何英明，張哲慧，薛吟霜，黃 悅，劉振冉，張 品，向卉芬

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，包括妊娠28周之前的胎兒丟失和生化妊娠[1]。RSA的發(fā)生率為1%～4%，已知的病因有自身免疫因素、易栓癥、夫妻雙方染色體異常、解剖學(xué)因素、內(nèi)分泌因素、男方因素、心理因素及不良生活狀態(tài)(如肥胖、壓力大、抽煙、嗜酒)等[2]。RSA可發(fā)生在自然受孕和輔助生殖技術(shù)助孕后，而識別不同受孕方式的RSA患者的臨床特征的差異，對患者孕前篩查的完善和RSA的病因診斷可能有所幫助，目前相關(guān)文獻(xiàn)報道較少[3]。該研究將自然妊娠和經(jīng)體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)后妊娠的RSA患者的臨床資料和生化指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析，以探討兩組患者臨床特征的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2020年7月-2021年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診并診斷為RSA的患者，按既往受孕方式分為自然妊娠組和IVF組。自然妊娠組納入標(biāo)準(zhǔn)：自然流產(chǎn)或生化妊娠連續(xù)發(fā)生于自然妊娠后。IVF組納入標(biāo)準(zhǔn)：自然流產(chǎn)或生化妊娠連續(xù)發(fā)生于通過IVF-ET或單精子胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)妊娠后。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同時滿足自然妊娠組和IVF組納入標(biāo)準(zhǔn)者；② 就診前已行RSA治療干預(yù)者；③ 數(shù)據(jù)不全者。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集通過問卷收集臨床數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括出生情況、婚史、月經(jīng)周期、惡劣環(huán)境暴露、焦慮和抑郁、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)以及生育史、家族史。

1.3 生化指標(biāo)檢驗(yàn)包括同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、凝血功能系列[包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動度(prothrombin time activity，PTA)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，PT-INR)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、血栓彈力圖、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)-D3)]、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fastingInsulin，F(xiàn)INS)、血脂[包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、染色體核型分析、抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neurophil cytoplastic antibody，ANCA)、抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody, ACL)以及抗β2糖蛋白1抗體(anti-beta 2 glycoprotein 1 antibody，抗β2-GP1)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies，TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibod，TPOAb)等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)通過穩(wěn)態(tài)模型法得出胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，從而評估胰島素抵抗，計(jì)算公示為HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，以2.69為胰島素抵抗的分界值[4]。通過焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估患者情緒狀態(tài)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁[5]。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥28 kg/m2[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布，用中位數(shù)M(P25～P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。有序等級資料用例(%)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者的婚史、惡劣環(huán)境暴露、焦慮和抑郁情緒、肥胖情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVF組初次妊娠年齡和發(fā)生RSA時的年齡均高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，IVF組月經(jīng)不規(guī)律者占比和BMI高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 生育史和家族史IVF組和自然妊娠組相比，妊娠丟失次數(shù)、活產(chǎn)史、母親自然流產(chǎn)史和家族RSA史的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVF組的生化妊娠次數(shù)高于自然妊娠組，自然流產(chǎn)次數(shù)低于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.3 生化指標(biāo)

2.3.1自身免疫因素和染色體 兩組患者ANCA、ANA、TGAb、TPOAb、ACL-IgG/IgM以及抗β-GP1-IgG/IgM等自身免疫性抗體及染色體的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3.2凝血因素 IVF組的PT、PT-INR、PTA低于自然妊娠組，F(xiàn)IB、TT高于自然妊娠組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVF組的APTT、R值、K值低于自然妊娠組，Angel值、最大振幅(maximum ampli-tude，MA)和凝血指數(shù)(clotting index,CI)高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者生育史和家族史的比較

表3 兩組患者自身免疫因素和染色體的比較[n(%)]

2.3.3內(nèi)分泌因素 IVF組和自然妊娠組相比，IVF組25-(OH)VitD、HOMA-IR、TC、TG均高于自然妊娠組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVF組LDL-C、TSH、HCY均低于自然妊娠組，HDL-C高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.4 病因構(gòu)成兩組患者的自身免疫因素、易栓癥、夫妻雙方染色體異常、內(nèi)分泌因素、其他因素、不明原因等病因分布的占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IVF組解剖因素占比高于自然妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

3 討論

女性高齡會導(dǎo)致更高的流產(chǎn)率，而隨著避孕藥的普及、教育及就業(yè)范圍的擴(kuò)大等原因，女性初次生育年齡不斷延遲[7]。Bilibio et al[3]研究發(fā)現(xiàn)，IVF組患者發(fā)生RSA時的年齡高于自然妊娠組。本研究中IVF組初次妊娠年齡和發(fā)生RSA時的年齡差異均高于自然妊娠組，這與Bilibio et al[3]研究結(jié)果一致。 鑒于年齡增加對于不孕及自然流產(chǎn)的不利影響，應(yīng)倡導(dǎo)條件允許的育齡期女性盡早試孕。無避孕措施且有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠的女性應(yīng)盡早就診，及時診斷和治療不孕癥。

表4 兩組患者凝血因素的比較[M(P25～P75)]

表5 兩組患者內(nèi)分泌因素的比較[M(P25～P75)]

表6 兩組患者病因分布的比較[n(%)]

生化妊娠是妊娠失敗的一種表現(xiàn)形式，是指胚胎已經(jīng)著床，但由于某種原因妊娠終止，β-人絨毛膜促性腺激素僅一過性升高[8]。連續(xù)生化妊娠已被建議歸類于RSA中。在IVF-ET治療中，子宮內(nèi)膜厚度及容受性、母體高雌二醇水平、卵子及胚胎質(zhì)量等可能是生化妊娠的危險因素。但一項(xiàng)前瞻性研究[9]顯示，相較于自然妊娠， IVF-ET助孕并不會增加生化妊娠的發(fā)生率，反而可能會降低。本研究顯示，在RSA患者中， IVF組的生化妊娠次數(shù)多于自然妊娠組。與Zeadna et al[9]的研究結(jié)果有差異可能是研究人群的不同導(dǎo)致的，但由于生化妊娠的臨床表現(xiàn)較隱蔽，且回顧性研究存在局限性，可能有尚未檢出并記錄的生化妊娠。因此該研究結(jié)果仍需進(jìn)一步的前瞻性研究驗(yàn)證。

不健康的生活狀態(tài)會增加偶發(fā)自然流產(chǎn)的發(fā)生，其中過高的BMI已明確與RSA有重要關(guān)聯(lián)[10]。肥胖可增加氧化應(yīng)激和炎癥的發(fā)生，而氧化應(yīng)激也是肥胖發(fā)生的誘因，二者互相促進(jìn)可造成多種代謝紊亂，進(jìn)一步影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜環(huán)境，并與RSA、不孕、早產(chǎn)等各種生殖疾病相關(guān)。范蒙潔 等[11]將早期妊娠丟失的患者分為IVF-ET和自然妊娠這兩種不同受孕方式時，發(fā)現(xiàn)前者的BMI更高。本研究也發(fā)現(xiàn)在RSA患者中，雖然兩組患者的肥胖比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是IVF組的BMI高于自然妊娠組。一項(xiàng)研究[12]表明，在有流產(chǎn)史的女性中，異常的血脂濃度(包括高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C)與受孕能力下降相關(guān)，尤其是在超重和肥胖的女性中。本研究兩組患者的血脂比較發(fā)現(xiàn)，IVF組相較于自然妊娠組處于不良的血脂狀態(tài)，其LDL-C高于自然妊娠組，HDL-C低于自然妊娠組。

易栓癥是RSA的另一常見病因，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等缺陷或其他危險因素所致的高血栓栓塞傾向[13]。易栓癥可通過APTT、PT、TT等常用的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。血栓彈力圖可全程動態(tài)反映凝血過程，評估凝血因子活性、纖維蛋白原和血小板的水平和功能，近年來也常作為易栓癥的檢測指標(biāo)之一。本研究兩組患者血栓彈力圖的比較中，多種指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致表明IVF組比自然妊娠組凝血功能更強(qiáng)，表現(xiàn)出更高的血栓形成傾向。

在病因構(gòu)成的比較中，IVF組的解剖因素占比高于自然妊娠組。RSA的解剖因素主要包括縱隔子宮、單角或雙角子宮、子宮發(fā)育不良和宮頸機(jī)能不全等。這些因素不僅與自然流產(chǎn)相關(guān)，也是不孕癥的潛在病因，因此可能會增加IVF組RSA的發(fā)病率，但在二維經(jīng)陰道超聲中子宮解剖異常檢出較為困難，因此仍需進(jìn)一步的前瞻性研究來驗(yàn)證。

既往受孕方式為IVF-ET的RSA患者，其多種流產(chǎn)危險因素的嚴(yán)重程度比自然受孕的RSA患者更強(qiáng)，應(yīng)完善和落實(shí)不孕患者在IVF-ET治療時的孕前檢查和教育，幫助其降低RSA的風(fēng)險并獲得更好的妊娠結(jié)局。