白晶晶,蘇小強(qiáng),劉詩(shī)若,王向陽(yáng)

(西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科脊柱病區(qū),陜西 西安 710016)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤退行變或外力損傷引起的一種以腰腿痛、下肢感覺功能減退為主要癥狀的綜合征,絕大多數(shù)LDH患者可通過(guò)保守治療獲得癥狀緩解,但仍有部分患者保守治療效果不明顯或癥狀較重,需通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)一步治療[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(Percutaneous transforaminal endosc-opic discectomy,PTED)因其創(chuàng)傷小、針對(duì)性強(qiáng)、恢復(fù)快和療效好的優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用于LDH的治療,但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木等殘余神經(jīng)癥狀,不利于術(shù)后康復(fù)。據(jù)相關(guān)報(bào)道,腰腿疼痛殘余癥狀在PTED術(shù)后的發(fā)生率約7%～40%[2]。如何改善PTED術(shù)后殘余癥狀是臨床上值得思考與亟待解決的問(wèn)題。以往西醫(yī)臨床上在PTED術(shù)后常給予止痛藥物、脫水藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素治療來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)炎癥消退以及神經(jīng)修復(fù)的目的,但在緩解殘余腰腿痛癥狀方面效果有限。中醫(yī)認(rèn)為,PTED術(shù)后殘余腰腿痛主要是因手術(shù)伐正使脈絡(luò)易損,血逸脈外,阻滯氣機(jī),氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,另外術(shù)后氣血虧虛,使筋脈不能濡養(yǎng),不通則痛、不榮則痛。腎著湯首見于《金匱要略》,是治療風(fēng)寒濕痹腰痛病的經(jīng)典名方[3-4]。但目前對(duì)于該方在LDH患者PTED術(shù)后殘余疼痛中的治療機(jī)制尚未清楚,本研究對(duì)56例LDH患者PTED術(shù)后殘余腰腿痛應(yīng)用加味腎著湯治療,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇112例腰椎間盤突出癥患者并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。將受試者根據(jù)不同用藥方案進(jìn)行隨機(jī)分組,對(duì)照組56例,研究組56例。對(duì)照組中男29例,女27例;年齡30～72歲,平均(51.42±7.58)歲;病程1～5年,平均(3.13±1.14)年;病變部位:L3～418例,L4～525例,L5～S113例;研究組中男31例,女25例;年齡31～70歲,平均(51.74±6.72)歲;病程1～6年,平均(3.32±1.21)年;病變部位:L3～419例,L4～524例,L5～S113例。兩組患者性別、年齡、病程及病變部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)西安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意,患者簽訂知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),順利完成椎間孔鏡手術(shù),術(shù)后仍伴有腰腿痛癥狀且VAS評(píng)分>3分;中醫(yī)辨證為寒濕痹阻證;患者意識(shí)清晰,依從性良好;肝、腎功能正常;無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后仍存在脊髓神經(jīng)壓迫癥狀;骨質(zhì)疏松或骨腫瘤等導(dǎo)致長(zhǎng)期腰腿痛者;存在該研究用藥禁忌證或過(guò)敏史;需行二次手術(shù)治療者;治療依從性差者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療,硬膜外麻醉后取俯臥位,在C臂機(jī)透視下明確穿刺點(diǎn),之后行側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組:患者在術(shù)后第1日開始口服塞來(lái)昔布膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080059)以止痛,0.2 g/次,3次/d,連續(xù)服用2周。

1.2.2 研究組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服加味腎著湯治療。加味腎著湯組方:茯苓、干姜各20 g,雞血藤、赤芍、黃芪各15 g,葛根、炒白術(shù)、淫羊藿、炒薏苡仁各10 g,威靈仙、獨(dú)活各12 g,炙甘草6 g。將諸藥加水濃煎2次至300 ml,早中晚分3次口服,每次100 ml,1劑/d,連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①肌骨超聲與表面肌電參數(shù):采用Philips-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司)和高頻探頭評(píng)估肌骨超聲與表面肌電參數(shù)。囑患者取俯臥休息位,雙上肢位于頭部?jī)蓚?cè),檢查時(shí),先將探頭縱向與皮膚呈90°放置,然后輕微向近中央脊柱側(cè)移動(dòng),區(qū)分出淺表的骶骨后,將探頭向上移動(dòng),直到腰椎L4、L5關(guān)節(jié)出現(xiàn)在圖像視野中間,再橫向與皮膚呈90°放置,使腰椎多裂肌顯現(xiàn)于圖像視野中央,于呼氣末采集圖像,每側(cè)采集3次取平均值。采用ME600-T8型表面肌電圖儀檢測(cè)雙側(cè)豎脊肌和多裂肌表面肌電圖。囑患者直立,確定兩側(cè)髂脊最高點(diǎn),兩者連線下方的椎體即為L(zhǎng)5椎體,以此為中心左右各旁開1 cm作為探測(cè)電極中心距的中點(diǎn),測(cè)試L2～L5部分的椎旁肌,記錄平均功率頻率(Mean power frequency,MPF)及積分肌電(Integrated electromyography,IEMG),評(píng)分與肌肉肌力及耐力呈正比[6-7]。②壓痛閾:采用手持式壓力測(cè)痛儀測(cè)定壓力疼痛感覺閾(Pressure pain threshold,PPDT)與耐受閾(Pressure pain tolerance threshold,PPTO),連續(xù)測(cè)量3次,取其平均值。③炎癥因子與脂肪細(xì)胞因子:采集患者空腹下靜脈血5 ml,取上清液置于-20 ℃冰箱中保存待檢。選擇東芝TBA-2000型全自動(dòng)生化分析儀,利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素(Interleukin,IL)-6、IL-1、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、抵抗素(Resistin)、瘦素(Leptin,LEP)、內(nèi)脂素(Visfatin)及脂聯(lián)素(Adiponectin,APN)水平。所有試劑盒均購(gòu)自上海江林科技有限公司。④腰椎功能與中醫(yī)癥候評(píng)分:術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用視覺模擬疼痛評(píng)分量表(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腰椎功能,VAS評(píng)分以數(shù)字0～10表達(dá)疼痛強(qiáng)度,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高;JOA評(píng)分為0～29分,評(píng)分越高表示腰椎功能越好[8]。中醫(yī)癥候包括腰腿冷痛重著、下肢麻木不仁、受寒及陰雨加重(0～6分),俯仰或旋轉(zhuǎn)受限(0～3分),肢體發(fā)涼(0～3分),舌質(zhì)淡、苔白或膩(0～3分),脈沉緊或濡緩(0～3分)?？偡?8分,評(píng)分越低表示癥候越輕微。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Mac Nab腰腿痛療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。臨床治愈:腰腿痛癥狀完全消失,直腿抬高試驗(yàn)在70°以上,恢復(fù)正常生活;顯效:腰腿痛癥狀顯著緩解,直腿抬高試驗(yàn)60°～70°,活動(dòng)輕微受限但不影響正常生活;有效:腰腿痛癥狀有所減輕,生活輕微受限;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肌骨超聲與表面肌電參數(shù)比較 見表1。治療后兩組患者多裂肌與豎脊肌厚度、MPF、IEMG較治療前明顯升高,研究組相較于對(duì)照組升高更顯著(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后肌骨超聲與表面肌電參數(shù)比較

2.2 兩組治療前后PPDT、PPTO比較 見表2。治療后兩組PPDT、PPTO均明顯升高,研究組相較于對(duì)照組升高更顯著(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后PPDT、PPTO比較(kg/cm2)

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-1水平明顯降低,且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組治療前后脂肪細(xì)胞因子水平比較 見表4。治療后兩組Resistin、LEP、Visfatin、APN水平明顯改善,且研究組較對(duì)照組改善更顯著(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后脂肪細(xì)胞因子水平比較(ng/ml)

2.5 兩組治療前后腰椎功能與中醫(yī)癥候評(píng)分比較 見表5。治療后,兩組JOA評(píng)分升高,VAS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分降低(均P<0.05);治療后研究組JOA評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后腰椎功能與中醫(yī)癥候評(píng)分比較(分)

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。研究組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

LDH術(shù)后殘余腰腿痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要有以下幾方面:①術(shù)前突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根機(jī)械壓迫造成不可逆性神經(jīng)損傷,手術(shù)之后解除壓迫的神經(jīng)長(zhǎng)期缺血缺氧狀態(tài)無(wú)法即刻得到改善,神經(jīng)根充血水腫,同時(shí)釋放炎癥因子產(chǎn)生化學(xué)性炎癥刺激,阻礙神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù),表現(xiàn)出術(shù)后患肢部位疼痛反跳加重或疼痛改善不明顯。②突出髓核長(zhǎng)期壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng),當(dāng)手術(shù)過(guò)程中纖維環(huán)撕裂,大量酸性物質(zhì)、炎癥物質(zhì)被釋放而引發(fā)持續(xù)性炎癥反應(yīng)。③手術(shù)操作以及置入工作通道對(duì)神經(jīng)根過(guò)度牽拉,神經(jīng)根激惹作用導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重甚至神經(jīng)根與硬膜囊部分黏連,椎旁肌肉損傷、痙攣及黏連,導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根、椎旁肌肉炎癥反應(yīng)持續(xù)存在[10-12]。④術(shù)后血清中炎癥因子升高,常會(huì)加重神經(jīng)根水腫,導(dǎo)致其走行區(qū)域相對(duì)空間狹窄,由此可能導(dǎo)致痛覺過(guò)敏或者術(shù)前痛感無(wú)法消失甚至加重[13]。

塞來(lái)昔布屬于一種非甾體類抗炎藥物,可通過(guò)特異性抑制環(huán)氧化酶-2阻止前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生,達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用,是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物,但在LDH術(shù)后殘余腰腿痛治療中效果欠佳[14]。中醫(yī)認(rèn)為,寒濕均為陰邪,最易侵襲背陽(yáng)督脈,阻遏脊背陽(yáng)氣,易致氣血凝滯不通,筋脈收縮攣急,寒主疼痛,主收引拘急,濕性重濁、黏滯,故“腰脊冷痛,肢體困重,小便清利”;氣機(jī)受阻,久病易傷及臟腑,導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛,脾主四肢和肌肉,損及脾腎,則溫運(yùn)氣化不得,寒濕痹阻,故腰椎間盤突出癥寒濕痹阻證較為多見[15-16]。寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥PTED術(shù)后殘余痛的發(fā)生發(fā)展與寒濕阻滯氣機(jī)及術(shù)后氣血虧虛、筋骨失養(yǎng)、痹阻血瘀有直接關(guān)系[17]。腎著湯又名甘姜苓術(shù)湯,出自張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》,加味腎著湯由炙甘草、干姜、茯苓、炒白術(shù)、雞血藤、葛根、淫羊藿、威靈仙、炒薏苡仁、獨(dú)活、赤芍等組成,方中雞血藤、葛根活血行氣除痹;茯苓、薏苡仁配白術(shù)以淡滲利濕健脾;干姜逐風(fēng)濕痹,配甘草以溫中散寒;淫羊藿強(qiáng)筋骨,祛風(fēng)濕;獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛,專理下焦風(fēng)濕;甘草調(diào)和藥性、緩急止痛,諸藥相伍共奏活血行氣通絡(luò)、除濕止痛兼益肝補(bǔ)腎的功效,可明顯減輕疼痛癥狀,標(biāo)本兼治,是PTED術(shù)后腰腿痛治療的恰當(dāng)選擇[18]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),干姜的姜黃素成分既可抑制炎癥因子的表達(dá),又可激活更多的活性氧和細(xì)胞凋亡。茯苓酸可有效抑制各類炎癥因子釋放,抗炎和抗氧化的作用顯著。白術(shù)可減少IκBα與MAPKs的磷酸化,抑制NF-κB p65的核內(nèi)移而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[19]。雞血藤在TXA2受體上發(fā)揮抗血小板聚集作用,能增強(qiáng)Ca2+-Mg2+-ATPase和Na+-K+-ATPase活性,避免Ca2+超載,具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用。葛根被證明是一種自由基清除劑,可保護(hù)神經(jīng)干細(xì)胞免受缺氧引起的細(xì)胞損傷[20]。有研究發(fā)現(xiàn),腎著湯治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵靶點(diǎn)包括IL-6、FOS、CASP3、EGFR、MAPK8等,并且初步推測(cè)腎著湯可能通過(guò)抑制炎癥、調(diào)控細(xì)胞凋亡、保護(hù)壓迫的神經(jīng)而發(fā)揮治療效果[20]。表面肌電圖可客觀、準(zhǔn)確的定量分析椎旁肌工作負(fù)荷和肌肉功能狀態(tài),肌骨超聲則可有效量化椎旁肌的功能障礙,兩者均可反映腰痛嚴(yán)重程度。該研究結(jié)果顯示,治療后研究組患者多裂肌與豎脊肌厚度、MPF與IEMG較對(duì)照組高;治療后研究組患者腰椎功能優(yōu)于對(duì)照組,中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組;研究組患者治療總有效率(94.64%)較對(duì)照組(80.36%)更高。提示加味腎著湯可有效緩解殘余腰腿痛癥狀,改善功能障礙,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還表明,治療后兩組患者PPDT與PPTO較治療前均明顯升高,且研究組升高較對(duì)照組更為顯著;壓痛閾主要用于評(píng)估身體不同部位的疼痛強(qiáng)度和范圍,能客觀地反映壓痛點(diǎn)的疼痛程度,可見加味腎著湯可有效提高壓痛閾,減輕疼痛癥狀。另外,治療后研究組患者各炎癥因子、脂肪細(xì)胞因子水平較對(duì)照組低;進(jìn)一步說(shuō)明了加味腎著湯可有效抑制炎癥反應(yīng),從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后腰腿痛作用。

綜上所述,對(duì)寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余腰腿痛患者應(yīng)用加味腎著湯有助于抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),緩解術(shù)后殘余腰腿痛,對(duì)促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量有積極意義。