翟華箏，陳露露，汪 凱，汪敬業(yè)

臨床研究[1]證明血管內(nèi)治療是前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中(acute ischemic stroke due to large vessel occlusion，AIS-LVO)患者最為有效的治療手段，基于嚴(yán)格的影像學(xué)評(píng)估部分患者取栓時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至24 h。時(shí)間窗的延長(zhǎng)有望使更多AIS-LVO患者能夠從取栓中獲益，各國(guó)指南也給予了高級(jí)別推薦[2]。臨床試驗(yàn)和指南中對(duì)取栓患者均有較為嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，然而臨床實(shí)踐中不同級(jí)別醫(yī)院、不同醫(yī)師對(duì)指南的認(rèn)識(shí)和把握存在差異，實(shí)際應(yīng)用范圍往往更加寬泛，因此真實(shí)世界的分析研究更能了解血管內(nèi)治療的實(shí)際應(yīng)用成效。該研究通過對(duì)安徽省三級(jí)醫(yī)院連續(xù)收治的血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行90 d預(yù)后回訪，了解現(xiàn)階段真實(shí)世界中接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者90 d預(yù)后，并回顧性分析預(yù)后相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究對(duì)象來自于安徽省54家三級(jí)綜合醫(yī)院2019年8月—2020年7月連續(xù)收治的急性腦梗死行血管內(nèi)治療的患者。2020年安徽省神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控中心按照安徽省衛(wèi)生和健康委員會(huì)的要求開展全省三級(jí)綜合醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估工作，54家醫(yī)院總共上報(bào)符合要求的病例1 033例(18歲以上)。隨訪排除標(biāo)準(zhǔn)：① 電話號(hào)碼注銷、更改、登記錯(cuò)誤、家屬不配合；② 出院后再次發(fā)生腦卒中；③ 同時(shí)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病影響預(yù)后，如癌癥、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等；④ 術(shù)后有其他意外發(fā)生，如骨折、外傷等。

1.2 研究方法本研究為回顧性分析，通過電話隨訪調(diào)查評(píng)估患者術(shù)后90 d改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale, mRS)，mRS 0～2分為良好預(yù)后，3～6分為不良預(yù)后。同時(shí)收集所有患者的年齡、性別、住院天數(shù)、所在醫(yī)院的年度血管內(nèi)治療例數(shù)等。因本研究為全省普查性數(shù)據(jù)的回顧性分析，所有患者術(shù)前、術(shù)后情況、血管閉塞部位及手術(shù)術(shù)式等指標(biāo)因資料缺失未能納入。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共隨訪到770例患者，排除失訪或者符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者263例，年齡25～95(67.7±11.8)歲，90 d良好預(yù)后率為32.1%，死亡率為31.8%。

2.2 年齡對(duì)血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后的影響根據(jù)年齡將患者分為<60歲、60～79歲和≥80歲三組，各組間良好預(yù)后率和死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。折線圖顯示隨著年齡增大，良好預(yù)后率呈下降趨勢(shì)，不良預(yù)后率及死亡率呈上升趨勢(shì)(圖1)。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析(圖2)年齡預(yù)測(cè)90 d死亡的特異性和敏感性(AUC=0.633)，最佳界值為69歲(約登指數(shù)為0.222)，≥69歲與<69歲的患者死亡率分別為41.2%和21.9%。

表1 血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后在不同年齡段間的比較[n(%)]

圖1 血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后與年齡的關(guān)系

2.3 血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后與性別的關(guān)系根據(jù)性別分為男、女兩組，其中，男性441例[(65.6±12.2) 歲]，女性329例[(70.6±10.6) 歲]，女性發(fā)病年齡明顯高于男性(F=9.534，P<0.05)。兩組間90 d良好預(yù)后率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡率女性顯著高于男性(P=0.008)。多變量Logistic回歸矯正年齡在性別中的影響后，男女死亡率差異消失(P>0.05)。見表2、3。

圖2 年齡與90 d死亡的ROC分析圖

表2 血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后在不同性別中的比較[n(%)]

表3 矯正年齡后血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后在不同性別中的比較

2.4 不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后比較根據(jù)醫(yī)院級(jí)別分為省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院三組，各組間比較僅省級(jí)醫(yī)院組與縣級(jí)醫(yī)院組在良好預(yù)后率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(37.2%vs15.6%)，余組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

按行政市統(tǒng)計(jì)90 d mRS評(píng)分，良好預(yù)后率為4.8%～48.0%，死亡率為13.3%～47.6%。按醫(yī)院統(tǒng)計(jì)90 d mRS評(píng)分，考慮到10例以下醫(yī)院病例數(shù)較少且處于技術(shù)積累階段，將<5例的醫(yī)院、5～9例的醫(yī)院合并為一組。良好預(yù)后率為0%～49.0%，死亡率為0%～75.0%，良好預(yù)后率超過45%的醫(yī)院有3家(13.0%)。死亡率低于15%的醫(yī)院有4家(17.4%)，死亡率超過40.0%的醫(yī)院有8家(34.8%)(均不包含10例以下醫(yī)院)。

表4 血管內(nèi)治療患者90 d預(yù)后與醫(yī)院級(jí)別的關(guān)系[n(%)]

2.5 醫(yī)院年度血管內(nèi)治療例數(shù)對(duì)90 d預(yù)后的影響根據(jù)各醫(yī)院年度血管內(nèi)治療例數(shù)分為<10例、10～19例、20～39例和≥40例四組，僅≥40例組90 d良好預(yù)后率明顯高于其余三組(P<0.05)，其余各組間良好預(yù)后率、死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。圖3折線圖顯示年度血管內(nèi)治療例數(shù)與90 d預(yù)后之間的關(guān)系(位于30～39例組的醫(yī)院僅一家，結(jié)果可能存在偏倚)。

2.6 住院天數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系由于住院時(shí)間≥30 d患者較少，故合并為30～39 d、≥40 d兩組，各住院天數(shù)患者占比見圖4。患者住院天數(shù)中位數(shù)為12(6，18)d，住院天數(shù)與患者預(yù)后之間存在U型曲線關(guān)系(圖5)，越往兩端不良預(yù)后比例越高。

3 討論

AIS-LVO患者血管內(nèi)治療預(yù)后情況受多種因素影響，如年齡、性別、發(fā)病至血管再通時(shí)間、再通程度、側(cè)枝循環(huán)、卒中部位(前、后循環(huán))和癥狀性顱內(nèi)出血等[3-4]。本研究旨在了解現(xiàn)階段全省三級(jí)醫(yī)院真實(shí)運(yùn)行的血管內(nèi)治療患者預(yù)后，并分析預(yù)后與性別、年齡、醫(yī)院級(jí)別和血管內(nèi)治療例數(shù)之間的關(guān)系。

圖3 90 d預(yù)后與醫(yī)院年度血管內(nèi)治療例數(shù)的關(guān)系

年齡是影響血管內(nèi)治療患者預(yù)后的重要因素，盡管所有年齡段的患者都能從急性血管內(nèi)治療中獲益，且高齡患者(≥80歲)與非高齡患者(<80歲)相比血管再通率無顯著差異，但高齡患者的良好預(yù)后率明顯較低(21%vs44%)且死亡率較高(35%vs20%)[4-8]。本研究中，隨年齡增加良好預(yù)后率降低、死亡率逐漸增高，高齡患者良好預(yù)后率僅18.9%，死亡率50.5%，≥69歲患者死亡率也達(dá)到41.2%。本研究與Groot et al[7]研究結(jié)果相似，高齡患者良好預(yù)后率為20.3%，死亡率為50. 9%。高齡患者死亡率高、良好預(yù)后率低可能與其血管條件較差、代償能力降低、基礎(chǔ)疾病多、認(rèn)知功能障礙以及住院期間并發(fā)癥高等因素有關(guān)[6, 9]。

表5 年度血管內(nèi)治療例數(shù)對(duì)90 d預(yù)后的影響[n(%)]

圖4 不同住院天數(shù)患者例數(shù)占比

圖5 住院天數(shù)與不良預(yù)后(3～6分)趨勢(shì)圖

性別方面90 d良好預(yù)后率男女之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而女性患者死亡率顯著高于男性(37.1%vs27.9%)。這一結(jié)果與既往報(bào)道相似。性別是血管內(nèi)治療患者死亡的重要影響因素，男女發(fā)病時(shí)的年齡差異和卒中前的功能狀態(tài)又是導(dǎo)致性別差異的主要因素[10]。本研究顯示女性患者平均年齡大于男性(65.6歲vs70.6歲)，在對(duì)年齡進(jìn)行矯正后性別對(duì)死亡的獨(dú)立影響消失。這些均提示，男女死亡率差異可能與女性患者壽命較長(zhǎng)且卒中發(fā)病年齡較大相關(guān)[10-11]。

血管內(nèi)治療存在一定的技術(shù)難度，圍手術(shù)期管理也較為重要，因此理論上看省級(jí)大醫(yī)院以及年度血管內(nèi)治療例數(shù)高的中心預(yù)后應(yīng)該更好。雖然省級(jí)醫(yī)院良好預(yù)后率高于縣級(jí)醫(yī)院，≥40例組高于其余三組，但本研究結(jié)果表明醫(yī)院級(jí)別、血管內(nèi)治療例數(shù)與90 d預(yù)后之間并無明顯的線性趨勢(shì)，尤其是死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。40例以上的取栓中心良好預(yù)后率似乎存在一個(gè)拐點(diǎn)，推測(cè)可能與這些中心技術(shù)成熟、患者選取更加遵循指南有關(guān)。

文獻(xiàn)[12-15]報(bào)道的國(guó)內(nèi)外真實(shí)世界的取栓登記研究中，良好預(yù)后率為35.1%～56.5%，死亡率為14.0%～30.9%。相比之下，本研究90 d良好預(yù)后率較低(32.1%)，而死亡率較高(31.8%)。目前大多數(shù)真實(shí)世界研究對(duì)納入醫(yī)院的年度血管內(nèi)治療例數(shù)、卒中部位、發(fā)病至血管再通時(shí)間、術(shù)前mRS評(píng)分及NIHSS評(píng)分等進(jìn)行一定限制，而本研究納入了安徽省開展血管內(nèi)治療的所有三級(jí)醫(yī)院(54家)以及全部患者，更能真實(shí)反映國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中取栓治療的應(yīng)用現(xiàn)況。

根據(jù)我國(guó)急性缺血性卒中再灌注治療專家建議，血管內(nèi)治療術(shù)后90 d良好預(yù)后率應(yīng)不低于45%，死亡率應(yīng)低于15%[16]。目前大多真實(shí)世界研究以及本研究結(jié)果距此目標(biāo)均差距較大，本研究結(jié)果表明現(xiàn)實(shí)中血管內(nèi)治療良好預(yù)后率較低且死亡率較高：僅13.0%的醫(yī)院良好預(yù)后率超過45%，17.4%的醫(yī)院死亡率低于15%；而死亡率超過40.0%的醫(yī)院有34.8%，部分醫(yī)院甚至達(dá)到75%。因此筆者認(rèn)為一方面需要向市縣級(jí)醫(yī)院推廣血管內(nèi)治療技術(shù)，使更多患者能夠及時(shí)接受到這一最為有效的治療，另一方面更需要加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)控監(jiān)管，各級(jí)醫(yī)院需要遵循指南嚴(yán)格篩選適宜血管內(nèi)治療治療的患者，真正發(fā)揮這一技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，讓患者獲益。本研究對(duì)于今后取栓技術(shù)推廣過程中需要關(guān)注哪些重點(diǎn)以及醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)方向具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，在這次全省各級(jí)醫(yī)院血管內(nèi)治療預(yù)后普查中，發(fā)現(xiàn)年齡是AIS-LVO患者接受血管內(nèi)治療手術(shù)預(yù)后重要的影響因素，性別僅影響死亡且與女性發(fā)病年齡高有關(guān)，省級(jí)醫(yī)院及年度血管內(nèi)治療例數(shù)≥40例的取栓中心良好預(yù)后率相對(duì)較高。本研究局限性在于未能詳細(xì)分析梗死部位、術(shù)前評(píng)分、治療時(shí)間、血管再通程度等對(duì)血管內(nèi)治療預(yù)后的影響，有待進(jìn)一步研究。