劉孟珍,潘秋旭,韋 斌

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530004;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

高血壓病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,高血壓是心、腦血管等疾病的首要危險(xiǎn)因素[1-2]。高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇,頭暈眼花稱之為“眩”,視物旋轉(zhuǎn)、行走漂浮感稱之為“暈”,臨床中二者常同時(shí)并見(jiàn),故統(tǒng)稱為眩暈。此病名最早出現(xiàn)在《三因極一病證方論·眩暈證治》中,臨床主要表現(xiàn)為視物昏花、頭脹而痛、頭重腳輕或搖晃漂浮感等,可伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。方顯明是廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,全國(guó)名中醫(yī),首批桂派中醫(yī)大師,方教授從事臨床、科研、教學(xué)工作近50年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)識(shí)淵博,堅(jiān)持勤求古訓(xùn)、博采眾家,尊古而不泥古,在臨床各科疾病的治療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其善于運(yùn)用中醫(yī)診治心血管疾病。高血壓病的傳統(tǒng)治療多從滋腎陰、補(bǔ)氣血、潛肝陽(yáng)、平肝風(fēng)、化痰濁、祛瘀血立論?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》篇中有“凡十一臟,取決于膽也”的論述,據(jù)此,方教授提出從少陽(yáng)論治高血壓病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),以清火熄風(fēng)、和胃降逆、和解少陽(yáng)之法治療高血壓病,療效堪稱滿意。余有幸跟隨方教授門(mén)診,學(xué)用經(jīng)方,獲益良多。本文結(jié)合典型驗(yàn)案介紹方顯明教授從少陽(yáng)論治高血壓病的病機(jī)與辨證,以期與同道分享。

1 高血壓病從少陽(yáng)論治的理論基礎(chǔ)

1.1 目眩與膽有關(guān) “目?！币辉~出自《靈樞·大惑論》,臨床主要表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、視物昏花迷亂等,常與頭暈并見(jiàn)。《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》云:“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也?！焙笫勒J(rèn)為口苦、咽干、目眩是少陽(yáng)病的提綱證。足少陽(yáng)膽為六腑之一,屬于奇恒之腑?！吨T病源候論·目眩候》有云:“目者,五臟六腑之精華,宗脈之所聚也。筋骨血?dú)庵?與脈并為目系,系上屬于腦,若腑臟虛,風(fēng)邪乘虛隨目系入于腦,則令腦轉(zhuǎn)而目系急,則目而眩也”,由此方教授認(rèn)為目眩與膽有關(guān)。

1.2 膽氣春升 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》篇曰:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈……凡十一臟,取決于膽也”,在闡述五臟六腑功能的同時(shí),著重強(qiáng)調(diào)了膽在五臟六腑中的重要地位[3],針對(duì)這一論述,歷代醫(yī)家各持己見(jiàn)。李東垣在《脾胃論》中指出:“膽者,少陽(yáng)春生之氣,春氣升則萬(wàn)化安,故膽氣春升,則余臟從之”,膽屬木,應(yīng)春季,少陽(yáng)之氣至春乃發(fā),其調(diào)節(jié)機(jī)能開(kāi)始運(yùn)行,膽氣春升,則五臟六腑從之,這是從五臟與自然界季節(jié)變化角度來(lái)認(rèn)識(shí)這一問(wèn)題,認(rèn)為十一臟功能的發(fā)揮皆依賴于膽氣的正常升發(fā),若膽氣充和,則諸臟氣機(jī)調(diào)暢,臟腑得以充養(yǎng),是以膽氣升則諸臟之氣升,膽氣升發(fā)有度,氣機(jī)條暢,則諸臟皆安。張志聰指出“膽主甲子,為五運(yùn)六氣之首,膽氣升,則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也”,從運(yùn)氣角度闡述這一觀點(diǎn),其中“甲子”為天地之氣初始的意思,天氣始于甲,地氣始于子,子甲相合,氣機(jī)才會(huì)順暢。以上兩位醫(yī)家的觀點(diǎn)皆強(qiáng)調(diào)了“膽氣春升”對(duì)各臟腑氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要作用。方教授認(rèn)為膽氣主升,主少陽(yáng)春升之氣,若膽氣失于升發(fā),臟腑氣機(jī)升降失調(diào),氣血陰陽(yáng)失和,則易引發(fā)高血壓病。

1.3 膽通達(dá)陰陽(yáng) 張景岳認(rèn)為“五藏者,藏精氣而不瀉……惟膽以中虛,故屬于腑,然藏而不瀉,又類乎藏。故居少陽(yáng)為半表半里之經(jīng),亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通達(dá)陰陽(yáng),而十一臟皆取乎此也”。李中梓提出“膽為奇恒之腑,通全體之陰陽(yáng)。況膽為春生之令,萬(wàn)物之生長(zhǎng)化收藏,皆于此托初稟命也”。以上兩位醫(yī)家從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)角度認(rèn)識(shí)十一臟取決于膽的論述,認(rèn)為膽是通達(dá)陰陽(yáng)的門(mén)戶[4]。少陽(yáng)膽氣春升可決斷陽(yáng)氣的初升,其調(diào)節(jié)機(jī)體陽(yáng)氣如環(huán)無(wú)端和暢的運(yùn)行,若膽樞轉(zhuǎn)不利、陰陽(yáng)失度,則此時(shí)少陽(yáng)經(jīng)氣不舒,陽(yáng)氣壅滯,致血壓異常升高。

足少陽(yáng)經(jīng)膽對(duì)應(yīng)十二時(shí)辰中的子時(shí),子時(shí)一陽(yáng)生,是六陽(yáng)時(shí)的開(kāi)始,是由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之時(shí),此時(shí)人體陽(yáng)氣開(kāi)始上升,膽腑少陽(yáng)春升之氣開(kāi)始調(diào)節(jié)機(jī)體陽(yáng)氣運(yùn)行,膽氣升發(fā)有度,臟腑氣機(jī)才能出入有序、升降自如,陰陽(yáng)才能平衡,氣血才會(huì)和調(diào),反之,陰陽(yáng)失于樞轉(zhuǎn),則易氣血陰陽(yáng)失衡而發(fā)為高血壓病。因此,基于以上理論方教授提出了“從少陽(yáng)論治高血壓病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1.4 足少陽(yáng)膽與血壓晝夜變化的關(guān)系 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與其血清三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、25羥基維生素D3水平有關(guān)[5]。臨床中可通過(guò)加大對(duì)甲狀腺激素以及25(OH)D3水平的監(jiān)測(cè)力度以最大程度地減少原發(fā)性高血壓患者心血管事件。

有研究指出非杓型高血壓患者血清網(wǎng)膜素1水平下降,脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平上升是影響高血壓患者夜間收縮壓下降的相關(guān)因素[5]。李建偉等[6]研究指出非杓型高血壓前期患者血清中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值升高與血壓晝夜節(jié)律改變相關(guān)。方教授曾對(duì)經(jīng)脈運(yùn)行時(shí)辰與晝夜血壓變化進(jìn)行了相關(guān)研究,對(duì)360例高血壓病2級(jí)患者進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),并以患者最高血壓出現(xiàn)時(shí)辰作為分析重點(diǎn),結(jié)果顯示360例高血壓患者白天最高收縮壓和白天最高舒張壓時(shí)辰集中分布在卯時(shí)、辰時(shí)和酉時(shí)三個(gè)高峰,夜間最高收縮壓和舒張壓集中分布在亥時(shí)和子時(shí)兩個(gè)高峰。卯時(shí)亦稱日出,酉時(shí)亦稱日入,從卯時(shí)到酉時(shí),是手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足少陰腎經(jīng)運(yùn)行時(shí)間,夜間最高血壓落在亥時(shí)和子時(shí),是手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)運(yùn)行時(shí)間,晝夜循環(huán),血壓最高點(diǎn)構(gòu)成由卯時(shí)→辰時(shí)→酉時(shí)→亥時(shí)→子時(shí)→卯時(shí)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò),此時(shí)以上經(jīng)脈經(jīng)氣旺盛,血脈充盈,故血壓升高。子時(shí)膽氣升發(fā)對(duì)于機(jī)體氣機(jī)的調(diào)節(jié)起到重要作用,血壓是人體氣血陰陽(yáng)的外在表現(xiàn)形式之一,而血壓升高是陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)的表現(xiàn),若膽不能升發(fā)陽(yáng)氣,致子時(shí)陰陽(yáng)交接不暢,少陽(yáng)陽(yáng)氣伸展不利,致陽(yáng)氣升發(fā)被遏,陰陽(yáng)失調(diào),從而引發(fā)高血壓病,故方教授當(dāng)從少陽(yáng)論治高血壓病。

2 從少陽(yáng)角度分析高血壓病的病機(jī)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)候其時(shí),氣可與期,失時(shí)反候,五治不分,邪僻內(nèi)生,工不能禁也”,可見(jiàn)順時(shí)的重要性,而膽正應(yīng)春,其重要性不言而喻。方教授臨床診療過(guò)程中總結(jié)出從少陽(yáng)論治高血壓病的病因病機(jī),分別是膽火上炎、氣血失和、膽胃不和、肝腎陰虛、膽失決斷、三焦失司等方面。

2.1 膽火上炎 膽與肝相表里,內(nèi)寄相火。膽為甲木,屬陽(yáng),多熱,為膽熱之腑;肝為乙木,屬陰,多風(fēng),為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng)。外邪干之,則膽受邪;內(nèi)邪干之,則肝受邪,膽火上炎,上擾清竅而作眩。如《太平圣惠方》指出:“若肝氣有余,膽實(shí)。實(shí)則生熱,熱則精神驚悸不安。起臥不安,胸中冒悶,身體習(xí)習(xí),眉頭傾痿,口吐苦汁,心煩咽干”。

2.2 氣血失和 《傷寒論》中論述少陽(yáng)病有言:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏”?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽吩?“夫人之常數(shù),太陽(yáng)常多血少氣,少陽(yáng)常少血多氣,陽(yáng)明常多氣多血,少陰常少血多氣,厥陰常多血少氣,太陰常多氣少血?！敝赋錾訇?yáng)為多氣少血之經(jīng),氣為陽(yáng),血屬陰,陽(yáng)有余而陰不足。氣血陰陽(yáng)失于調(diào)和,則易為病。

2.3 膽胃不和 基于三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論,膽屬少陽(yáng),少陽(yáng)為氣機(jī)升降之樞,樞司開(kāi)闔,機(jī)體氣血?jiǎng)觿t生陽(yáng)、靜則生陰,有開(kāi)則能通于外,有闔則能應(yīng)于內(nèi);無(wú)開(kāi)則出廢,無(wú)闔則入絕,樞機(jī)不利,則出入之機(jī)停、開(kāi)闔之機(jī)廢。肝膽之氣一升一降,肝喜條達(dá),宜升;膽喜清靜,宜降。升降相宜,則氣機(jī)暢利,膽胃安和;升降失宜,則疏泄不利,乘脾犯胃,氣失和降,清氣當(dāng)升不升,濁氣當(dāng)降不降,痰濁上擾,蒙閉清竅而致眩。

2.4 肝腎陰虛 少陽(yáng)膽經(jīng)偏旺,膽火內(nèi)灼,損耗肝陰,陰虛陽(yáng)亢,虛陽(yáng)上擾,清竅不寧而致眩。又相火妄動(dòng),傷及腎陰,腎虛水虧,水不涵木而致風(fēng)陽(yáng)升動(dòng),兩陽(yáng)相搏,清竅受擾,眩暈?zāi)俗?正如《醫(yī)略六書(shū)·眩暈》篇中提及腎虧則致虛火上炎,擾動(dòng)清空致眩暈耳鳴,發(fā)為眩暈。

2.5 膽失決斷 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》指出膽是中正之官,主決斷?！额惤?jīng)·藏象類》提及肝主司謀略,而非膽不能做出決斷,強(qiáng)調(diào)膽主決斷的重要性,說(shuō)明膽與人的精神活動(dòng)有關(guān)。膽氣充和,能緩和適應(yīng)外界各種精神刺激,則臟腑氣機(jī)調(diào)和,人體氣血的正常運(yùn)行,血壓自穩(wěn);膽氣不充,不能適應(yīng)外界各種精神刺激,情緒失控,則臟腑氣機(jī)不調(diào),氣血失和,血壓易波動(dòng),而眩暈?zāi)俗鳌?/p>

2.6 三焦失司 《難經(jīng)》指出:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,三焦司控全身氣機(jī),若三焦之氣機(jī)不暢,膽中之相火乃熾,且水谷精微經(jīng)三焦布散以充養(yǎng)孔竅腠理[7]。三焦壅滯,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢從而阻遏氣機(jī)引起三焦氣化失司,水液代謝受阻,致水瘀互結(jié)發(fā)為眩暈;另外,三焦氣機(jī)不暢郁而化火或膽木失榮,膽腑塞滯化火,上擾清空發(fā)為眩暈。

3 從眩暈角度論高血壓治從少陽(yáng)

3.1 少陽(yáng)經(jīng)脈循行與眩暈相關(guān) 十二經(jīng)脈具有聯(lián)絡(luò)臟腑氣血、溝通內(nèi)外的功能,同時(shí)也是病邪傳變的重要途徑。少陽(yáng)經(jīng)屬于多血少氣之經(jīng),生理病理特點(diǎn)表現(xiàn)為易氣機(jī)壅滯及郁火化熱,眩暈發(fā)病與少陽(yáng)經(jīng)脈循行相關(guān)。少陽(yáng)經(jīng)進(jìn)一步分為手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng),二者之間經(jīng)絡(luò)分布交通復(fù)雜。手少陽(yáng)三焦經(jīng)主要走形于頭部與面部,多涉及耳、目,因此少陽(yáng)經(jīng)脈運(yùn)行失度易出現(xiàn)目眩、耳聾等。手少陽(yáng)三焦經(jīng)與督脈在頭面部交匯,督脈是陽(yáng)脈之海,少陽(yáng)升發(fā)之氣可經(jīng)督脈這一通路抵達(dá)頭面部從而濡養(yǎng)腦竅。手少陽(yáng)三焦經(jīng)分支循行穿過(guò)心包、膈肌,涵蓋上焦、中焦、下焦,三焦是全身自上而下氣機(jī)運(yùn)行及水液代謝的通路,一旦出現(xiàn)氣滯、濕阻中阻,則中焦生成的清氣運(yùn)行不暢,無(wú)法升清而致清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈,同時(shí)濁氣不能下降而導(dǎo)致頭重如裹、昏沉等出現(xiàn)眩暈[8]。膽經(jīng)和三焦經(jīng)在頭面部有一交支在頸旁,后下入胸中,穿過(guò)橫膈,絡(luò)肝,屬膽,后于趾背毫毛部與足厥陰肝經(jīng)交接,足厥陰肝經(jīng)是多血多氣之經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)和督脈在頭頂交匯,少陽(yáng)膽經(jīng)氣血可通過(guò)其分支抵達(dá)足厥陰肝經(jīng)而至巔頂。因此,不論是肝火熱極生風(fēng)或陰虛陽(yáng)亢均可循少陽(yáng)經(jīng)上犯頭部導(dǎo)致眩暈,“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”等致眩的病理因素都可以經(jīng)少陽(yáng)經(jīng)擾亂清空,從而產(chǎn)生眩暈,由此可見(jiàn),少陽(yáng)經(jīng)脈的運(yùn)行和眩暈有關(guān)。

3.2 少陽(yáng)主樞 少陽(yáng)樞機(jī)不利,失其位,致內(nèi)外功能失常,也會(huì)引起眩暈?！吧訇?yáng)主樞”最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論,其意有二,首先少陽(yáng)主樞是肝膽、三焦對(duì)氣機(jī)升降出入具有樞轉(zhuǎn)、宣通、升發(fā)和疏調(diào)的作用?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。膽者,中正之官,決斷出焉”?！鹅`樞·九針論》曰:“厥陰多血少氣……少陽(yáng)厥陰為表里”,肝主疏泄,膽主決斷,二者互為表里,對(duì)氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)起到重要作用,肝氣宜升,膽氣宜降,一升一降,二者相互配合,共同作用于人體氣機(jī)升降,若肝失疏泄,氣郁化火煎灼津液,致膽木失榮或痰熱上擾,致膽火上炎發(fā)為眩暈?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》指出:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,三焦的生理功能包含通行諸氣及布散津液,三焦通暢,則能促進(jìn)并調(diào)節(jié)機(jī)體全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng),使得一身之氣上下運(yùn)行順暢,如果三焦不暢,則易導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行受阻,升降出入運(yùn)動(dòng)失常,則水液壅滯從而出現(xiàn)頭暈、胸悶、腹脹等不適,同時(shí)三焦是全身水液代謝的樞紐,如三焦失司,則會(huì)導(dǎo)致全身津液上下輸布運(yùn)行的渠道受阻而出現(xiàn)水濕泛濫或瘀血內(nèi)阻等諸證。因此,少陽(yáng)樞機(jī)不利的根源在于肝膽之氣失于疏泄和三焦氣機(jī)失于條暢。

少陽(yáng)主樞指的是少陽(yáng)具有樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)的作用[9]。子時(shí)是晝夜時(shí)辰轉(zhuǎn)換的樞紐,為由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之時(shí),此時(shí)膽經(jīng)當(dāng)令,由此可見(jiàn),膽經(jīng)是轉(zhuǎn)陰至陽(yáng)經(jīng)脈,且膽屬少陽(yáng),少陽(yáng)為一陽(yáng),是陽(yáng)氣初生的開(kāi)始,若少陽(yáng)陽(yáng)氣被遏,不能伸展,從而樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)失度造成陽(yáng)氣壅滯。中醫(yī)認(rèn)為血壓變化是陽(yáng)氣升動(dòng)的表現(xiàn),此時(shí)陽(yáng)氣郁積則易血壓升高。由此可見(jiàn),氣機(jī)升降出入得當(dāng)、陰陽(yáng)相互銜接是少陽(yáng)主樞作用的重要體現(xiàn),氣血陰陽(yáng)和順才能條暢氣機(jī)以及通利水液代謝渠道。張仲景在《金匱要略》中提出:“若五臟元真通暢,人即安和”,強(qiáng)調(diào)了全身臟腑氣機(jī)通暢對(duì)機(jī)體的重要性;同樣,《丹溪心法·六郁》篇曰:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！睆堊雍鸵舱J(rèn)為血?dú)饬魍ㄕＪ羌膊∠蛴年P(guān)鍵,而氣血通暢的關(guān)鍵往往在于少陽(yáng)樞機(jī)的通利與否。李建才等[10]認(rèn)為早期高血壓病與少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致肝膽氣機(jī)不暢及三焦水道受阻有關(guān),輕則壓抑,重則阻礙,壅滯日久,臟腑升清降濁功能受損,清竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈,濁氣不降可導(dǎo)致頭重如裹、昏沉等癥狀。因此,少陽(yáng)主樞與眩暈起病相關(guān)。

從經(jīng)絡(luò)運(yùn)行特點(diǎn)及臟腑氣血運(yùn)行角度看,少陽(yáng)經(jīng)在對(duì)外承接火氣的同時(shí)對(duì)內(nèi)平復(fù)升越的肝膽之火、調(diào)理少陽(yáng)郁滯,從而調(diào)暢全身氣機(jī)、陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)及水液分布。另外,少陽(yáng)之氣在腋中助運(yùn)水谷,經(jīng)三焦布化以充養(yǎng)孔竅腠理,當(dāng)三焦壅滯,經(jīng)絡(luò)不暢從而阻遏氣機(jī)引起三焦氣化功能異常、膽腑塞滯化火。因此,方教授認(rèn)為條暢肝膽及三焦氣機(jī)從而恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī)以利氣血是診治眩暈的關(guān)鍵。

4 典型病案

梁某,男,36歲,2022年8月24日初診?；颊咴V反復(fù)頭暈頭痛3月余,近期加重?，F(xiàn)癥見(jiàn):自覺(jué)頭暈?zāi)垦?雙側(cè)頭部脹痛,伴晨起口苦,乏力,惡心,性格急躁,心煩夜間難以入睡,小便黃,大便尚調(diào)。舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦略數(shù)。首診血壓158/103 mmHg。診斷:高血壓病,膽火上炎證。治以清火熄風(fēng),和胃降逆,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),和解少陽(yáng),予小柴胡湯加減進(jìn)行治療。處方:北柴胡、制天麻各10 g,黃芩、法半夏各9 g,白芍、菊花、鉤藤(后下)、草決明、茯苓、黨參、茺蔚子、川芎各15 g,生龍骨(先煎)20 g,生牡蠣(先煎)30 g,生姜、炙甘草各5 g,大棗6 g;7劑,每日1劑,水煎,飯后分2次溫服。完善24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),提示白天最高收縮壓及白天最高舒張壓落在辰時(shí)、酉時(shí),夜間最高收縮壓及夜間最高舒張壓落在卯時(shí)、亥時(shí)、子時(shí)。

2022年9月3日二診:服藥7劑后,患者自述血壓維持在130～140/85～95 mmHg,頭暈、目眩癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),時(shí)有頸部不適,急躁易怒較前改善,二便正常。效不更方,于原方基礎(chǔ)上酌情加葛根30 g解肌減輕頸部疼痛以助平穩(wěn)控制血壓。繼續(xù)服藥?kù)柟讨委?個(gè)月后,隨訪期間患者訴自測(cè)血壓130/80 mmHg,夜間血壓水平較前明顯回落,復(fù)查動(dòng)態(tài)血壓提示血壓控制較為平穩(wěn)。

按:該患者為青年男性,反復(fù)頭暈頭痛3月余,結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量結(jié)果,診斷高血壓病無(wú)疑。蓋因情志不遂以致肝氣郁結(jié),氣郁日久化火,膽火上炎上擾清竅、三焦失司清竅失養(yǎng)。膽與三焦同司少陽(yáng)主樞功能,膽為甲木,屬陽(yáng),多熱,加之內(nèi)生火邪致膽火上炎,故見(jiàn)頭暈、目眩;肝氣郁結(jié)繼則三焦氣機(jī)及水液代謝運(yùn)行受阻,水液壅滯致清竅失養(yǎng)、濁陰不降從而發(fā)為頭暈;少陽(yáng)膽火循經(jīng)上炎致兩側(cè)頭痛;膽火擾心,陰陽(yáng)失交,故心煩難寐;肝失疏泄致膽汁排泄不暢,膽胃不和,故見(jiàn)口苦、泛惡;肝膽血液運(yùn)行不暢,肝臟血量不足,肝臟自我修復(fù)不及時(shí),故見(jiàn)疲勞、工作耐受力越來(lái)越差等乏力表現(xiàn);肝主調(diào)節(jié)情志,壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致肝的疏泄功能受影響,肝氣郁結(jié)致人易惱怒,同時(shí)膽也是關(guān)乎機(jī)體情緒的重要臟器,膽火太旺、膽汁上溢故見(jiàn)急躁易怒;熱移膀胱,故見(jiàn)小便黃;舌質(zhì)稍紅,苔薄黃,脈弦略數(shù)為膽火上炎、少陽(yáng)樞機(jī)不利征象,治宜清火熄風(fēng)、和胃降逆、和解少陽(yáng)。

《傷寒論》有云:“有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”,故結(jié)合患者臨床癥狀選用小柴胡湯加減進(jìn)行治療[11]。本方重在清泄膽火,疏利少陽(yáng)氣機(jī)以行氣血,方中柴胡氣質(zhì)輕清,辛苦微寒且入肝膽經(jīng),苦能泄熱,微寒退熱,辛散心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳至新,以疏氣機(jī)郁滯,則肝氣得以條達(dá),少陽(yáng)半表半里之邪得以疏散,乃三焦之專藥,能宣暢三焦之氣機(jī),恢復(fù)三焦正常疏通水道、運(yùn)行水液作用。黃芩性味苦寒,善于治療中上焦?jié)駸?清泄少陽(yáng)之“熱”,柴芩相伍,恰入少陽(yáng),散清合用,少陽(yáng)邪熱得散[12]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),柴胡-黃芩藥對(duì)配伍行氣藥、活血藥發(fā)揮清肝利膽、祛濕的功效顯著[13-14]。另外,柴胡理氣疏肝,白芍?jǐn)筷幦岣?一散一斂,舒柔結(jié)合,可使肝氣條達(dá);天麻、鉤藤清熱熄風(fēng),平肝定眩;菊花、草決明清利頭目,降壓,共同清泄少陽(yáng)之火的同時(shí)平抑肝陽(yáng),茺蔚子清肝明目;茯苓淡滲利水、寧心安神;川芎為血中氣藥,活血祛瘀以通三焦水道,行氣祛風(fēng)以樞利全身氣機(jī)以止頭痛;黨參平補(bǔ)元?dú)?、增?qiáng)心肌收縮力,增加血液流動(dòng)速度;半夏性燥化中焦痰濕,且辛能行氣,氣行則氣機(jī)疏暢;生姜、半夏相佐,和中降逆,調(diào)暢中焦氣機(jī),迅速清除胃中水飲,使得三焦水液代謝加速,同時(shí)生姜可解除半夏的毒性;牡蠣、龍骨相須為用,可提高睡眠質(zhì)量,從而增強(qiáng)降壓效果。佐以大棗補(bǔ)益脾胃、益氣生津;炙甘草甘緩補(bǔ)中,扶正祛邪,保護(hù)胃氣[15],甘草尚可調(diào)和諸藥,全方共奏清泄少陽(yáng)之火、平肝定眩之效,氣機(jī)條達(dá),水道通暢,氣血調(diào)和,不降壓而血壓自降。

5 小 結(jié)

近年來(lái),諸多醫(yī)家從少陽(yáng)樞機(jī)理論論治高血壓病且在治療中取得良好效果。戴淑青臨證中采用樞利少陽(yáng)經(jīng)氣的方法運(yùn)用和解少陽(yáng)針?lè)?以外關(guān)、丘墟為主穴,配以風(fēng)池、太沖平息肝風(fēng),足三里、三陰交等健脾化痰,太溪填補(bǔ)腎陰,百會(huì)鎮(zhèn)靜安神,降壓效果顯著[16]。趙鳳林教授治療早期高血壓過(guò)程中以和解少陽(yáng)為基本方法,以小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯為主方,經(jīng)治療患者急躁、眠差等癥狀改善明顯,血壓控制平穩(wěn)[17]。李彩英等[18]在臨證中發(fā)現(xiàn)少陽(yáng)病變?yōu)槎鄶?shù)中青年高血壓病機(jī)之常,通過(guò)和少陽(yáng)、疏肝膽、溫太陰等手段治本,以重樞轉(zhuǎn)、暢氣機(jī)為關(guān)鍵,固本的同時(shí)兼顧治標(biāo),從而使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡的狀態(tài),血脈充和,氣機(jī)順暢,而后血壓自然歸復(fù)。陳楓教授從少陽(yáng)樞機(jī)入手診治眩暈,少陽(yáng)樞機(jī)順暢后在辨證論治的基礎(chǔ)上通過(guò)祛風(fēng)、祛火、化痰、補(bǔ)虛、化瘀、開(kāi)郁等方法以“調(diào)樞導(dǎo)氣、醒神定眩”針?lè)ㄖ委?反復(fù)臨床驗(yàn)證療效較佳[19]。

方教授認(rèn)為從少陽(yáng)論治高血壓首先須明“凡十一臟,取決于膽”所述五臟六腑功能發(fā)揮與膽氣春升的關(guān)系,同時(shí),膽位于半表半里,能通達(dá)陰陽(yáng),是陽(yáng)之樞,具有主宰、調(diào)節(jié)人體陽(yáng)氣的功能,十一臟的陽(yáng)氣在膽的疏導(dǎo)下得以源源不斷升發(fā)出來(lái),因此,膽主要通過(guò)調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣來(lái)調(diào)節(jié)五臟六腑陽(yáng)氣的升發(fā),從而對(duì)血壓調(diào)節(jié)起到重要作用。其次,治病必求于本,抓住致病的核心環(huán)節(jié),在辨證論治的基礎(chǔ)上遣藥組方,嚴(yán)格遵循少陽(yáng)病生理病理特點(diǎn),即邪犯少陽(yáng)宜和解之,膽火上炎,則生理性“少火”易變?yōu)椴±硇缘摹皦鸦稹钡奶匦訹20],同時(shí)注意分清標(biāo)本,因勢(shì)利導(dǎo)。由此可見(jiàn),從少陽(yáng)理論診治高血壓病過(guò)程中,首先應(yīng)正確認(rèn)識(shí)少陽(yáng)樞機(jī)不利與高血壓發(fā)病的內(nèi)在關(guān)系;其次,在中藥配伍方面嚴(yán)格遵循疾病特點(diǎn),分清治療主次對(duì)癥給藥,采用和解法選用經(jīng)方小柴胡湯進(jìn)行治療,在關(guān)注藥物性味歸經(jīng)功效的同時(shí),結(jié)合藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果,以不斷提高高血壓病臨床治療效果。