馬 娜 許 力

1.安徽省第二人民醫(yī)院CT/MRI室(安徽 合肥 230041)

2.安徽省第二人民醫(yī)院血液科(安徽 合肥 230041)

惡性血液病，造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者及應(yīng)用免疫抑制劑患者，往往易發(fā)生侵襲性肺部真菌感染[1]，肺部侵襲性真菌感染患者在早期通常無顯著臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致病情的耽誤，加重治療困難，甚至造成死亡，早期診斷和治療特別重要，胸部CT是診斷肺部侵襲性真菌感染的重要方法[2-3]。本文對40例血液病性肺部真菌感染的患者應(yīng)用卡泊芬凈治療，并動態(tài)分析治療前后患者的肺部CT影像變化，為血液病性肺部真菌感染治療提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料2018年8月至2019年12月期間醫(yī)院血液內(nèi)科收治的40例血液病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染患者的臨床資料。其中男 27例，女 13例，年齡23～80歲，其中19例為急慢性白血病，6例為骨髓增生異常綜合征，3例為淋巴瘤，2例為多發(fā)骨髓瘤，3例為溶血性貧血，2例為血小板減少癥，3例為再生障礙性貧血，1例為營養(yǎng)性貧血，1例為骨髓纖維化。依據(jù)《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五次修訂版)》[6]，根據(jù)患者既往有無高危宿主因素、有無特征性臨床癥狀如發(fā)熱咳嗽、肺部影像學(xué)檢查結(jié)果、微生物學(xué)檢測結(jié)果以及GM/G試驗，對患者的肺部侵襲性真菌感染的診斷結(jié)果分為確診、臨床診斷以及擬診、未確定等。

1.2 CT檢查方法應(yīng)用GE128層螺旋CT及飛利浦64排螺旋CT對患者進(jìn)行胸部CT掃描，掃描條件：120kV，掃描范圍為從肺尖到肺底，常規(guī)成像為層厚、層厚間距均為5mm。

1.3 治療方法40例血液病患者均住院接受常規(guī)的相關(guān)治療，患者出現(xiàn)發(fā)熱或者咳嗽等相關(guān)癥狀，行肺部CT檢查，肺部CT提示真菌感染或者GM/G試驗陽性，立刻啟動卡泊芬凈抗真菌診斷驅(qū)動治療；對于確診、臨床診斷的患者，行卡泊芬凈的抗真菌目標(biāo)治療。用法用量：第一天單次70mg負(fù)荷劑量，隨后每天單次50mg。療程取決于病人的臨床反應(yīng)。同時密切監(jiān)測患者的肝、腎功能及其它生化指標(biāo)。針對發(fā)熱伴粒細(xì)胞缺乏患者行經(jīng)驗治療。

2 結(jié) 果

2.1 40例血液病患者肺部真菌CT影像學(xué)特點(diǎn)40例患者，24例表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，13例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)實(shí)變影，3例表現(xiàn)為絮狀、磨玻璃樣陰影，其中3例合并空洞，18例患者結(jié)節(jié)影出現(xiàn)“暈輪征”。

2.2 卡泊芬凈治療血液病性肺部真菌感療效分析40例血液病性肺部真菌感染患者，經(jīng)過相應(yīng)治療后，26例治療有效，其中16例為完全緩解，10例為部分緩解，治療的總有效率為52.5%。14例療效不佳，13例聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑或聯(lián)合兩性霉素B后控制，1例為死亡，見表1。

表1 不同臨床特征血液病性肺部真菌感染卡泊芬凈治療效果

2.3 血液病性肺部真菌感染治療前后肺部CT影像學(xué)動態(tài)變化卡泊芬凈治療后，16例完全緩解的患者復(fù)查肺部病灶消失，7例部分達(dá)到PR的患者在治療過程中出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，6例結(jié)節(jié)實(shí)變影患者出現(xiàn)空洞。7例治療效果不佳的患者出現(xiàn)肺部病灶增加，多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，較前增多增大，需要聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑或兩性霉素B后肺部控制病灶，見圖1。

圖1 圖1A～圖1F：血液病性肺部真菌感染卡泊芬凈治療過程中肺部CT影像學(xué)變化，患者男，白血病患者，肺部真菌感染后應(yīng)用卡泊芬凈治療前后肺部影像學(xué)變化。

3 討 論

肺部侵襲性真菌感染是血液病患者常見的并發(fā)癥，早期患者臨床癥狀不明顯，真菌相關(guān)檢查手段的不足及培養(yǎng)結(jié)果陽性率較低，使血液病性真菌感染診治較為困難，常常是血液病患者死亡的主要原因。因此，早期明確診斷血液病性肺部真菌感染并及時有效的抗真菌治療具有重要的意義。CT是診斷血液病性肺部真菌感染的最主要的方法[4-6]，通過肺部影像學(xué)特征性變化，以便及時早期抗真菌治療。因此，本研究通過動態(tài)分析血液病性肺部真菌感染的CT影像學(xué)特點(diǎn)，并比較卡泊芬凈治療前后的影像學(xué)的變化，為臨床治療血液病性肺部真菌感染提供影像學(xué)依據(jù)。

“暈征”是早期肺部真菌感染典型的CT特征性表現(xiàn)，典型的“暈征”表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃樣、云絮狀陰影,密度略往往低于腫塊的密度卻高于肺實(shí)質(zhì)密度。實(shí)變影同樣也是早期肺部侵襲性真菌感染的特征性的征像?；颊叻尾砍霈F(xiàn)早期肺部典型征象予以及時治療肺部真菌感染具有重要意義。本研究 40例血液病性肺部真菌感染患者，出現(xiàn)結(jié)節(jié)實(shí)變影的患者有13例，結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)“暈征”的有18例，提示對于血液病患者早期行肺部CT檢查對于提高肺部真菌感染診斷比率具有重要意義[7-8]。

卡泊芬凈是棘白菌素類的一種常見的抗真菌藥物，目前已經(jīng)被多個指南推薦用于經(jīng)驗性抗真菌的一線治療[7]。本研究結(jié)果顯示，卡泊芬凈治療血液病性肺部真菌感染的總有效率為52.5%，效果值得肯定。通過對血液病性肺部真菌感染的CT影像學(xué)動態(tài)分析提示，16例完全緩解的患者在治療過程中出現(xiàn)空洞，繼續(xù)治療后復(fù)查肺部病灶消失，7例部分達(dá)到部分緩解的患者在治療過程中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)影，其中部分結(jié)節(jié)實(shí)變影患者出現(xiàn)空洞。7例治療效果不佳的患者出現(xiàn)肺部病灶增加，表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，較前增多增大，需要聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑或兩性霉素B肺部結(jié)節(jié)影才予以控制。因此，動態(tài)分析血液病性肺部真菌感染肺部CT影像學(xué)變化對于早期、及時抗真菌治療以及評估療效具有重要的意義[9-10]。

綜上所述，血液病性肺部真菌感染肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，肺部CT在早期、及時抗真菌治療以及判斷卡泊芬凈療效中起重要作用。