邵存龍,徐重洋,柳慧娜,沈怡

(寧波市第二醫(yī)院,浙江省寧波市 315000)

近年來,國家相繼出臺一系列政策、意見推進(jìn)公立醫(yī)院的綜合改革。2021年印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號),更是要求公立醫(yī)院要力爭在5年內(nèi)實現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效、粗放管理向精細(xì)管理、注重物質(zhì)要素配置向注重人才技術(shù)要素配置轉(zhuǎn)變。學(xué)科建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展較為關(guān)鍵的組成部分,直接反映醫(yī)院整體實力及競爭力。在差異化戰(zhàn)略視角下研究醫(yī)院學(xué)科建設(shè),是新公共管理理念核心的體現(xiàn),也為市屬醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的總體規(guī)劃和具體實施拓寬途徑,最終實現(xiàn)市屬公立醫(yī)院的長足、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

1 差異化戰(zhàn)略內(nèi)涵與應(yīng)用原因

1.1 差異化戰(zhàn)略內(nèi)涵

差異化戰(zhàn)略(Differentiation Strategy)是由被譽為“競爭戰(zhàn)略之父”的邁克爾·波特教授提出的,該戰(zhàn)略也被稱為特色優(yōu)勢戰(zhàn)略,主要應(yīng)用在企業(yè)戰(zhàn)略路徑選擇上。其戰(zhàn)略核心是通過追求產(chǎn)品和服務(wù)的個性化與專業(yè)化,更好地響應(yīng)客戶所青睞的獨特價值,通俗來說即是將消費者需求作為差異化戰(zhàn)略的前提,消費者需要什么企業(yè)就怎么做[1]。

1.2 公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)應(yīng)用差異化戰(zhàn)略的原因

新公共管理理論主張借鑒企業(yè)管理辦法來提升公共服務(wù)供給的效率,在堅持公立醫(yī)院公益性的原則下,實施差異化戰(zhàn)略,既是醫(yī)院推進(jìn)技術(shù)建設(shè)的引擎,也是提升醫(yī)院管理水平的加速器。公立醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)差異化戰(zhàn)略分為技術(shù)差異化戰(zhàn)略、管理差異化戰(zhàn)略、學(xué)科人才差異化戰(zhàn)略。之所以要選擇差異化戰(zhàn)略,是因為醫(yī)院管理者需要牢牢把握不同學(xué)科發(fā)展特點,運用承認(rèn)差異、發(fā)現(xiàn)差異、管理差異、利用差異的理念內(nèi)涵,以診療原則為依據(jù),采取有別于同行的、有利于自身保持競爭優(yōu)勢而制定的策略,優(yōu)化特色?？平ㄔO(shè)、打造服務(wù)品牌、創(chuàng)新醫(yī)院管理,從而實現(xiàn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)資源最佳分配[2]。具體來說,主要包括以下三個方面的原因:一是差異化戰(zhàn)略容易形成獨特的學(xué)科發(fā)展特色,能夠在輻射區(qū)域內(nèi)外脫穎而出,更好地回應(yīng)患者日益提高的健康需求;二是差異化戰(zhàn)略可以帶來更大的匯聚效應(yīng),獲得穩(wěn)定的社會患者群體來源,從而形成學(xué)科發(fā)展的良性循環(huán),不斷提高學(xué)科的影響力;三是差異化戰(zhàn)略能夠進(jìn)一步催生醫(yī)院總體學(xué)科發(fā)展的內(nèi)生動力,通過全生命周期平臺化健康管理理念的加持,形成紐帶連接式發(fā)展[3]。

2 寧波某公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀分析

2.1 基本情況

寧波某大型公立醫(yī)院創(chuàng)建于1843年,是一所歷史悠久且在區(qū)域內(nèi)有一定影響力的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)為一體的三級綜合醫(yī)院。醫(yī)院擁有省區(qū)域?qū)２≈行?個,省市共建學(xué)科3個、省重點實驗室1個,市級學(xué)科(包含特色、重點、品牌以及扶植學(xué)科)共27個,重點學(xué)科中博士比例為11.16%。醫(yī)院堅持“科教興院、人才強(qiáng)院”戰(zhàn)略,2021年113項科研項目立項,其中國家級4項、省部級13項;發(fā)表SCI論文105篇。醫(yī)院擁有博導(dǎo)6人、碩導(dǎo)85人,省、市學(xué)術(shù)委員會副主任委員及以上任職共82人。醫(yī)院病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)位于浙江省三甲綜合性醫(yī)院第四,三、四級手術(shù)占比位居浙江省第四。

2.2 優(yōu)勢(Strength)分析

2.2.1 學(xué)科基礎(chǔ)扎實。作為寧波市內(nèi)建院時間最長的公立醫(yī)院,其在寧波醫(yī)學(xué)發(fā)展史上有重要的帶頭、引領(lǐng)作用。醫(yī)院在外科學(xué)科能力上相對突出,在發(fā)展歷史中為寧波市后建的三甲綜合醫(yī)院輸送了包括普外、婦產(chǎn)、胸外等人才,學(xué)科土壤優(yōu)渥。近年來,經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)院管理模式下的學(xué)科構(gòu)建,在學(xué)科建設(shè)基礎(chǔ)上擁有良好的底蘊。

2.2.2 學(xué)科格局完善。根據(jù)目前的學(xué)科分布情況,醫(yī)院在學(xué)科格局建設(shè)方面已經(jīng)形成了層級分明、重點突出、人才梯隊合理的局面。近年來,醫(yī)院注重學(xué)科后備人才培養(yǎng),在院級層面上對優(yōu)秀青年臨床人才的培養(yǎng)給予了體系化的保障舉措?？蒲?、教學(xué)方面齊頭并進(jìn),充分利用高校附屬醫(yī)院的科研、教學(xué)資源,培養(yǎng)了一批骨干力量。

2.2.3 學(xué)科品牌優(yōu)勢。經(jīng)過多年的品牌深耕,醫(yī)院在寧波地區(qū)積累了一定的口碑,腫瘤學(xué)、腎臟病學(xué)等學(xué)科在區(qū)域內(nèi)形成了一定的學(xué)科優(yōu)勢。并且,通過近幾年在“雙下沉兩提升”工作的扎實推進(jìn)下,專家、骨干下沉在周邊縣市區(qū)開拓了一定的影響力,縣市區(qū)的群眾選擇意向逐年增加。

2.3 劣勢(Weakness)分析

2.3.1 擁有學(xué)科話語權(quán)的專家較少。寧波地處長三角中心,2小時交通圈內(nèi)的上海、杭州、溫州醫(yī)療資源十分豐富,這也對全國各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的標(biāo)桿型專家形成了虹吸效應(yīng),從而使醫(yī)院在引進(jìn)全國或區(qū)域知名專家方面比較被動。高能級的醫(yī)療專家作為知識密集人群,培養(yǎng)周期長、難度大,本土人才無法短時間內(nèi)在相關(guān)領(lǐng)域脫穎而出,缺少學(xué)術(shù)界的話語權(quán)。

2.3.2 優(yōu)勢學(xué)科規(guī)模、質(zhì)量優(yōu)勢不明顯。優(yōu)勢學(xué)科、集群效應(yīng)不明顯,核心競爭力不夠突出。在寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點病種疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)分析中,重點學(xué)科、重點病種沒有呈現(xiàn)壓倒性的優(yōu)勢。比如胃惡性腫瘤手術(shù)、肝惡性腫瘤手術(shù)、結(jié)直腸癌惡性腫瘤手術(shù)的排名均在市李惠利醫(yī)院后,位居第二。甲狀腺癌、乳腺癌手術(shù)雖然位居第一,但在CMI值以及手術(shù)難度上并未能真正起到引領(lǐng)全院學(xué)科發(fā)展的作用。各個學(xué)組與寧波市級醫(yī)院,甚至是發(fā)展勢頭良好且有政策紅利加持的區(qū)縣級醫(yī)院依舊圍繞著常見病、多發(fā)病開展同質(zhì)化的臨床診療競爭,沒有形成突出的學(xué)科發(fā)展成果。

2.4 機(jī)遇(Opportunity)分析

2.4.1 規(guī)模建設(shè)帶來學(xué)科發(fā)展新的支撐。未來5年,新醫(yī)療大樓的建設(shè)落成也將帶來醫(yī)院布局的重大調(diào)整。建筑面積約為21萬平方米的醫(yī)療綜合大樓項目建成后醫(yī)療床位總數(shù)能夠達(dá)到2 200張;市級醫(yī)療應(yīng)急救治基地項目也已獲批。重大改建項目的落地開建,進(jìn)一步優(yōu)化學(xué)科發(fā)展的規(guī)模與基礎(chǔ)配套。

2.4.2 政策利好帶來學(xué)科發(fā)展新的機(jī)遇。寧波市委、市政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展十分重視,寧波市衛(wèi)健委為加強(qiáng)“醫(yī)學(xué)高峰”建設(shè),對醫(yī)學(xué)重點學(xué)科發(fā)展出臺一系列支持政策。國家在新一輪醫(yī)療體制改革中,為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展帶來新的機(jī)遇,分級診療模式下醫(yī)共體建設(shè)以及三級醫(yī)院績效考核、DRGs支付結(jié)算等舉措將從多方面促進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)涵式發(fā)展。

2.5 威脅(Threat)分析

2.5.1 外部環(huán)境競爭激烈。隨著寧波市另外2家三甲醫(yī)院的院區(qū)合并,整體醫(yī)療規(guī)模迅速擴(kuò)增,學(xué)科實力進(jìn)一步增強(qiáng)。與此同時,省級醫(yī)院、上海醫(yī)院紛紛對寧波的各家醫(yī)院進(jìn)行托管并派駐專家服務(wù)患者,市級醫(yī)院的競爭環(huán)境進(jìn)一步加劇。

2.5.2 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。從2021年門診、住院患者來源分析來看,兩者排名前三的均集中在海曙、江北、鄞州,基本是以醫(yī)院為中心的直徑50公里范圍以內(nèi),也就是在這個區(qū)域內(nèi)集中了寧波全部市級醫(yī)院。通過對2017—2021年醫(yī)院新發(fā)展學(xué)科進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其中40%的學(xué)科與區(qū)域內(nèi)其他三甲醫(yī)院重點學(xué)科有重合。覆蓋人群、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容同質(zhì)化程度高則容易影響患者的就醫(yī)選擇,從而造成學(xué)科發(fā)展高度依賴患者的自主選擇,隨機(jī)性大,吸引優(yōu)勢不突出。

2.5.3 患者外流。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用,信息壁壘較前減少,患者能夠更多、更快地獲得關(guān)于區(qū)域外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的信息。寧波交通便利且區(qū)域內(nèi)群眾對醫(yī)療健康要求高,能夠負(fù)擔(dān)高成本的醫(yī)療費用,所以一旦有腫瘤或疑難疾病,第一時間會選擇上海、杭州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

3 差異化戰(zhàn)略在學(xué)科發(fā)展中的應(yīng)用對策

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院一項涉及范圍廣、籌劃難度大、質(zhì)量要求高的管理體系化工程,隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)院管理的日益復(fù)雜,學(xué)科建設(shè)各個環(huán)節(jié)也需要不斷以差異化發(fā)展的戰(zhàn)略思維來進(jìn)行設(shè)計并完善,從而答好公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展這張“考卷”。

3.1 群眾需求數(shù)據(jù)化調(diào)研能夠準(zhǔn)確定位技術(shù)差異化戰(zhàn)略方向

Trinh[4]提出,市場對醫(yī)院戰(zhàn)略的實施具有指導(dǎo)作用,服務(wù)的供求關(guān)系是影響醫(yī)院使用服務(wù)重復(fù)戰(zhàn)略還是服務(wù)差異化戰(zhàn)略的重要影響因素。高松、徐華[5]對醫(yī)療服務(wù)需求層次模型進(jìn)行構(gòu)建,以期來準(zhǔn)確了解患者的醫(yī)療服務(wù)需求,結(jié)論顯示優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的虹吸效應(yīng)將增強(qiáng),同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)將面臨更激烈的競爭。

對公立醫(yī)院來說,在堅持公益性原則下要在市場思維模式下開展供需水平的分析。首先,設(shè)定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求指標(biāo),比如急診需求,門診常規(guī)、?？圃\療需求,特殊檢測、檢查需求、復(fù)診需求;其次,利用數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析,從而得出各類型服務(wù)需求的相關(guān)性分析[5]。目前在寧波地區(qū)各家大型公立醫(yī)院發(fā)展水平趨于穩(wěn)定,管理者對于未來的發(fā)展方向有很多都會達(dá)成共識,因此容易造成發(fā)展學(xué)科的“羊群效應(yīng)”和“潮涌現(xiàn)象”。所以,只有基于全面的需求調(diào)研分析才能夠精準(zhǔn)施策,實現(xiàn)學(xué)科差異化發(fā)展。

3.2 學(xué)科精細(xì)化評價是擘畫管理差異化戰(zhàn)略藍(lán)圖的基礎(chǔ)

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,整體資源相對有限,有限的資源在各個學(xué)科之間進(jìn)行最合理的配置,才能發(fā)揮最大的效益。通過科學(xué)合理的學(xué)科綜合評價體系,對不同學(xué)科實施差異化發(fā)展戰(zhàn)略,形成結(jié)構(gòu)合理、定位突出、特色鮮明、水平一流、同行認(rèn)可的重點學(xué)科體系[6]。學(xué)科評價模式也已被多家醫(yī)院成熟開展,比如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等。

首先,通過成立學(xué)科發(fā)展管理委員會形成常態(tài)化決策機(jī)制,以保證專業(yè)定位、學(xué)科規(guī)劃不隨著領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)科帶頭人等行政職務(wù)的改變而輕易變化,從管理體系上促進(jìn)管理效率的提升;其次,建立學(xué)科評估指標(biāo)體系。根據(jù)評估主體的不同,建立內(nèi)、外兩條評估主線。內(nèi)部評估主要是由醫(yī)院職能部門聯(lián)合對醫(yī)院所有學(xué)科人才隊伍、科學(xué)研究、醫(yī)療質(zhì)量、投入產(chǎn)出比等進(jìn)行量化綜合評價,從而形成不同類別學(xué)科在發(fā)展方向、資源配置等方面有的放矢的策略,提高學(xué)科間的內(nèi)部競爭意識。外部評估主線則可以由利益無涉方對學(xué)科在同級同類醫(yī)院中所處的水平提出基于客觀數(shù)據(jù)的主觀評價,比如大而不強(qiáng)(規(guī)模大但是醫(yī)教研優(yōu)勢不明顯)、多而不精(病種多、患者多而含金量不高)、方向凝練不夠(亞專科不代表學(xué)術(shù)方向)等[7]。評價覆蓋范圍要從浙東區(qū)域、浙江省內(nèi)、長三角地區(qū)以及全國計劃單列市中開展。最后,利用大數(shù)據(jù)指導(dǎo)學(xué)科戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。堅持客觀依據(jù),在運行機(jī)制上實時監(jiān)控,因勢、按需調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略,并在此基礎(chǔ)上著重考慮重點學(xué)科與一般學(xué)科的發(fā)展關(guān)系,充分發(fā)揮重點學(xué)科發(fā)展一個帶動一片的集群效應(yīng),實現(xiàn)長效發(fā)展。

3.3 動態(tài)人才培養(yǎng)模式能夠有效促進(jìn)人才差異化戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)

作為知識密集型產(chǎn)業(yè),醫(yī)學(xué)人才是學(xué)科持續(xù)發(fā)展的動力與核心。學(xué)科發(fā)展人才隊伍的構(gòu)建不能夠只是引進(jìn)高水平人才或簡單地引進(jìn)博士畢業(yè)生等靜態(tài)舉措,更重要的是著眼于人才自我驅(qū)動力的連續(xù)培養(yǎng)和外部驅(qū)動力的動態(tài)管理[8]。

醫(yī)院目前處于人才發(fā)展的提升階段,首先,在人才引進(jìn)、培養(yǎng)結(jié)構(gòu)選擇上,應(yīng)該堅持維持一定量頂尖人才的引進(jìn)以及廣泛的內(nèi)部人才培養(yǎng)戰(zhàn)略,為快速實現(xiàn)學(xué)科差異化發(fā)展戰(zhàn)略形成特定方面的核心競爭力。其次,在人才引、用、育、留精準(zhǔn)施策及有效利用方面,可以通過DRGs人才地圖等手段設(shè)置相應(yīng)的前瞻性考核指標(biāo)加以引導(dǎo)[9],以此推進(jìn)人才的分類引進(jìn)、分類培養(yǎng)、分類考核,形成引進(jìn)之人有所用、培養(yǎng)之人有所長的良性發(fā)展局面,以人才戰(zhàn)略發(fā)展帶動醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科可持續(xù)提升的戰(zhàn)略發(fā)展。最后,根據(jù)學(xué)科類型與特點,引入學(xué)科經(jīng)紀(jì)人理念充實學(xué)科管理隊伍[10],這種模式不僅能夠讓專家更專注于臨床技術(shù)的發(fā)展,同時能夠讓學(xué)科在管理上有更多供給側(cè)改革舉措,實現(xiàn)臨床發(fā)展與管理發(fā)展的雙贏。

醫(yī)院學(xué)科建設(shè)是一項久久為功的長期項目與工程,需要醫(yī)院各個部門的通力配合,且其因為醫(yī)院發(fā)展階段不同,呈現(xiàn)各階段的相應(yīng)策略也有所不同,醫(yī)院在探索發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的同時也需要不斷分析自身與周圍競爭環(huán)境,才能夠更好地利用差異化發(fā)展舉措實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。