李光智,林稱心,王轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

(海南省中醫(yī)院,海南 ?？?571100)

高血壓性心力衰竭是由于長(zhǎng)期高血壓引起的心臟終末期疾病,以胸悶氣喘、浮腫、呼吸費(fèi)力為主要表現(xiàn)。高血壓性心力衰竭好發(fā)于中老年人,隨著年齡增加患病率迅速增加,患者4年病死率達(dá)50%,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。高血壓所致的心臟負(fù)荷增加是引發(fā)心力衰竭的基礎(chǔ),表現(xiàn)為心臟射血分?jǐn)?shù)逐漸降低,炎性因子失衡參與該病理過(guò)程,表現(xiàn)為腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)高表達(dá)[3]。炎性因子失衡持續(xù)存在可引起纖維化,最終引發(fā)心室重構(gòu),因此對(duì)于高血壓性心力衰竭患者而言,調(diào)控炎性因子水平具有重要意義[4]。治療方面,降血壓、強(qiáng)心、利尿、預(yù)防心室重構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用是本病的一線治療方案,但遠(yuǎn)期療效有限。中醫(yī)認(rèn)為心主血脈,心氣充足則血行通暢,水液代謝正常,心氣虛則可引起浮腫,形成氣虛水停證[5]。補(bǔ)中益氣五苓湯是由補(bǔ)中益氣湯合五苓散化裁而來(lái),雷火灸具有溫陽(yáng)扶正、化瘀通絡(luò)的功效,筆者采用補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸治療慢性心力衰竭氣虛水停證取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年6月至2022年11月海南省中醫(yī)院收治的高血壓性心力衰竭氣虛水停證患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組68例。對(duì)照組年齡39～72歲,平均(52.29±4.91)歲;體重56～94 kg,平均(75.63±5.84)kg;病程1～13個(gè)月,平均(5.09±1.87)個(gè)月;合并疾病:糖尿病21例,高血脂癥25例,慢性支氣管炎11例,其他6例。觀察組年齡36～74歲,平均(51.85±4.74)歲;體重53～95 kg,平均(76.15±5.57)kg;病程1～14個(gè)月,平均(4.87±1.72)個(gè)月;合并疾病:糖尿病19例,高血脂22例,慢性支氣管炎13例,其他4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究,倫理編號(hào)20200403。納入患者均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①患者有原發(fā)性高血壓病史,并且存在呼吸費(fèi)力、肢體浮腫、胸悶氣喘、尿少癥狀,上述癥狀反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹征;②血液N-末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)平顯著升高;③肺部濕啰音,心濁音界增大;④心功能降低,心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)降低。氣虛水停證辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]:主要癥狀包括喘息,胸悶氣短,浮腫;次要癥狀包括乏力,舌淡紫,苔膩,脈細(xì)澀。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合高血壓性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡18～80歲;辨證為氣虛水停證。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心力衰竭者;對(duì)受試藥物過(guò)敏者;肝、腎功能障礙者;精神障礙或依從性差者;生命體征不平穩(wěn)者;精神障礙或治療依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療,常規(guī)予控制高血壓、限制水鈉攝入。厄貝沙坦150 mg口服,1次/d;比索洛爾1.25 mg口服,1次/d;呋塞米20 mg口服,1次/d;螺內(nèi)酯20 mg口服,1次/d;地高辛0.125 mg口服,1次/d。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸治療。補(bǔ)中益氣五苓湯由黃芪30 g,白術(shù)、黨參、豬苓、當(dāng)歸各15 g,陳皮、柴胡、升麻、桂枝、大腹皮、茯苓、澤瀉各10 g,炙甘草3 g組成。乏力明顯者加人參6 g;畏寒肢冷者加制附片10 g。藥材由海南省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并代煎,1劑/d,150 ml/次,2次/d。雷火灸:指導(dǎo)患者取合理體位,選擇足三里、氣海、膻中穴,將施灸部位充分暴露,雷火灸條點(diǎn)燃后放入雷火灸盒,將灸盒放置于施灸部位距離皮膚6 cm處,測(cè)量施灸部位皮膚溫度,用大浴巾遮蓋。8 min后掀開浴巾觀察皮膚并重新計(jì)時(shí),施灸過(guò)程中加強(qiáng)巡視,皮膚溫度超過(guò)40 ℃時(shí)調(diào)整艾盒位置降低局部膚溫。治療過(guò)程中觀察患者的皮膚情況,詢問(wèn)是否存在不適感。20 min/次,1次/d,兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血栓素B2 (B2 of thromboxane,TXB2)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、TNF-α等指標(biāo)改善情況,空腹?fàn)顟B(tài)抽取靜脈血標(biāo)本后采用ELISA法測(cè)定。②比較兩組治療前后血清NT-proBNP水、醛固酮(Aldosterone,ALD)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)改善情況。③采用心臟四維彩超(飛利浦EPIQ7)檢測(cè)兩組治療前后LVEF、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall,LVPW)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)改善情況,由超聲科醫(yī)師統(tǒng)一檢測(cè)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后患者癥狀明顯改善,心功能提高2級(jí)以上或達(dá)到1級(jí),中醫(yī)總癥狀積分降幅70%～94%;有效:治療后癥狀緩解,心功能提高1級(jí),中醫(yī)總癥狀積分降幅30%～69%;無(wú)效:癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未改善[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清TGF-β1、TXB2水平比較 見(jiàn)表1。治療前兩組血清TGF-β1、TXB2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后兩組血清TGF-β1、TXB2水平低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清TGF-β1、TXB2水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后血清TGF-β1、TXB2水平比較

2.2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 見(jiàn)表2。治療前兩組血清IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組血清IL-6、TNF-α水平低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(pg/ml)

2.3 兩組治療前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較 見(jiàn)表3。治療前兩組血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組血清NT-proBNP、ET-1、ALD低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較

2.4 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前兩組心臟超聲指標(biāo)LVEDD、LVEF、LVPW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組LVEDD、LVPW降低,LVEF升高(均P<0.05);治療后觀察組LVEDD、LVPW低于對(duì)照組,LVEF高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。對(duì)照組總有效率為82.35%,觀察組總有效率為94.12%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.917,P<0.05)。

3 討 論

機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)可引起左心肥大,是導(dǎo)致慢性心力衰竭的重要原因,目前低齡化趨勢(shì)明顯[8]。心力衰竭的常規(guī)治療藥物包括ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑,有助于降低患者的入院率甚至病死率。但是單純采用西醫(yī)治療整體療效仍不理想,長(zhǎng)期應(yīng)用藥物不良反應(yīng)大,且患者藥物敏感性隨著病程延長(zhǎng)而降低[9-10]。細(xì)胞因子活化是高血壓性心力衰竭發(fā)生的重要機(jī)制,Th1/Th2失衡是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵,IL-6是由Th1細(xì)胞分泌的炎癥啟動(dòng)因子,在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[11-12]。IL-6高表達(dá)導(dǎo)致Th1/Th2平衡傾斜向Th1,促使單核/巨噬細(xì)胞活化,肥大細(xì)胞脫顆粒,提高血管通透性,刺激炎性滲出[13-14]。IL-6升高時(shí)可導(dǎo)致血管受損,血管內(nèi)皮功能損傷,引起血管收縮,使血壓升高,同時(shí)IL-6高表達(dá)時(shí)還可促使氧自由基堆積,對(duì)心肌細(xì)胞線粒體功能造成嚴(yán)重影響,從而引起心力衰竭[15-16]。TNF-α是炎癥網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子,可刺激T細(xì)胞活化,增強(qiáng)其細(xì)胞毒活性,還可影響線粒體功能,加重心力衰竭,此類患者血液中TNF-α、IL-6水平明顯升高[17-18]。ET-1是重要的強(qiáng)縮血管物質(zhì),其水平升高后可因血管收縮而導(dǎo)致供血供氧障礙,高血壓患者體內(nèi)ET-1水平升高[19-20]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清ET-1、IL-6、TNF-α等指標(biāo)低于對(duì)照組,提示炎癥反應(yīng)得到有效調(diào)控。

高血壓性心力衰竭患者存在高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷后血小板功能活化,TXB2來(lái)源于活化的血小板。高凝狀態(tài)持續(xù)存在可影響治療效果,誘發(fā)血栓形成,高血壓性心力衰竭患者血液中TXB2水平升高,調(diào)控其水平有助于療效評(píng)估[21]。高血壓長(zhǎng)期存在會(huì)引起心室重構(gòu),心肌順應(yīng)性降低。多項(xiàng)研究表明,心室重構(gòu)以纖維化為基礎(chǔ),TGF-β1是多靶點(diǎn)致纖因子,對(duì)于纖維化嚴(yán)重程度評(píng)估有重要意義[22-24]。TGF-β1/Smads通路激活是引發(fā)纖維化的關(guān)鍵機(jī)制,通路激活時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)代謝障礙,高血壓患者體內(nèi)TGF-β1水平升高,高表達(dá)時(shí)通路激活,進(jìn)而引起心室肥大[25]。ALD是一種可調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-ALD系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素,可引起水液代謝失常、水鈉潴留,參與心衰的發(fā)生及發(fā)展,高血壓性心力衰竭患者血液中ALD呈現(xiàn)高表達(dá)[26]。本研究治療后觀察組血清TGF-β1、NT-proBNP、ALD水平更低,纖維化進(jìn)程得到有效改善。

心力衰竭首次見(jiàn)于《脈經(jīng)·卷第三》,隸屬于中醫(yī)“怔忡”“痰飲”“水腫”“心水”等疾病范疇,本病病位在心,發(fā)病與肺脾腎等臟腑相關(guān),病性本虛標(biāo)實(shí)。肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,脾主運(yùn)化,腎主開闔,三臟功能正常是保證水液正常代謝的基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗必讀》曰:“虛人水腫,土虛不能制水也”,提出脾虛是引起浮腫的重要機(jī)制,強(qiáng)調(diào)治水從健脾入手。心主血脈,維持血脈正常運(yùn)行,心氣虧虛則心主血脈失調(diào),心氣虧虛日久陽(yáng)氣亦虛,血脈運(yùn)行無(wú)力,水濕不化聚成痰飲,瘀血阻滯。心陽(yáng)虧虛則水液代謝失調(diào),胸陽(yáng)不展,故而胸痹;心陽(yáng)虧虛則痰飲內(nèi)生,影響血液運(yùn)行,甚至心脈閉塞;水液代謝失調(diào),故而肢體浮腫。補(bǔ)中益氣五苓湯是由補(bǔ)中益氣湯和五苓散化裁而來(lái),方中黃芪為君藥,有補(bǔ)益肺脾功效,促進(jìn)元?dú)庑迯?fù);白術(shù)燥濕健脾,與黃芪合用則益氣之力增,且有利尿作用;黨參益氣健脾,與白術(shù)合用則補(bǔ)益之力增;茯苓健脾滲濕,利水消腫,與黨參、白術(shù)合用體現(xiàn)四君子湯之義,合為臣藥;豬苓利水消腫;當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、通絡(luò)止痛,與黃芪合用則氣血同補(bǔ);柴胡疏肝解郁、升陽(yáng),升麻升陽(yáng)解毒,促進(jìn)脾氣恢復(fù);大腹皮行氣消脹、利水消腫;病痰飲者當(dāng)以溫藥和之,桂枝溫陽(yáng)散寒,促進(jìn)水液代謝恢復(fù);陳皮理氣健脾、燥濕,促進(jìn)脾運(yùn)功能恢復(fù),合為佐藥;炙甘草為使藥。雷火灸屬于中醫(yī)特色外治法,是多種中藥粉末加上艾絨制成艾條,藥物透達(dá)病灶,透入相關(guān)穴位內(nèi)的一種灸法,具有溫經(jīng)散寒、化瘀止痛、消腫散結(jié)功效。雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)發(fā)散出的紅外線網(wǎng)更有滲透力,雷火灸膻中具有寬胸開痹功效。研究表明雷火灸膻中可改善冠脈血供,糾正心肌細(xì)胞缺氧狀態(tài),提高心臟射血分?jǐn)?shù)[27-28]。雷火灸膻中還可增加心肌收縮力,減少心肌耗氧量,改善左室順應(yīng)性,降低前負(fù)荷,緩解心力衰竭引起的癥狀[29-30]。足三里、氣海均是人體常用的保健穴,具有扶正固本、強(qiáng)身功效,可促進(jìn)元?dú)庑迯?fù)。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組LVEF大于對(duì)照組,LVPW、LVEDD低于對(duì)照組,治療后觀察組總有效率高達(dá)94.12%。提示補(bǔ)中益氣五苓湯加減聯(lián)合雷火灸有助于改善心室重構(gòu),提高臨床療效。綜上所述,補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸的作用機(jī)制主要包括:①補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸有助于調(diào)控炎性因子,減輕炎癥反應(yīng),降低IL-6表達(dá);②補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸可調(diào)控TGF-β1水平,預(yù)防纖維化;③補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸有助于預(yù)防心室重構(gòu),提高臨床療效。

綜上所述,補(bǔ)中益氣五苓湯加減及雷火灸治療高血壓性心力衰竭氣虛水停證患者有助于減輕炎癥反應(yīng),改善心功能,延緩心室重構(gòu),提高臨床療效。