孫 燁,趙 琳,于曉原,魏 挺,王 丹,盧媛媛

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科,陜西 西安 710004;2.西安交通大學(xué)醫(yī)院,陜西 西安 710049)

瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一種臨床常見(jiàn)的慢性彌漫性瞼板腺病變,其主要病理特征為瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)/量異常,并由此引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為眼部刺激癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能[1]?，F(xiàn)行諸多的MGD療法中,物理療法如瞼緣清潔、局部熱敷及按摩等作用短暫,局部使用人工淚液、抗炎或抗感染藥物療效有限;近年來(lái)出現(xiàn)的熱脈沖系統(tǒng)、強(qiáng)脈沖光、瞼板腺針刺疏通等新型物理治療方法,雖能緩解大部分癥狀和體征[2],但儀器設(shè)備及治療費(fèi)用相對(duì)高昂,難以廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的中藥熏洗及霧化熏蒸療法可使中藥藥效直達(dá)眼部,能夠疏通經(jīng)絡(luò)、祛除外邪、行氣活血、褪紅止癢,起到改善患者眼部干澀、異物感等作用[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)不同病因病機(jī)擬定的中藥方劑超聲霧化方法,對(duì)干眼癥或MGD相關(guān)性干眼均表現(xiàn)出良好的治療效果[4-5],然而,這些研究所納入的人群相對(duì)年輕,而高齡是MGD的重要危險(xiǎn)因素[6],65歲以上老年人中MGD患病率高達(dá)52.0%～69.9%[7-8]。針對(duì)老年MGD患者治療的相關(guān)研究顯得更為迫切。本研究擬采用前瞻性研究的方法,探討疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合療法對(duì)老年MGD患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年3月至2023年1月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科確診的老年MGD患者共112例,均為雙眼患病,以病變程度較重眼為觀察眼,若雙眼病變程度相同則以右眼為觀察眼。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,各56例,研究過(guò)程中對(duì)照組1例及試驗(yàn)組2例因個(gè)人原因失訪,中途退出研究,最終完成研究109例。對(duì)照組男29例,女26例;平均年齡(66.56±7.34)歲;MGD嚴(yán)重程度:輕度30例,中度15例,重度10例。試驗(yàn)組男28例,女26例;平均年齡(65.28±8.01)歲;MGD嚴(yán)重程度:輕度29例,中度14例,重度11例。兩組患者年齡、性別、病變嚴(yán)重程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)過(guò)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年)》[1]制訂:具有瞼緣、瞼板腺開(kāi)口或瞼酯分泌異常者為瞼板腺異常,同時(shí)具有眼部癥狀者即可診斷為MGD。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;參與者及其家屬知情同意;符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]:患有精神疾患或嚴(yán)重認(rèn)知障礙等不能配合研究者;患有嚴(yán)重心腦血管疾病、皮膚病者;患有影響眼表穩(wěn)態(tài)的眼部感染性疾病或過(guò)敏性疾病、自身免疫性疾病;近3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史、外傷史或眼部處于炎癥活動(dòng)期者;近1個(gè)月內(nèi)眼局部使用過(guò)治療干眼的相關(guān)藥物或長(zhǎng)期口服抗精神病、激素類(lèi)、抗組胺藥物者;對(duì)疏肝健脾明目方中藥物成分過(guò)敏者。

1.2 治療方法 兩組患者均予局部藥物治療,給予0.1%玻璃酸鈉滴眼液及0.1%普拉洛芬滴眼液,點(diǎn)雙眼,1滴/次,均4次/d,兩種藥物使用間隔最少5 min,治療4周。

1.2.1 試驗(yàn)組:使用疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療。具體方法:疏肝健脾明目方(香附、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、紅花、石決明各9 g,珍珠、密蒙花、谷精草各10 g,野菊花12 g,冰片0.5 g,大黃、薄荷各3 g)水煎制得濃煎劑100 ml備用。取50 ml原液,加入干眼綜合治療儀霧化藥杯中,調(diào)節(jié)霧化溫度為42 ℃,使用中等霧量,測(cè)試管道出霧溫度,避免燙傷,協(xié)助患者佩戴眼罩調(diào)整松緊適宜,每次治療20 min,治療結(jié)束后無(wú)菌紗布清潔眼瞼,每周3次,共霧化4周。瞼板腺按摩治療(棉簽法)安排在每周最后一次超聲霧化結(jié)束后進(jìn)行,患者取仰臥位,5%丙美卡因滴眼液表面麻醉滿意后,翻轉(zhuǎn)眼瞼充分暴露瞼板,用蘸有0.9%氯化鈉溶液的無(wú)菌棉簽由瞼板近穹窿部緩慢向瞼緣方向推壓,自?xún)?nèi)向外,按壓力度以眼瞼結(jié)膜毛細(xì)血管變細(xì)為標(biāo)準(zhǔn)。按壓完畢清潔瞼緣分泌物,并涂抹妥布霉素地塞米松眼膏,治療結(jié)束后用0～4 ℃冷水袋進(jìn)行眼部冷敷8～10 min。治療順序?yàn)橄扔已酆笞笱?先下瞼后上瞼。每周1次,共治療4周。

1.2.2 對(duì)照組:使用滅菌注射用水超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療。將中藥原液更換成等量滅菌注射用水,其他具體操作方法及治療頻次均與試驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀評(píng)分:眼部相關(guān)癥狀調(diào)查問(wèn)卷在借鑒眼表疾病指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查(Ocular Surface Disease Index,OSDI)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)老年人用眼情況由研究團(tuán)隊(duì)自主設(shè)計(jì),納入《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年)》中涉及的眼干澀、眼痛、異物感等共10個(gè)MGD相關(guān)癥狀,按發(fā)生頻次賦值,沒(méi)有為0分、少部分時(shí)間為1分、一半時(shí)間為2分、大部分為3分、全部時(shí)間為4分,總評(píng)分為0～40分,由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用面對(duì)面方式問(wèn)診調(diào)查。

1.3.2 裂隙燈下瞼板腺相關(guān)檢查:①瞼緣異常情況評(píng)分:存在瞼緣充血或不規(guī)則、瞼板腺開(kāi)口堵塞、皮膚黏膜交界線前移或后移者,每項(xiàng)計(jì)1分,均不存在計(jì)0分,共計(jì)0～4分[11]。②瞼板腺分泌物性狀評(píng)分:囑患者向下方注視,檢查者使用大拇指以中等力度按壓上瞼板中央?yún)^(qū)的5條腺體,觀察分泌物性狀并評(píng)分[12]。清亮、透明液體計(jì)0分,混濁液體計(jì)1分,混濁顆粒狀分泌物計(jì)2分,濃稠如牙膏狀分泌物或無(wú)分泌物排出計(jì)3分,共計(jì)0～3分。

1.3.3 眼表綜合分析儀數(shù)據(jù):采用Keratograph M5型眼表綜合分析儀檢查患眼。①非侵入淚河高度(Noninvasive tear meniscus height,NITMH):測(cè)量瞬目后下瞼瞳孔區(qū)中央正下方淚河高度,重復(fù)3次取均值,正常值≥0.2 mm;②非侵入淚膜破裂時(shí)間(Noninvasive tear breakup time,NITBUT):采用首次淚膜破裂時(shí)間用于研究,正常值≥10 s,臨界6～9 s,異?！? s;③瞼板腺缺失程度評(píng)分:通過(guò)儀器分析瞼板腺紅外線圖像進(jìn)行評(píng)分,無(wú)瞼板腺缺失計(jì)0分;瞼板腺缺失<1/3瞼板面積計(jì)1分;瞼板腺缺失1/3～2/3瞼板面積計(jì)2分;瞼板腺缺失>2/3瞼板面積計(jì)3分。單側(cè)上下眼瞼共計(jì)0～6分[10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者主觀癥狀總分比較 見(jiàn)表1。兩組患者治療前的主觀癥狀總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的主觀癥狀總分均較治療前明顯降低(P<0.05),且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者主觀癥狀總分比較(分)

2.2 兩組患者裂隙燈檢查項(xiàng)目評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前的瞼緣異常情況評(píng)分及瞼板腺分泌物性狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后瞼板腺分泌物性狀評(píng)分較治療前明顯降低(均P<0.05),且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前后兩組患者瞼緣異常情況評(píng)分比較及組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者裂隙燈檢查項(xiàng)目評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者眼表綜合分析儀數(shù)據(jù)比較 見(jiàn)表3。治療前,兩組患者的NITMH、NITBUT及瞼板腺缺失程度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組患者NITBUT較治療前明顯延長(zhǎng)(P<0.05),且治療后試驗(yàn)組NITBUT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前后,兩組患者NITMH及瞼板腺缺失程度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者眼表綜合分析儀數(shù)據(jù)比較

2.4 兩組患者主觀癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表4。對(duì)照組治療后眼磨、分泌物增多和黏膩感評(píng)分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而試驗(yàn)組治療后眼磨、分泌物增多、黏膩感評(píng)分、干澀、眼痛、異物感評(píng)分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者主觀癥狀評(píng)分比較(分)

2.5 安全性評(píng)價(jià) 本研究中兩組均未出現(xiàn)眼表?yè)p傷、視力下降、高眼壓等并發(fā)癥。對(duì)照組與試驗(yàn)組患者眼周皮膚均未出現(xiàn)紅腫、皮疹、破損、感染等不良事件。

3 討 論

研究表明,隨著年齡增長(zhǎng),瞼板腺形態(tài)呈退化改變,表現(xiàn)為瞼板腺腺體缺失比例增加,瞼緣增厚,可伴有新生血管形成[13]。本研究中眼表綜合分析儀檢查顯示兩組老年人瞼板腺缺失程度評(píng)分及瞼緣異常情況評(píng)分均偏高,提示瞼板腺相關(guān)改變與年齡相符。老年人瞼板腺腺泡上皮細(xì)胞的萎縮造成脂質(zhì)產(chǎn)生減少,而中性和極性脂質(zhì)分布的變化使得瞼酯構(gòu)成發(fā)生改變,瞼酯熔點(diǎn)變高、黏滯性增大,進(jìn)而加劇瞼板腺導(dǎo)管的阻塞[14]。這些退行性改變使得瞼板腺功能下降,從而造成老年人群中MGD的患病率較其他年齡段人群偏高。傳統(tǒng)物理治療及藥物療法干預(yù)MGD作用有限,新型強(qiáng)脈沖光、熱脈動(dòng)療法設(shè)備及治療費(fèi)用較高,難以在基層或社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展,使得老年MGD患者的治療愈加困難。

MGD在古籍中沒(méi)有直接對(duì)應(yīng)的病名,其中醫(yī)病因病機(jī)尚無(wú)定論,其病變部位位于胞瞼,在中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)中屬“肉輪”,與脾胃相關(guān);而脾胃為氣血生化之源,五臟六腑皆賴(lài)其灌溉、濡養(yǎng);脾胃居中焦,主升清降濁,為升降之樞紐,脾胃運(yùn)化依賴(lài)肝的疏泄功能?！堆C論》云:“食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣疏泄,而水谷乃化?！崩夏耆艘蚰觊L(zhǎng)體衰,大多有脾胃虛弱之癥,既影響水谷精微的納化、輸布,又會(huì)打破人體氣血、水火的升降平衡,出現(xiàn)痰飲和濕濁。有研究認(rèn)為老年MGD患者中,飲食失調(diào)脾胃受損,致濕熱內(nèi)蘊(yùn);或脾虛氣弱,精氣和津液無(wú)法輸布致目失濡養(yǎng);又或脾腎陽(yáng)虛水濕不化,致濕濁阻滯于胞瞼[15]。有學(xué)者研究MGD的中醫(yī)證素特征認(rèn)為,其病位主要在脾,肝與胃其次;病性以濕為主,火與氣虛其次[16]。有學(xué)者則認(rèn)為MGD患者黃白色的牙膏狀瞼酯,是熱邪熏蒸下局部濕濁之邪形成的瘀滯之物[17]。結(jié)合老年人病變特點(diǎn),以理氣疏肝、醒脾健運(yùn)、清熱燥濕、解毒明目為治療目標(biāo),組疏肝健脾明目方。其中香附疏肝解郁、理氣寬中;蒼術(shù)燥濕健脾,祛風(fēng)明目;雞內(nèi)金消食健脾,利濕化濁,助脾運(yùn)化,有化堅(jiān)消石之功;紅花活血通絡(luò),祛瘀消腫;石決明、珍珠均可清肝泄火,明目退翳;野菊花解毒明目,薄荷清利頭目,密蒙花、谷精草明目退翳,以上四味藥兼具疏散風(fēng)熱之能,且氣味芳香,既可祛除在表之風(fēng)熱燥邪,使邪去正安,眼表津液得以正常輸布,其芳香之氣又可走肌表而開(kāi)毛竅,竄通達(dá),輔以冰片的通竅作用,利于藥物的局部滲透吸收。

近年來(lái),隨著中醫(yī)研究的不斷深入,雷火灸、中藥穴位離子導(dǎo)入、中藥熏洗、霧化熏蒸等外治方法對(duì)MGD以及MGD相關(guān)性干眼的治療均取得了較好的療效[18-20]。中藥超聲霧化作為一種中藥給藥新途徑,是利用超聲波將藥液霧化分散為細(xì)小氣溶膠顆粒,使得藥物可以直接作用于眼、口腔、咽喉、氣管、支氣管、肺泡等部位而發(fā)揮療效,不但避免了全身用藥時(shí)肝臟的首過(guò)效應(yīng),還使得藥物局部作用濃度增加,具有給藥劑量小、起效快、療效好、易接受等優(yōu)點(diǎn)[21]。有研究表明,在改善MGD相關(guān)性干眼患者的主觀癥狀及客觀指標(biāo)方面,參麥潤(rùn)目組方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩與強(qiáng)脈沖光治療效果基本相當(dāng)[22]。中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩可以減輕患者眼部刺激癥狀,改善瞼酯性狀使其易于排出,從而提高淚膜的穩(wěn)定性[23]。

本研究納入了60歲以上的老年患者人群,眼部不適癥狀以干澀、眼磨及黏膩感最為突出,使用疏肝健脾明目方超聲霧化治療后,癥狀均有明顯改善,整體主觀癥狀改善情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組;但客觀指標(biāo)中,僅有分泌物性狀評(píng)分和NITBUT兩項(xiàng)試驗(yàn)組治療后優(yōu)于對(duì)照組,而兩組瞼緣異常情況評(píng)分及瞼板腺缺失程度評(píng)分的改善程度均不明顯,提示老年人MGD大多為瞼板腺萎縮造成,且為長(zhǎng)期慢性病變,故效果有限;而對(duì)于仍有分泌功能的瞼板腺腺體而言,疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療可以改善瞼酯的性狀、降低其黏滯性,疏通瞼板腺管內(nèi)部及開(kāi)口處的阻塞,進(jìn)而恢復(fù)腺體的正常分泌功能。試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)4周治療后分泌物性狀評(píng)分降低,牙膏狀的瞼酯占比降低,提示積聚在眼瞼的濕濁之邪清除后,瞼酯排出更加順暢。試驗(yàn)組治療前后NITMH變化不大,提示疏肝健脾明目方超聲霧化治療不能改善老年患者的淚液分泌,這可能由于淚腺與副淚腺分泌功能的退化與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)[24],也可能與治療隨訪時(shí)間較短有關(guān)。然而,雖然淚膜中的水液量并未增加,但瞼酯性狀和瞼板腺分泌功能的改善,使得淚膜的穩(wěn)定性有所提高,所以試驗(yàn)組眼部干澀、眼痛、異物感等不適癥狀得以改善。

疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合療法治療MGD的作用機(jī)制可能為:①熱效應(yīng)。溫?zé)岬撵F化蒸汽可以升高眼瞼組織溫度并傳導(dǎo)到瞼酯處,達(dá)到或超過(guò)病理狀態(tài)下瞼酯的熔點(diǎn),使其恢復(fù)流動(dòng)狀態(tài)、降低其黏滯性以利于排出,進(jìn)而改善淚膜的穩(wěn)定性;而且隨著積存瞼酯的排出,可以減輕瞼板腺導(dǎo)管的阻塞,恢復(fù)并改善瞬目時(shí)排泄瞼酯的能力。②利用超聲波將藥液霧化分散為細(xì)小氣溶膠顆粒,使得藥物可以直接作用于眼表局部,輔以眼罩營(yíng)造眼局部高濃度藥物環(huán)境,提高了藥物在眼部的生物利用度。③疏肝健脾明目方是基于老年人脾胃虛弱、濕熱阻滯之常見(jiàn)病機(jī),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬而成,可起到理氣疏肝、醒脾健運(yùn)、清熱燥濕、解毒明目之功效。

本研究根據(jù)老年MGD患者的病理生理特點(diǎn),選取中西醫(yī)相結(jié)合、藥物治療與物理治療相結(jié)合的綜合治療方法,使用疏肝健脾明目方聯(lián)合超聲霧化熏蒸,使藥物直接作用于眼周,起到健脾燥濕、疏肝理氣、清熱明目的作用,同時(shí)加快眼部血液循環(huán)、改善瞼板腺分泌物性狀,配合瞼板腺按摩疏通瞼板腺管阻塞,促進(jìn)瞼酯排出,輔助局部藥物治療以補(bǔ)充淚液缺乏并減輕局部炎癥反應(yīng),在老年MGD患者眼部不適癥狀和瞼板腺分泌功能的改善方面療效安全可靠。由于本研究的樣本量相對(duì)較少,觀察周期相對(duì)較短,缺乏中長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù),有待進(jìn)一步開(kāi)展臨床多中心長(zhǎng)期的隨訪觀察。