趙紅梅,王園園,宋玉媛

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院西城院區(qū),北京 100050)

重癥肺炎是呼吸科常見的急危重癥,其肺炎程度較為嚴重,且出現(xiàn)呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn),具有病情進展快、病死率較高的特征,由于患者多伴有痰多、痰液黏稠等癥狀,且多排痰困難,致使患者病情難以得到有效改善,因此臨床在常規(guī)抗感染對癥支持治療基礎上,常輔以纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療,以進一步提高治療效果[1]。研究認為,加強纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理,在進一步提升治療效果,吸出氣道內(nèi)分泌物,促進肺通氣功能恢復,減輕炎性因子表達,加速感染癥狀消退等方面有積極作用[2-5]。綜合護理是以護理程序為核心,通過有效的護理干預措施處理棘手臨床疾病,該護理模式有助于優(yōu)化護理服務內(nèi)容,改善患者臨床預后。目前現(xiàn)有研究多以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎常規(guī)對癥護理研究為主,缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性、綜合性的護理研究報道,且護理干預對患者呼吸功能及炎性因子水平影響的研究相對較少。因此本研究探討了綜合護理對于纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎患者的護理效果,及對患者呼吸功能及炎性因子表達的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合《內(nèi)科學·呼吸與危重癥醫(yī)學》[6]中關于重癥肺炎的診斷標準,且經(jīng)臨床表現(xiàn)、病原學、影像學、實驗室檢查確診;②臨床表現(xiàn)為高熱不退、痰多,伴呼吸困難,肺部聽診有濕啰音;③感染病原體經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)為細菌;④X射線提示雙側(cè)多肺葉大片陰影;⑤白細胞計數(shù)>12.0×109/L;⑥臨床肺部感染評分(CPIS)>6分,急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～32分;⑦經(jīng)規(guī)范應用抗生素及呼吸機輔助呼吸、糾正水電解質(zhì)紊亂、人工吸痰等常規(guī)對癥治療超過10 d,但未達到理想治療效果,隨后均接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療;⑧年齡40～79歲;⑨病程7～16 d;⑩患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②伴其他臟器組織嚴重感染、其他器質(zhì)性病變、惡性腫瘤者;③有支氣管鏡治療禁忌證或病危不耐受支氣管鏡治療者;④難以控制的呼吸衰竭者及治療期間死亡或自行放棄治療、轉(zhuǎn)院者;⑤護理依從性差者;⑥精神疾病、意識不清者;⑦臨床資料不全者。

1.3一般資料 選擇2020年8月—2021年7月在北京友誼醫(yī)院經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的86例重癥肺炎患者,按隨機平行法將患者分為2組:觀察組43例,其中男28例,女15例;年齡40～78(62.5±2.9)歲;病程7～15(11.8±1.2)d;伴支氣管擴張8例,慢性阻塞性肺疾病4例,肺膿腫3例,多器官功能衰竭3例,其他2例。對照組43例,其中男30例,女13例;年齡43～79(61.8±2.7)歲;病程8～16(12.9±1.7)d;伴支氣管擴張7例,慢性阻塞性肺疾病5例,肺膿腫2例,多器官功能衰竭2例,其他3例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理要求。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)臨床護理,包括治療前以口頭宣教形式,一次性向患者及家屬講解相關健康知識;治療期間協(xié)助患者調(diào)整合適體位,安放調(diào)試設備、密切監(jiān)測患者生命體征;治療后觀察患者生命體征及病情變化,若發(fā)生異常及時通知醫(yī)師處理。

1.4.2觀察組 予以綜合護理干預。①治療前心理疏導及健康指導護理?；颊咭蜃陨砑膊〖又?常擔憂對生命安全造成威脅,且對肺泡灌洗治療方法認知不足,常存在緊張、焦慮、恐懼等負性心理,因此護理人員需結(jié)合患者實際心理狀態(tài),根據(jù)患者認知程度,采用一對一方式,結(jié)合宣教視頻、宣教手冊等宣教途徑,講解纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的作用、操作方式、注意事項及可達到的預期效果,使患者積極配合治療;及時回答患者提出的問題,消除錯誤認知,鼓勵患者正確認識自身疾病,講解成功治愈病例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解負性情緒;引導患者家屬參與患者心理疏導中,給予患者理解和支持,通過親人的鼓勵,消除患者不良心理情緒。②治療期間護理。指導患者取半坐位或斜坡臥位接受治療,以助于灌洗液沉降。灌洗液溫度控制在36～37 ℃之間,避免灌洗液溫度過高或過低。治療期間配合高頻呼吸機持續(xù)給氧,并密切監(jiān)測患者生命體征,若生命體征指標發(fā)生異常改變,需立即停止操作,并在最短時間內(nèi)退出纖維支氣管鏡,加大給氧濃度及給氧量,預防呼吸抑制、血氧飽和度降低發(fā)生,待生命體征恢復正常后再繼續(xù)治療。若痰液過于黏稠,影響痰液吸出,可給予沐舒坦稀釋痰液后再繼續(xù)灌洗治療,每次灌洗量5～10 mL,反復灌洗吸痰,直至將痰液吸凈,并將灌洗液全部吸出,預防低氧血癥、肺水腫發(fā)生。密切觀察灌洗液性狀,若顏色呈黃綠色,并有痰栓,可預判患者感染程度較重;若治療期間患者排出大量痰液,并伴有痰栓,可預判患者并發(fā)肺不張,護理人員將觀察情況及時通知醫(yī)師,為醫(yī)師重新制訂治療方案提供依據(jù)。③治療后護理。術后絕對臥床休息,指導患者引流體位,即頭低足高臥位,以加強痰液引流,并輔以呼吸機輔助呼吸,同時協(xié)助患者翻身叩背,沿著主氣道方向背部叩擊,促進潴留灌洗液排出,并給予吸痰處理,吸痰時動作輕柔,避免增加不良刺激。叮囑患者勤漱口,做好口腔清潔,預防口腔白色念珠菌感染。術后2 h內(nèi)禁食禁飲,預防誤吸發(fā)生,術后2～4 h給予少量溫水,若無嗆咳,給予流質(zhì)飲食,術后24 h后給予半流質(zhì)飲食,再逐漸過渡到正常飲食。密切觀察有無咯血、胸痛、氣促等異常癥狀,若發(fā)生異常需及時通知醫(yī)師進行積極處理。

1.5觀察指標

1.5.1護理康復效果 記錄2組高熱消退、肺部啰音消失、咳嗽持續(xù)時間、撤機時間、血象恢復時間、住院時間。

1.5.2血氣分析指標 護理前及護理2周后應用美國GEM公司提供的Premier 3500型血氣分析儀檢測2組患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.5.3炎性因子指標 護理前及護理2周后抽取2組患者清晨空腹狀態(tài)下的外周靜脈血,以3 000 r/min速率常規(guī)離心15 min后取上清液,應用深圳市庫貝爾生物科技有限公司提供的ICHEM-530全自動生化分析儀,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平,試劑盒均由美國R&D公司提供,所有檢測操作均嚴格按試劑盒說明書操作。

1.5.4護理期間不良事件發(fā)生情況 記錄2組護理期間不良事件發(fā)生情況,包括咽喉不適、支氣管痙攣、出血、低氧血癥等。

1.6統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組護理效果比較 觀察組高熱消退、肺部啰音消失時間咳嗽持續(xù)時間、撤機時間、血象恢復時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組重癥肺炎患者護理康復效果比較

2.22組血氣分析指標比較 護理前2組患者各血氣分析指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);護理后2組PaO2、PaO2/FiO2均較護理前明顯增高(P均<0.05),PaCO2均較護理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組重癥肺炎患者血氣分析各指標比較

2.32組炎性因子水平比較 護理前2組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);護理后2組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均較護理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組各指標更低(P均<0.05)。見表3。

表3 2組重癥肺炎患者護理前后外周血炎性因子水平比較

2.42組護理期間不良反應發(fā)生情況比較 觀察組護理期間不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥肺炎患者護理期間不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

重癥肺炎是臨床較為常見的急危重癥,需在強有力的抗感染治療基礎上,有效祛除支氣管內(nèi)分泌物,以通暢氣道,解除氣道阻塞,改善呼吸功能[7]。目前,臨床多采用抗感染治療、輔助機械通氣等對癥支持治療,但仍有部分患者達不到理想的治療效果。分析是由于重癥肺炎患者的炎性分泌物較多,可阻塞氣道,影響氣體交換,引發(fā)通氣功能障礙,且會影響毛細血管屏障及血-支氣管屏障,致使抗感染治療在病灶處難以達到有效血藥濃度,不能有效抑制炎性反應,致使病情越發(fā)嚴重,誘發(fā)肺不張、急性呼吸衰竭等,增加患者死亡風險[8-9]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術是治療重癥肺炎重要療法之一,在可視條件下深部吸痰,灌洗清除氣道分泌物,對減輕局部炎性反應,改善肺通氣功能有積極作用[10-11]。但在治療過程中,受患者對治療認知不足、治療中可能存在的風險等因素影響,常使患者處于生理和心理應激狀態(tài),因此在肺泡灌洗治療的同時,相關護理工作也逐漸被臨床所重視。

綜合護理模式是以護理程序為核心,將護理程序系統(tǒng)化,通過科學制定護理方案,將護理各個環(huán)節(jié)細節(jié)化、綜合化,使整體協(xié)調(diào)一致,以保障護理服務水平及質(zhì)量[12]。本研究對纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎患者實施綜合護理干預,通過術前人性化的健康宣教和心理疏導,增強患者對治療方案的認知度,減輕心理應激反應,提高患者治療護理的主觀能動性,促使治療及相關護理順利開展。在術中配合護理中,使患者獲得更全面、規(guī)范化的護理服務,通過體位指導,促進膈肌下沉,增強氣體交換量,提高呼吸深度,以利于灌洗液沉降;通過調(diào)控灌洗液溫度,預防因灌洗液溫度過高或過低誘發(fā)支氣管痙攣,支氣管痙攣會影響通氣血流比例失調(diào),引發(fā)缺氧不良反應[13];術中密切監(jiān)測生命體征,降低患者生理應激反應,以改善動脈血氣指標,預防血氧飽和度降低等不良事件發(fā)生;在灌洗期間,除了觀察生命體征和血氧飽和度之外,還需注重觀察灌洗液顏色及性狀,對存在異常者及時通知醫(yī)師,以便于及時施治。術后2 h后少量飲水攝流質(zhì)飲食,有助于刺激胃腸道蠕動,且早期為患者提供營養(yǎng)支持有助于促進臨床康復。

肺泡氧合功能損傷是重癥肺炎主要病理改變之一,多表現(xiàn)為氣道阻力增加,肺順應性降低,呼吸肌做功增多[14]。PaO2高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和呼出氣體氧分壓的情況;PaCO2提示血液中溶解的CO2產(chǎn)生的壓力或張力情況,其水平變化可反映呼吸性酸堿平衡失調(diào)、代謝性酸堿失調(diào)的代償反應及肺泡通氣情況;PaO2/FiO2可反映身體的氧合狀況,是使器官組織可以得到足夠的氧氣,以便進行氧合作用的一個重要指數(shù),也是缺氧和死亡率的主要決定因素[15-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后PaO2、PaO2/FiO2高于對照組,PaCO2低于對照組。分析可能是由于在肺泡灌洗治療中,經(jīng)有效的綜合護理,可改善氣道功能,減輕肺泡氧合功能損傷。

臨床研究發(fā)現(xiàn),炎性因子介導的炎性反應在重癥肺炎發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用,促炎因子異常表達會導致重癥肺炎進一步加重[17]。CRP是一種當機體受到感染時,經(jīng)肝臟合成的、急劇上升的蛋白質(zhì),可反映機體炎癥反應嚴重程度;IL-6是臨床常用炎性反應指標,是內(nèi)源性趨化因子,參與炎癥反應級聯(lián)放大效應,與肺炎嚴重程度密切相關;TNF-α是一種促炎因子,在炎性反應中具有重要作用,且作為巨噬細胞分泌的小分子蛋白參與機體免疫應答[15-16,18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預后的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組。提示在肺泡灌洗中,經(jīng)綜合護理可進一步清除氣道內(nèi)炎性分泌物,減少炎性代謝產(chǎn)物及毒素吸收。

本研究顯示,觀察組各康復指標康復時間均短于對照組。分析可能由于綜合護理可優(yōu)化護理服務內(nèi)容,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理干預,降低患者生理和心理應激反應,從而有助于促進患者早期康復。觀察組護理期間不良事件率低于對照組。分析可能是由于術中、術后密切監(jiān)測患者生命體征,當發(fā)生異常情況時可早期積極處理,有助于減少相關不良事件發(fā)生。

綜上所述,綜合護理應用于纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的護理效果確切,有助于縮短康復時間,改善肺泡氧合功能,降低血清炎性因子水平,以減輕炎性反應,且有助于預防相關不良事件發(fā)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。