曹志娟,宋珍珍,向英歌

(寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

胃食管反流病根據(jù)內(nèi)鏡下的不同表現(xiàn),可以分為非糜爛性反流病、反流性食管炎。反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是指在內(nèi)鏡下觀察到食管下段黏膜出現(xiàn)破損者[1]。本病臨床癥狀表現(xiàn)不一,除反酸。燒心外,有的臨床還可表現(xiàn)為:胸骨后燒灼痛、噯氣、惡心、咽部不適、刺激性嗆咳等癥狀。該病病程長(zhǎng)、易反復(fù),可導(dǎo)致食管狹窄、出血、潰瘍,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn) Barrett 食管甚則導(dǎo)致食管腺癌[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn),反流性食管炎的發(fā)生,與消化道抗反流屏障破壞、胃十二指腸功能失調(diào)、裂孔疝等因素有關(guān)[4]。西醫(yī)治療該病主要是使用抑酸劑和促胃腸動(dòng)力藥,治療周期較長(zhǎng),患者依存性差且復(fù)發(fā)率高,總體有效率較低[5]。本研究發(fā)現(xiàn)反流性食管炎中虛氣逆證較為多見,利用疏肝和中降逆法治療反流性食管炎中虛氣逆證臨床療效滿意,故利用中醫(yī)理論進(jìn)一步探析取得療效的機(jī)制,以共同道相互提高和借鑒。對(duì)反流性食管炎從病名及沿革、病因病機(jī)、治療進(jìn)行分層敘述,旨在指導(dǎo)臨床與研究。

1 病名及沿革

反流性食管炎根據(jù)臨床癥狀中醫(yī)將其歸于“吐酸”“胃脘痛”“氣逆”等范疇。吐酸、吞酸最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^:“諸嘔吐酸……皆屬于熱”,又曰:“少陽(yáng)之勝,熱客于胃……目赤欲嘔,嘔酸善饑”?！秱摗肥状斡涊d“吞酸”的癥狀。如《傷寒論·平脈法》曰:“寸口脈弱而緩,弱者陽(yáng)氣不足,緩者胃氣有余,噫而吞酸,食卒不下,氣填于膈上也?！比陔跎系木壒?。本條說(shuō)明中焦虛弱,食物不能很好地消化吸收,則停滯不運(yùn),郁而生熱,所以噫氣吞酸,胸膈滿悶而食不下。直至宋代陳言首立“吐酸”為單獨(dú)的病證,并在《三因極一病證方論》中指出:“夫中脘……有宿食則酸……俗謂之咽酸是也?！敝撩鞔焦仍凇夺t(yī)林繩墨·吞酸吐酸》中描述:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之間,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之狀也”。即“吞酸”其病位在肺胃上焦,臨床表現(xiàn)為咽喉酸楚,甚則燒心;“吐酸”其病位在中焦,濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃,隨胃氣上逆而口吐酸水,即為反酸。二者病機(jī)實(shí)為相同,但因其病位略有不同,故而表現(xiàn)略有差異。吐酸與吞酸癥狀類似,俗皆稱泛酸[6]。2010年公布的中醫(yī)學(xué)名詞吐酸病定義為以泛吐酸水為主要表現(xiàn)的疾病。

2 相關(guān)臟腑及相關(guān)聯(lián)系

首先飲食入口,口為食管開口,食管上接口腔,下連胃腑,且脾開竅于口,就經(jīng)脈循行來(lái)看,脾胃經(jīng)脈循行過(guò)于食道,故臟腑可歸屬于脾胃。飲食不節(jié)或情志不暢,均可損傷脾胃,使脾胃升降失調(diào),氣機(jī)上逆,從而發(fā)為此病?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“五氣所病,……脾為吞”。張志聰注:“脾主為胃行其津液,脾氣病而不能灌溉于四臟,則津液反溢于脾竅之口,故為吞咽之證?！捌橥獭?即指脾病時(shí)易于出現(xiàn)吞咽異常癥狀。脾為吞類似“吞酸”之癥。所謂吞酸,是指胃內(nèi)酸水上攻口腔、咽嗌,不及吐出而下咽的證候,又稱咽酸。所以,吞酸與脾津液運(yùn)化失常有關(guān)。另外,脾胃升降失調(diào)與肝膽有關(guān)。《靈樞·四時(shí)氣第十九》云:“邪在膽,逆在胃……胃氣逆則嘔苦”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》曰:東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心。說(shuō)明酸為肝化生的五味。明代龔?fù)①t在《壽世保元》中云:“夫酸者肝木之味也……肝木自甚,故為酸也。”說(shuō)明本病與肝氣關(guān)系密切。肝氣犯胃,胃氣上逆則反酸。清代唐宗海在《血證論》寫道:“食氣入胃……全賴肝木之氣以疏泄之”。肝膽主疏泄,脾胃主升降,肝膽疏泄之功能正常脾胃氣機(jī)升降才能正常,但凡肝膽失于疏泄,橫逆犯胃,胃氣失降,氣機(jī)上逆,則發(fā)病。因此,本病病位在食管與胃,與肝膽脾密切相關(guān)。

3 與人體陰陽(yáng)之氣的流轉(zhuǎn)關(guān)系

明代醫(yī)家李時(shí)珍在《本草綱目·張子和汗吐下三法》云:“人身不過(guò)表里、氣血不過(guò)虛實(shí)”。清代醫(yī)家唐容川在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》指出:“人之一身不外陰陽(yáng)。而陰陽(yáng)二字即是水火,水火二字即是氣血,水即是化氣,火即是化血”。陰陽(yáng)之氣即氣血在人體的流轉(zhuǎn)規(guī)律稱為開闔樞。開闔樞的意義分別歸納為敷布、受納、轉(zhuǎn)輸三個(gè)方面。《靈樞·根結(jié)》曰:“太陽(yáng)為開,陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞;太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。敷布陽(yáng)氣謂之開,受持陽(yáng)氣謂之闔,轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣謂之樞;敷布元陰謂之開,受納陰氣謂之闔,轉(zhuǎn)輸陰氣謂之樞”。三陽(yáng)的開闔樞分別與三陰的開闔樞為陰陽(yáng)表里關(guān)系。也就是飲食入胃后小腸泌別清濁后,脾轉(zhuǎn)輸運(yùn)化轉(zhuǎn)輸精氣至肺,肺主宣發(fā)敷布精氣,下輸腎,腎下輸膀胱敷布陽(yáng)氣衛(wèi)外,胃與大腸收納水谷后氣化均主內(nèi)行下達(dá),傳輸?shù)年幗蚓A歸心包護(hù)心藏神和肝藏陰血。而轉(zhuǎn)輸?shù)臋C(jī)關(guān)為少陽(yáng)少陰。少陽(yáng)膽及三焦能使陽(yáng)氣出于表里之間,調(diào)節(jié)內(nèi)外陽(yáng)氣之盛衰,樞轉(zhuǎn)表里之氣;少陰心腎為水火之臟,心主血脈外達(dá),腎主水主納氣,水火上下交通互濟(jì)。所以,吐酸病,當(dāng)中焦虛弱,脾陽(yáng)不足,水谷不化,津液不能正常輸肺下達(dá)腎、膀胱,則痰食濁氣壅塞中焦,胃與大腸納降失常,肝無(wú)所秉受,進(jìn)而影響膽中正之氣,致膽氣不降不能轉(zhuǎn)輸,肝郁而化熱,故作酸上逆,同時(shí)少陰心腎不能轉(zhuǎn)輸陰氣,水火不相交濟(jì),臟氣不平,故長(zhǎng)期中上焦氣逆頻發(fā)形成食管病變。

4 反流性食管炎(吐酸病)中虛氣逆證的診治現(xiàn)狀

鄭紅斌教授認(rèn)為本病以脾胃虛弱為本,濁邪上逆為標(biāo),虛實(shí)并見,治療應(yīng)從主癥出發(fā),辨清寒熱虛實(shí)及疼痛性質(zhì)[7]。結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn),將反流性食管炎分為三期,分別以和胃降逆,制酸化痰、疏肝利膽,理氣泄熱、健脾扶正,溫中養(yǎng)陰為法治。肖漢璽主任治療該病從宏觀與微觀相結(jié)合的角度,即把臨床癥狀與胃鏡下食管黏膜的改變相結(jié)合,中醫(yī)辨證為三種類型[8]:早期反流次數(shù)少,以脾虛肝胃不和為主,病情清淺;中期食管下段黏膜可出現(xiàn)條索狀充血、糜爛,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍,此期為肝胃郁熱證,治以疏肝泄熱,制酸降逆為法;晚期出現(xiàn)食管下段管腔狹窄,或形成 Barrett食管,以肝胃郁熱、痰瘀互結(jié)為主,治宜疏肝理氣兼活血化痰。郝海蓉等[9]則從整體把不舒,肝氣橫逆犯胃是發(fā)病之要,氣機(jī)郁滯,久而化熱,而出現(xiàn)變證,終成痰瘀互結(jié)證,臨床常以和胃合劑,舒肝理氣,和胃降逆治之,每可獲效。吳紅彥教授治療本病以四逆散為基本方,酌加柔潤(rùn)理氣之,以防辛溫燥熱之品耗傷肝陰,不濫用破泄降逆之藥以防傷正[10]。

對(duì)于幽門螺桿菌陽(yáng)性者常酌加半枝蓮、黃連等中藥。李振華教授重視肝脾,疏肝以理氣滯,健脾以和氣機(jī),認(rèn)為其病理因素多為氣滯、濕、熱,以柴胡桂枝干姜湯隨癥加減治療胃食管反流病取得良好療效[11]。關(guān)艷君等[12]觀察膽汁反流性胃炎患者60例,其中對(duì)照組30例給予柴胡桂枝干姜湯加減療法;觀察組30例運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合理中丸加針灸療法。比較兩組的臨床療效及治療前、后的血清炎癥因子(TNF-α和IL-8)水平。結(jié)果觀察組的臨床治療總有效率及降低血清炎癥因子高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果證明該方聯(lián)合理中丸加針灸的療效確切,可顯著改善患者體內(nèi)的炎癥因子水平。張瑞明等[13]觀察82例肝胃郁熱證反流性食管炎病例,治療組口服柴平湯加味聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊,對(duì)照組僅服用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療8周后,治療組總有效率為95.12%,對(duì)照組為73.17%。治療組療效顯著,可有效減少?gòu)?fù)發(fā),并有較好的遠(yuǎn)期效果。熊光軍[14]將150例反流性食管炎患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組75例予西藥(奧美拉唑、枸櫞酸莫沙必利)治療,觀察組75例在此基礎(chǔ)上加用疏肝降逆中藥治療,觀察兩組近期療效。結(jié)果觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明疏肝降逆中藥治療反流性食管炎可顯著減輕臨床癥狀體征,降低食管炎癥程度,提高日常生活質(zhì)量,上調(diào)MOT和PGER水平,且未導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

5 反流性食管炎(吐酸病)中虛氣逆的病因病機(jī)和診治要點(diǎn)

《素問·至真要大論》曰:“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,……皆屬于熱”,指出氣逆沖上、嘔吐吞酸諸證都是由“火熱”邪氣引起?！秱s病論》記載:“胃氣有余,噫而吞酸”,則強(qiáng)調(diào)反酸是因胃氣壅實(shí)上逆所致。金元四大家之一的朱丹溪就常用黃連之類的藥治療熱證反酸。清代張璐亦在《張氏醫(yī)通》中認(rèn)為:“若胃中有濕邪,焦……酸之熱也;若客寒犯胃……因寒所化者,酸之寒也”。濕邪生內(nèi)熱……內(nèi)熱從木化火而吐酸?！蹲C治匯補(bǔ)》:“大凡積滯中焦……酸之熱也;若客寒犯胃……因寒所化者,酸之寒也”,由此可知寒邪、熱邪、濕熱均可引發(fā)。但從臨床實(shí)踐來(lái)看,反酸屬寒證的更多,所以李東垣認(rèn)為反酸多是本寒標(biāo)熱。這種反酸的患者,多是舌苔白嫩,脈沉。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇第十一》中有如下記載,岐伯曰:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五藏氣;氣口亦太陰也,是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變見于氣口。”胃是水谷之海,為六腑的泉源,飲食五味入口,留在胃中,經(jīng)足太陰脾的運(yùn)化輸出充養(yǎng)五臟六腑。所以一切消化類的疾病與脾胃有關(guān)。中焦虛弱尤其太陰虛寒則人體的津液輸布離合就會(huì)異常,從而表現(xiàn)為表里寒熱虛實(shí)等異常,這些異?？梢杂藐庩?yáng)概括。津液輸布的異常最終會(huì)形成四大證——水、火、氣、血證。太陰脾土易受濕困,寒中,從而多虛寒出現(xiàn)“脾陽(yáng)虧虛證”即“太陰虛寒證”。而陽(yáng)明胃家易實(shí),每因食物、代謝物、糟粕等易積而化熱。胃有積滯,脾氣傳輸無(wú)力,膽氣不降,肝木內(nèi)郁化火,氣逆于上,久則痰濕食氣郁上不下,由氣及血,阻于食道絡(luò)脈而形成反流性食管炎。《傷寒論·平脈法》曰:“上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消谷飲食;下焦不歸者則遺溲。上焦之氣不至其部,則物未能分化,故噫而酢吞”?！督饏T要略》曰:“上焦竭,善噫,上焦受中焦氣,中焦未和,不能消谷故善噫耳,下焦竭即遺尿失便”。噫即飽食或積食后胃里的氣體從嘴里出來(lái)并發(fā)出聲音。酢指味酸或變酸或腐敗,吞指咽。噫而酢吞即噯氣、反酸?？梢妵啔?、反酸涉及中上二焦。中焦病則見飲食異常,或不馨,或心下痞堅(jiān),或不能上奉而喘滿、上不治下而濁水濁氣沖逆中上焦如嘔逆吐酸,或三焦不利等證候[15]。中焦胃氣為三焦之主宰,中焦病則三焦俱不利。上焦為表,上焦得亦同表得通解,表位得解亦同上焦得通。中焦歸因于脾胃虛弱,運(yùn)化失常,脾氣不升、胃氣不降。胃氣不降則肝膽轉(zhuǎn)輸不利,肝郁化熱,肝胃不和,胃轉(zhuǎn)輸精氣于脾,脾氣再傳入肺,肝胃不和則上焦肺津不布,心火不降,故見反酸燒心、噯氣、胸悶、煩躁、咳嗽等上焦癥狀。所以反流性食管炎(吐酸病)總體病機(jī)為中焦胃虛、上焦郁火。

6 反流性食管炎(吐酸病)中虛氣逆的中醫(yī)治療

反流性食管炎以中虛氣逆多見,總體病機(jī)為:脾胃虛寒、肝胃不和、肝脾氣郁,氣郁化熱,痰濕內(nèi)生,久而痰瘀互結(jié)證。其病理因素多為氣滯、痰、濕、熱、瘀。疏肝和中降逆方,取柴胡劑調(diào)和之意,以柴胡桂枝干姜湯和外臺(tái)茯苓飲加三七、白及治療[16]。柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》柴胡類方劑之一,治療少陽(yáng)太陰合病,邪在少陽(yáng),有表邪未解、津液損傷、水飲內(nèi)停、氣化不利、太陰虛寒等兼證。柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)為少陽(yáng)邪熱內(nèi)蘊(yùn),兼太陰虛寒、津液損傷。柴胡可解少陽(yáng)經(jīng)脈中的邪氣,黃芩清少陽(yáng)膽腑的郁熱[17]?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“十一臟取決于膽”,肝膽氣機(jī)調(diào)暢,則臟腑氣機(jī)升降有序,出入有節(jié),而陰陽(yáng)平衡,氣血和調(diào)。一旦少陽(yáng)氣機(jī)郁熱,痰飲遂生。膽腑有邪,易于犯胃,胃氣上逆。少陽(yáng)一陽(yáng)陽(yáng)弱,需借土氣以生發(fā)。另外,傷寒論第230條曰:“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?！币?yàn)榇岁?yáng)明病由肝膽氣機(jī)不疏引起上焦不通即肺氣宣發(fā)肅降的功能失常致津液不還于胃腸,小柴胡湯既可疏利肝膽,又可降氣化飲,同時(shí)又能健胃生津,使得肝氣升、肺氣降、津液布,故此證得解。用桂枝在于溫陽(yáng)降逆。太陰主一身之里,以虛寒為本,虛寒則不能運(yùn)化飲食、敷布津液,致痰飲內(nèi)生?！秱摗?76條太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。脈浮者,即是有表解的機(jī)轉(zhuǎn)。桂枝可滋陰和陽(yáng)、解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。因白芍酸苦為陰礙陽(yáng)所以不用[18]。方中柴胡、黃芩相配疏肝之郁,清膽郁之火,半夏和胃化痰、降逆止嘔,桂枝、干姜可溫中祛寒,辛散溫通可助疏通少陽(yáng)之氣,天花粉、牡蠣清熱生津、化痰散結(jié),牡蠣在于潛陽(yáng)安神[19]。炙甘草調(diào)和諸藥,全方共奏和解少陽(yáng)、溫中散寒生津之功。醋柴胡、桂枝、黃芩各10 g,天花粉、生牡蠣各15 g,干姜、炙甘草各6 g取溫中運(yùn)脾,疏肝泄熱,養(yǎng)陰散結(jié)。往往癥狀明顯者多有脾虛痰濕證故加姜半夏加茯苓飲,姜半夏以降逆化痰,茯苓飲藥以枳實(shí)10 g,炒白術(shù)30 g,陳皮12 g,茯苓、黨參各15 g取益氣健脾化痰、理氣燥濕之效。茯苓飲來(lái)源于枳術(shù)湯以行氣消痞,陳皮、枳實(shí)、干姜可行氣開痹,黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾扶正,助少陽(yáng)生發(fā),氣機(jī)疏通調(diào)達(dá)[20]。兼顧食管糜爛等病變故沖服三七3 g、白及5 g祛瘀生肌斂瘡止痛。諸藥相伍,標(biāo)本同治,全方共奏疏肝行氣、溫脾和中、化痰祛瘀、生肌斂瘡之效。臨證每獲顯效。

7 小 結(jié)

綜上所述,反流性食管炎(吐酸病)以中虛氣逆證多見,臨床病機(jī)為:脾胃虛寒、肝胃不和、肝脾氣郁、氣郁化熱、痰濕內(nèi)生,久而成痰瘀互結(jié)證。其病理因素多為氣滯、痰、濕、熱、瘀。通過(guò)疏肝和中降逆方,取柴胡劑調(diào)和之意,以柴胡桂枝干姜湯和外臺(tái)茯苓飲加姜半夏、三七、白及以疏肝泄熱、溫脾和中、化痰祛瘀,標(biāo)本兼治,治療反流性食管炎可取得滿意效果。