;體重指數(shù)20～25(23.41±1.20)kg/m2。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組均行使用超聲乳化技術(shù)清除晶狀體核,植入人工晶狀體。對照組術(shù)后第1天開始,術(shù)眼滴妥布霉素地塞米松眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v,國藥準(zhǔn)字H20150119),每2 h 1次;復(fù)方托吡卡胺眼液(天津金耀集團(tuán)河北永光制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20066782),4次/d;牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20194007),3次/d;50%葡萄糖溶液(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司,批號:2212040141)滴眼,4次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予密蒙花散加減口服,組方:密蒙花、蒺藜、石決明、木賊、澤蘭、菊花各10 g,川芎、蟬蛻各6 g。將上方煎制成200 mL藥液,每日1劑,早晚分次服用。2組均治療14 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1自覺癥狀評分 參照眼表疾病指數(shù)問卷(OSDI)對患者畏光、酸脹感、異物感、視物模糊癥狀進(jìn)行評分,評分原則:無,0分,偶爾,2分,常有,4分,持續(xù),6分。得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量 治療前后使用非接觸型角膜內(nèi)皮測量儀瞄定中央光學(xué)區(qū)0.5 mm×0.5 mm角膜,自動測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量。

1.6.3角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況由主治醫(yī)生每天在裂隙燈顯微鏡下觀察患者角膜水腫情況,以角膜透明、水腫完全消退為角膜水腫消退痊愈標(biāo)準(zhǔn),記錄角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況。

1.6.4不良反應(yīng)情況 觀察并記錄患者用藥過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件分析全部數(shù)據(jù)資料。計數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn),計量資料方差齊及符合正態(tài)性分布,使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后自覺癥狀評分比較 與治療前比較,2組治療后畏光、酸脹感、異物感、視物模糊評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組治療后以上自覺癥狀評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫患者治療前后自覺癥狀評分比較分)

2.22組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量比較 與治療前比較,2組治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量均明顯增加(P均<0.05),且觀察組明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫患者治療前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量比較個/mm2)

2.32組患者角膜水腫消退時間和角膜水腫痊愈情況比較 觀察組角膜水腫消退時間為(7.7±1.2)d,對照組為(12.0±2.2)d,觀察組明顯短于對照組(P<0.05);觀察組治療7 d、10 d、14 d后的角膜水腫痊愈率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫患者治療后不同時間角膜水腫痊愈情況比較 例(%)

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組用藥過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會人口老齡化程度的不斷加劇,白內(nèi)障逐漸成為影響老年群體生活質(zhì)量的重要疾病之一,患者晶狀體混濁程度越重視物越模糊,甚至有完全失明的可能。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)采用現(xiàn)代化可折疊式晶體,術(shù)后并發(fā)癥少,散光發(fā)生率較低,但約87%的患者術(shù)后1 d會出現(xiàn)角膜水腫,影響術(shù)后視力恢復(fù)[10]。目前認(rèn)為術(shù)后角膜水腫的發(fā)生與患者年齡、超聲能量、晶體核硬度以及手術(shù)技巧等多種因素有關(guān)[11]。對于1級角膜水腫者,使用基礎(chǔ)藥物即能實(shí)現(xiàn)消退角膜水腫的治療目標(biāo)[12];對于2～3級角膜水腫者,使用基礎(chǔ)藥物聯(lián)合促角膜細(xì)胞修復(fù)的藥物[13];對于3～4級角膜水腫者,應(yīng)在2～3級角膜水腫藥物治療基礎(chǔ)上加用高滲劑滴眼,必要時局部聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療[14-15]。但是重度角膜水腫的治療時間較長,使用的藥物種類繁多,與之相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)也多,因而,越來越多的眼科醫(yī)生傾向在治療過程中聯(lián)合中醫(yī)藥治療,旨在縮短病程,提高臨床療效。

角膜水腫歸屬中醫(yī)“黑睛生翳”“瞳神緊小”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,睛珠內(nèi)脈道幽深而細(xì)微,氣血縱橫貫穿,超聲乳化摘除術(shù)必然會傷及眼內(nèi)組織,致使真睛氣血受損,脈絡(luò)瘀阻,引起氣滯血瘀,水腫內(nèi)停。外物傷目,真睛衛(wèi)氣失固,腠理稀疏,風(fēng)熱毒邪侵入,風(fēng)水相搏,阻于眼內(nèi)脈絡(luò),血不利而成水,氣不化則水不行,血瘀水停,引起眼內(nèi)組織代謝紊亂,最終導(dǎo)致角膜混濁、水腫。另外,眼與肝關(guān)系密切,肝開竅于目,目為肝臟與外界聯(lián)系的竅道,肝受血而目能視,肝和則目能視物辨色。根據(jù)以上對角膜水腫病因及病理機(jī)制的分析,治宜疏風(fēng)清熱、清肝瀉火、活血通絡(luò)、利水消腫。本研究使用的密蒙花散加減方為南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶植入術(shù)后角膜水腫之經(jīng)驗(yàn)方,該方源自《宋·太平惠民和劑局方》。方中密蒙花養(yǎng)肝清熱、退翳明目,為眼科專用藥;蒺藜活血祛風(fēng)、平肝解郁、明目止癢;木賊疏散風(fēng)熱、退翳明目,用于迎風(fēng)流淚、風(fēng)熱目赤、目生云翳等癥;澤蘭活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、祛瘀消癰;菊花平肝明目、清熱散風(fēng);石決明清熱平肝、明目去翳;川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣;蟬蛻明目退翳、疏風(fēng)散熱。上藥合用,共奏疏風(fēng)清熱、清肝明目、活血消腫之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,密蒙花具有抗炎、抑菌、抗氧化、抑制醛糖還原酶等作用,對多種眼部疾病具有治療作用[16];蒺藜具有對抗血栓形成、抑制血小板凝聚、保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的作用[17];木賊具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗血栓、抗血小板凝聚、抑菌、抗氧化、利尿、保肝的作用[18];澤蘭具有抗凝血、抗血小板聚集、抗氧化、保肝的作用[19];菊花具有抗炎、抑菌、抗氧化及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[20];石決明提取物中含有能夠維持晶狀體內(nèi)糖代謝必不可少的微量元素,同時還具有對抗膜過氧化的作用,對白內(nèi)障具有較好的防治作用[21];川芎具有顯著的抗炎、抗血小板凝聚、抑菌、鎮(zhèn)痛及抗氧化的作用[22];蟬蛻具有抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗凝血、抗氧化的作用[23]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后自覺癥狀評分明顯低于對照組,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量明顯多于對照組,角膜水腫消退時間明顯短于對照組,治療7 d、10 d、14 d后的角膜水腫痊愈率均明顯高于對照組,且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。提示密蒙花散加減方能有效減輕白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫自覺癥狀,縮短角膜水腫消退時間,有助于促進(jìn)視力恢復(fù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。