章婷婷，宋 文，黃國權(quán)，余永強

胸腺瘤是成人前縱隔最常見的腫瘤，約占所有胸腺上皮腫瘤的80%[1]，我國胸腺上皮腫瘤發(fā)病率略高于歐美國家，約為4.09/100萬[2]。2021年WHO將胸腺瘤主要分為A型、AB型、B1型、B2型和B3型[2]；根據(jù)不同預(yù)后，A型、AB型和B1型統(tǒng)一歸為低危組，B2型和B3型統(tǒng)一歸為高危組[3]。因此，術(shù)前無創(chuàng)準(zhǔn)確預(yù)測胸腺瘤危險度，對臨床醫(yī)師選擇精準(zhǔn)的治療方案及判斷患者預(yù)后具有重要價值。

增強電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)具有較高空間和時間分辨率，且成像方便迅速，是胸腺腫瘤治療前的首選檢查手段。以往研究[4-8]主要集中CT影像表現(xiàn)與WHO組織學(xué)分型之間的關(guān)系，然而這些研究僅基于CT影像特征組間差異的比較，并沒有評估這些特征對胸腺瘤危險度的預(yù)測效果。該研究旨在篩選出有助于預(yù)測胸腺瘤危險度的臨床、CT定性特征及定量值，構(gòu)建單因素和多因素 Logistic回歸模型，探討有預(yù)測意義的因素對胸腺瘤危險度的預(yù)測效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月—2022年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實的81例胸腺瘤患者臨床、病理及CT資料。采集所有患者基本信息，包括性別、年齡、有無重癥肌無力等。

1.2 CT檢查81例胸腺瘤患者采用 GE Revolution CT進行胸部平掃和雙期增強(動脈期和靜脈期)。掃描范圍自胸廓入口到膈肌水平。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動mAs技術(shù)，矩陣512 × 512，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，掃描層厚 5 mm，圖像層厚1.25 mm，縱隔窗參數(shù)設(shè)置為：窗寬350 HU，窗位40 HU。增強掃描采用的是300 g/L的非離子對比劑碘海醇，劑量為1.1～1.5 ml/kg，增強掃描是經(jīng)肘靜脈按2.5～3.0 ml/s的速度高壓注射器團注碘海醇。動脈期采集時間點是胸部動脈感興趣區(qū)(region of interest, ROI)內(nèi)CT值達150 HU觸發(fā)閾值后5.9 s，靜脈期采集時間點是動脈期掃描結(jié)束后25 s。

1.3 圖像分析由兩名具有5年以上診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師在ADW 4.7工作站上對CT數(shù)據(jù)進行分析，事先觀察者并不知道腫瘤的具體病理分型。評估CT特征從定性和定量兩方面來分析，定性特征包括：① 位置，包括胸骨左后方、胸骨正后方或胸骨右后方；② 形態(tài)，包括規(guī)則或不規(guī)則；③ 邊界，包括清楚或不清楚；④ 有無鈣化；⑤ 有無囊變壞死；⑥ 平掃均勻：是腫塊的最大密度和最小密度相差10 HU以下；⑦ 強化均勻：增強后腫瘤最大密度和最小密度相差10 HU以下；⑧ 其內(nèi)有無強化血管；⑨ 鄰近脂肪浸潤；⑩ 鄰近結(jié)構(gòu)受累；縱隔淋巴結(jié)腫大：縱隔淋巴結(jié)最短徑大于10 mm；胸腔積液；心包腔積液；定量特征包括：① 最長徑：橫軸位圖像上腫瘤最大截面的最長徑；② 短徑：橫軸位圖像上腫瘤最大截面最長徑的垂直徑；③ 短徑/最長徑：短徑與最長徑之比；④ 接觸面長度：腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)接觸的曲面長度；⑤ 平掃CT值和最大增強CT值：將ROI置于橫軸位圖像病灶面積最大處，避開囊變壞死、強化血管、鈣化和部分容積效應(yīng)區(qū)，取連續(xù)三個層面的平均值為最終值，增強CT值選取強化程度最大的一期測量；⑥ 增強前后CT最大差值：CT增強值減去平掃值，連續(xù)三個層面差值的平均值。

病理標(biāo)本由高年資病理科醫(yī)師根據(jù)2021年WHO胸腺上皮腫瘤組織學(xué)分型，將胸腺瘤分為5個亞型(A型、AB型、B1型、B2型和B3型)，并將A、AB和B1三個亞型歸為低危組，B2和B3 兩個亞型歸為高危組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理正態(tài)連續(xù)性變量采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)連續(xù)性變量采用中位數(shù)(第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù))描述，分類變量采用頻數(shù)(百分比，%)描述。符合正態(tài)分布的采用雙樣本t檢驗，非正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗的曼-惠特尼U檢驗；四格表中所有的理論數(shù)均≥1采用χ2檢驗，至少一個理論數(shù)<1時采用Fisher確切概率法。使用 SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，使用單因素和多因素Logistic回歸分析，以期尋找對胸腺瘤危險度有預(yù)測意義的影像學(xué)和臨床因素。將單因素Logistic回歸分析中P<0.2的變量納入多因素Logistic回歸分析中。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。

繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC曲線)分析最大增強CT值和增強前后CT最大差值在預(yù)測胸腺瘤危險度方面的效能，獲得曲線下面積(area under curve, AUC)判斷預(yù)測因素的優(yōu)劣。AUC在實踐中可以很好地反映指標(biāo)的預(yù)測價值，一般取值范圍在0.5～1之間，AUC越接近1，則該指標(biāo)預(yù)測性能越好。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用軟件Medcalc進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 低危組和高危組胸腺瘤患者臨床特征、CT定性特征和定量值的組間比較81例胸腺瘤包括低危組62例和高危組19例。年齡、性別、重癥肌無力、位置、形態(tài)、邊界、鈣化、囊變壞死、最長徑、短徑、短徑/最長徑、接觸面長度、平掃均勻、強化均勻、其內(nèi)見強化血管、平掃CT值、縱隔脂肪浸潤、鄰近結(jié)構(gòu)受累、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包腔積液在亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，最大增強CT值、增強前后CT最大差值在各亞組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，高危組最大增強CT值和增強前后CT最大差值明顯小于低危組。見表1和圖1～5。

表1 兩組患者臨床和影像特征比較

表1(續(xù))

2.2 預(yù)測胸腺瘤危險度的Logistic回歸分析單因素Logistic回歸分析顯示，性別、其內(nèi)見強化血管、最大增強CT值、增強前后CT最大差值與胸腺瘤危險度相關(guān)(P<0.2)。見表2。

由于最大增強CT值和增強前后CT最大差值在信息上存在重疊，未將它們同時輸入同一多因素Logistic回歸分析中。多因素Logistic回歸分析顯示，最大增強CT值、增強前后CT最大差值仍然是胸腺瘤危險度的獨立預(yù)測因子(P<0.001)。見表3。

2.3 最大增強CT值和增強前后CT最大差值在預(yù)測胸腺瘤危險度中的診斷價值在ROC曲線分析中，最大增強CT值 AUC為0.884(P<0.001)，最佳截斷值為77.9 HU,預(yù)測胸腺瘤危險度的敏感性和特異性分別為68.4%和96.8%，見表4和圖6。

表2 單因素的二分類Logistic回歸分析預(yù)測胸腺瘤危險度的相關(guān)因素

表3 多因素的二分類Logistic回歸分析預(yù)測胸腺瘤危險度的相關(guān)因素

圖1 81歲男性A型胸腺瘤患者

圖2 53歲男性AB型胸腺瘤患者

圖3 67歲男性B1型胸腺瘤患者

圖4 33歲男性B2型胸腺瘤患者

圖5 54歲男性B3型胸腺瘤患者

在ROC曲線分析中，增強前后CT最大差值A(chǔ)UC為0.833(P<0.001)，最佳截斷值為39.2 HU,預(yù)測胸腺瘤危險度的敏感性和特異性分別為89.5%和72.6%，見表4和圖6。

表4 最大增強CT值和增強前后CT最大差值在預(yù)測胸腺瘤危險度中的診斷價值

圖6 增強前后CT最大差值、最大增強CT值的ROC曲線

3 討論

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，低危胸腺瘤通常手術(shù)完全切除就足夠了，而高危胸腺瘤需要外科手術(shù)和放化療聯(lián)合治療。因此，術(shù)前無創(chuàng)性準(zhǔn)確預(yù)測胸腺瘤的危險度，對臨床醫(yī)師為患者制定精準(zhǔn)的治療方案及判斷患者預(yù)后有非常重要的價值。

增強CT是胸腺瘤治療前的首選檢查手段，其可以精準(zhǔn)評估胸腺腫瘤的位置、形態(tài)、邊界、邊緣、大小、密度、強化程度以及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系[9]。已有學(xué)者利用CT特征的機器學(xué)習(xí)來預(yù)測胸腺瘤的危險度[10]，但這需要后期復(fù)雜繁瑣的分析和處理，在臨床實際工作中的應(yīng)用受到極大限制。CT值是影像科醫(yī)師在日常臨床工作中最常用的定量參數(shù)，具有執(zhí)行速度快、可用性廣、客觀等特點。增強后CT值、平掃和增強后CT值之間的差值是影像科醫(yī)師量化病變強化程度的最常用的定量指標(biāo)，可以反映病變血供情況。

本研究結(jié)果顯示，高危組胸腺瘤患者的最大增強CT值和增強前后CT最大差值均明顯小于低危組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；最大增強CT值高危組和低危組分別為[72.50(68.10～90.50)] HU、[100.20(90.07～117.70)] HU；增強前后CT最大差值在高危組和低危組分別為(29.79±10.85)HU、(57.21±25.05)HU；這與之前學(xué)者關(guān)于胸腺瘤不同危險度的CT強化程度研究[11-13]結(jié)果一致。Hu et al[12]研究認(rèn)為CT最大強化差值可幫助鑒別胸腺瘤的WHO病理分型。金晶 等[13]等應(yīng)用單因素方差分析研究發(fā)現(xiàn)，低危胸腺瘤的CT強化幅度高于高危者，分別為(33.44±10.60)HU、(23.62±6.73)HU，兩個亞組的強化趨勢與本研究結(jié)果一致，但各亞組的測量值均低于本研究結(jié)果，可能是由于增強掃描采集時間點和樣本量選取不同所致。本研究除了發(fā)現(xiàn)CT強化程度在兩亞組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，最大增強CT值組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，這更加驗證了低危組胸腺瘤的血供高于高危組。

血管內(nèi)皮完整性的破壞和血管生長隨著腫瘤進展更加明顯[14]，CT增強程度可以反映腫瘤的血液供應(yīng)及腫瘤血管內(nèi)皮完整性，因此腫瘤CT增強程度可以反映其進展；然而，本研究結(jié)果提示低危組CT強化程度明顯高于高危組，這與上述的理論不一致。Pan et al[15]研究發(fā)現(xiàn)A型胸腺瘤的腫瘤細胞呈梭形或紡錘形，AB型胸腺瘤由梭形上皮細胞和淋巴細胞混合組成，A型和AB型的梭形細胞通常排列為血管外皮瘤樣或微囊樣，這可以解釋低危組的胸腺瘤最大增強CT值和增強前后CT最大差值較高危組更大的原因。

Logistic回歸模型是一種概率模型，具有尋找危險因素、預(yù)測和判別等功能。以前學(xué)者僅僅探究胸腺瘤低危組和高危組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，并沒有進行預(yù)測胸腺瘤危險度的Logistic回歸分析和ROC預(yù)測價值的探討。因此，結(jié)合本研究中最大增強CT值和增強前后CT最大差值組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，再聯(lián)合Logistic回歸分析和ROC分析探究胸腺瘤危險度的預(yù)測因素。筆者發(fā)現(xiàn)最大增強CT值和增強前后CT最大差值為胸腺瘤危險度的獨立預(yù)測因子；最大增強CT值、增強前后CT最大差值的AUC均高于0.800，前者較后者的預(yù)測效能高。這再次佐證了低危組胸腺瘤和高危組胸腺瘤的血供和腫瘤血管內(nèi)皮完整性存在差別，其可作為預(yù)測腫瘤危險度的一種簡便、實用、客觀的指標(biāo)。

本研究尚有一些局限性。首先，該研究是單中心的回顧性分析，這可能存在選擇偏差；其次，樣本量不夠大，需要一個更大、多中心的樣本量來驗證這些結(jié)果。

綜上所述，CT增強定量值可以作為術(shù)前胸腺瘤風(fēng)險分級的預(yù)測因子，最大增強CT值的預(yù)測效能高于增強前后CT最大差值，可作為評價胸腺瘤危險度的一種客觀影像學(xué)標(biāo)志物。