貢鈺霞,王 浩

(江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種以慢性腸道炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的全身性疾病,大約40%的CD患者會(huì)伴發(fā)肛周病變[1],如肛瘺、肛周潰瘍、直腸狹窄、直腸陰道瘺等[1-2]。其中,CD肛瘺的發(fā)病率最高,但臨床診斷與治療復(fù)雜,是肛腸科常見的難治性疾病之一,也是炎癥性腸病研究的熱點(diǎn)問題之一。吾師谷云飛教授,江蘇省名中醫(yī),致力中醫(yī)肛腸專業(yè)40余載,在中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療CD肛瘺方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治療方法。他牽頭組織編寫了首部《CD肛瘺診斷與治療的專家共識(shí)意見》,為肛腸科醫(yī)生提供了寶貴的診療依據(jù)和方案。吾跟師谷云飛教授10余載,受益匪淺,現(xiàn)將谷云飛教授內(nèi)外治結(jié)合治療CD肛瘺的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 根據(jù)肛周病變?cè)缙谠\斷

隨著CD發(fā)病率的不斷升高,CD肛瘺的發(fā)病人數(shù)也明顯增加[3]。肛瘺可在CD診斷前18年或確診后33年內(nèi)出現(xiàn),大約有17%的瘺管性病變?cè)贑D確診前已發(fā)生,甚至有5%的CD患者僅表現(xiàn)為肛周病變[4]。綜上,CD發(fā)病滯后和隱匿的特性使肛瘺的處理難度顯著增加,患者常經(jīng)歷多次手術(shù)而不能獲愈。因此,在處理難治性肛瘺的時(shí)候要特別注意辨明病因,關(guān)注患者是否伴發(fā)炎癥性腸病、結(jié)核等其他疾病,不可一味的見瘺治瘺。

谷云飛教授在長(zhǎng)期處理復(fù)雜性肛瘺的過程中,發(fā)現(xiàn)腺源性肛瘺走行多遵循Goodsall規(guī)則[5]。CD肛瘺則存在不同于腺源性肛瘺的特征性病變[6]:①瘺管走行復(fù)雜,分支多,無(wú)規(guī)律可循,不符合Goodsall規(guī)則,很難用Parks分型進(jìn)行分類。②常并發(fā)肛周疣狀皮贅、肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺、非正中線的肛裂等其他肛周病變。臨床碰到以上特殊類型肛瘺或經(jīng)歷兩次以上肛瘺手術(shù)仍未治愈的患者,主診醫(yī)生要詳細(xì)詢問患者病史,仔細(xì)專科檢查。同時(shí),完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT等,內(nèi)鏡檢查如腸鏡、小腸鏡等,影像學(xué)檢查如小腸CT等排除炎癥性腸病、結(jié)核等特殊類型的肛瘺,盡早排除引起肛瘺復(fù)雜化的潛在原因。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療控制原發(fā)病

CD肛瘺屬于中醫(yī)學(xué)“痔漏”的范疇。肛瘺之病名最早見于《山海經(jīng)》?！侗静菥V目》記載“漏屬虛與濕熱?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》記載“肛漏者皆屬肝脾腎三臟氣血不足?！惫仍骑w教授認(rèn)為CD肛瘺病位在腸,與脾胃密切相關(guān)。脾虛失健,腸道運(yùn)化失常,導(dǎo)致生化乏源,濕濁內(nèi)生。濕為陰邪,易下行黏滯;熱為陽(yáng)邪,易致瘡癰。肛門直腸周圍癰疽潰后,濕熱二邪聚于肛周,毒泄不清,余毒未盡,留連肉腠,經(jīng)絡(luò)阻滯,血敗肉腐生成本病。所以CD肛瘺的病機(jī)多以脾虛為本,濕熱為標(biāo)。

CD患者多存在腸道潰瘍等病變,常伴有腹痛腹瀉等癥狀。谷云飛教授繼承了“蓋瘡全賴脾土”的學(xué)術(shù)思想,指出漏雖生于肛周,但與人體的氣血虛實(shí)、臟腑盛衰息息相關(guān),特別是與脾胃關(guān)系密切。因此,CD肛瘺手術(shù)治療前多結(jié)合健脾益氣法,配合清熱祛濕進(jìn)行內(nèi)治。方劑選用參苓白術(shù)散合平胃散加減。參苓白術(shù)散功能補(bǔ)脾益氣,滲濕止瀉。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾;炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕;淮山藥、薏苡仁健脾利濕。平胃散功能燥濕運(yùn)脾。方中蒼術(shù)能入中焦燥濕健脾;厚樸芳香化濕,行氣除滿;兩者相伍,可使?jié)駶崛?滯氣行,脾運(yùn)得健。陳皮健脾理氣,佐助蒼術(shù)、厚樸之力。濕熱明顯者,加黃芩、黃連等清熱燥濕;濕熱伴有瘀阻之象者,加紅藤、敗醬草、丹參等清熱解毒化瘀;寒濕明顯者,加肉豆蔻、炮姜等溫化寒濕;濕盛泄瀉者,加澤瀉等利濕止瀉。

近年來(lái),西醫(yī)生物制劑在CD治療上飛速發(fā)張,治療方案由原來(lái)的“升階梯”法逐漸過渡到“降階梯”法。其中,英夫利西單抗開啟了CD生物制劑治療的新時(shí)代,是首個(gè)抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體,也是CD肛瘺的一線治療藥物[7]。隨著對(duì)生物制劑的不斷研發(fā),多種生物制劑進(jìn)入臨床,如阿達(dá)木單抗、維多珠單抗等等。其中,烏司奴單抗是一種抗IL-12和IL-23的新型生物制劑,2020年在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)用于成人CD的治療[8]。谷云飛教授將烏司奴單抗用于CD肛瘺治療,發(fā)現(xiàn)其起效快,安全性高,對(duì)于抗TNF-α治療失敗的患者可作為一種很好的選擇。臨床根據(jù)患者病變活動(dòng)的類型、嚴(yán)重程度和累及的范圍制定個(gè)體化的治療方案;對(duì)于難治性CD患者,一種生物制劑失效可以考慮轉(zhuǎn)換其他類型的生物制劑或選擇聯(lián)合用藥[9]。隨著患者腸道炎癥得到控制,肛周癥狀逐步緩解,CDAI評(píng)分、CRP、ESR等指標(biāo)會(huì)明顯下降。在藥物的控制下,大約30%的低位肛瘺[10]可以自行愈合,無(wú)需手術(shù)治療。對(duì)于那些無(wú)法愈合的瘺管則進(jìn)一步采用微創(chuàng)化手術(shù)治療。

3 選擇微創(chuàng)手術(shù)根治肛瘺

谷云飛教授認(rèn)為在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治將CD腸道和肛周炎癥控制后,仍有肛瘺不能愈合者,可選擇外治手術(shù)療法,手術(shù)倡導(dǎo)微創(chuàng)化,重視對(duì)肛門功能的保護(hù),減少損傷。同時(shí),術(shù)前必須應(yīng)用直腸MRI評(píng)估肛瘺。直腸MRI能定位肛瘺的內(nèi)口,準(zhǔn)確率達(dá)85%以上[11];其能清晰顯示瘺管的走行及瘺管與肛門括約肌的關(guān)系,為術(shù)前評(píng)估提供科學(xué)依據(jù);同時(shí)能幫助鑒別診斷潛伏惡性病變,在肛瘺的診斷和治療中大有裨益。

3.1 側(cè)移黏膜瓣術(shù) 直腸推移黏膜瓣術(shù)在臨床應(yīng)用已有100多年的歷史,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[12],并且會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能損傷[13-15]?；谝陨蟽牲c(diǎn),谷云飛教授根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)積累和臨床實(shí)踐,首創(chuàng)側(cè)移黏膜瓣術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺[13]。此手術(shù)多選擇在內(nèi)口側(cè)方做切口,沿側(cè)方向近端游離制作黏膜瓣,清除內(nèi)口和感染灶后,再將側(cè)方黏膜瓣與對(duì)側(cè)縫合固定。與傳統(tǒng)推移黏膜瓣相比,側(cè)方切口損傷、張力小,感染裂開幾率少,對(duì)肛門功能保護(hù)好。用于治療復(fù)雜性肛瘺安全有效,治愈率高達(dá)82.1%,尤其適用于CD肛瘺患者[16]。

3.2 LIFT手術(shù) 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(Ligation of in-tersphincteric fistula tract,LIFT)由泰國(guó)Arun教授于2007年提出,是一種完全保留括約肌的術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道LIFT的成功率在57%～94.4%不等[17-19]。谷云飛教授將LIFT用于CD經(jīng)括約肌瘺和女性前側(cè)肛瘺,肌間入路完全保留括約肌,對(duì)肛門功能保護(hù)好。經(jīng)括約肌肛瘺,肌間管道明確,可采用LIFT手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)的、經(jīng)歷反復(fù)手術(shù)治療的患者,則不推薦,因?yàn)榉磸?fù)手術(shù)導(dǎo)致肛周間隙不清會(huì)帶來(lái)術(shù)中分離困難,手術(shù)成功率降低。

3.3 保留括約肌松弛掛線術(shù) 對(duì)于以上兩種術(shù)式都不合適或失敗的患者,谷云飛教授認(rèn)為保留括約肌松弛掛線術(shù)是一種很好的選擇。對(duì)于高位經(jīng)括約肌肛瘺,術(shù)前直腸MRI評(píng)估與術(shù)中檢查相結(jié)合,精確找準(zhǔn)內(nèi)口,充分清除原始感染病灶,將內(nèi)括約肌敞開使內(nèi)口下移而避開肛管高壓區(qū),減少內(nèi)口再次感染。外側(cè)將瘺管剔除至外括約肌外側(cè)緣,穿透外括約肌部分瘺管可以剝除,或搔刮、灼燒破壞,將外括約肌完整保留后置入皮筋松弛掛線引流。后期根據(jù)創(chuàng)面的愈合情況和直腸MRI評(píng)估逐步拆線。

早在明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》就有肛瘺掛線術(shù)的記載。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷發(fā)展改良,掛線法日趨完善,目前主要分為勒割掛線法和松弛掛線法。勒割性掛線雖然是緩慢勒斷肌肉,但是對(duì)肛門功能損傷仍然較大,在CD患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用;松弛掛線主要通過皮筋引流,對(duì)肌肉無(wú)切割作用,肛門功能保護(hù)好,在CD患者中應(yīng)用廣泛。與腺源性肛瘺不同,CD肛瘺掛線的時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后拆線時(shí)機(jī)需結(jié)合患者腸道情況、直腸MRI等評(píng)估。若腸道炎癥控制不良,肛周瘺管感染反復(fù)不易控制,谷云飛教授提出“超時(shí)”掛線,甚至是“終生”掛線的理念[20],讓患者長(zhǎng)期帶瘺生存,盡量減少直腸切除或者永久造口等帶來(lái)的損傷。但是對(duì)于10年以上瘺管患者,要注意直腸MRI監(jiān)測(cè),防止瘺管癌變。

4 術(shù)后扶正補(bǔ)托促愈合

CD肛瘺術(shù)后,患者脾胃虛弱,氣血生成不足,多有創(chuàng)面愈合緩慢,膿泄不暢,滋水淋瀝不盡,局部腐肉未脫干凈之狀?！锻饪凭x》記載“凡為瘍醫(yī),不可一日無(wú)托里之藥”,提出托里藥在瘡瘍治療中的核心作用?！锻饪普凇酚涊d“托里則氣血壯而脾胃盛,使膿移自排……瘡口自斂”,強(qiáng)調(diào)在瘡瘍的過程中,補(bǔ)托法的重要性。谷云飛教授常選用補(bǔ)益氣血和透托的藥物,氣血生則正氣足,易托毒外出,促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。方劑選擇補(bǔ)托法的代表方——托里排膿湯加減。補(bǔ)益方主要以四君、四物為主[21]。方中重用生黃芪為君,量可至30～50 g,功能補(bǔ)氣固表,托毒生肌排膿。人參加強(qiáng)生黃芪之補(bǔ)托作用。當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰。金銀花、浙貝母清熱散結(jié)。白芷、牛膝活血化瘀排膿,生肌止痛。脾虛便溏者,加炒白術(shù)、淮山藥、茯苓等健脾祛濕。腎陰虛者,加酒萸肉、熟地黃、枸杞等滋陰補(bǔ)腎。腎陽(yáng)虛者,加肉桂、仙靈脾等補(bǔ)腎陽(yáng)強(qiáng)筋骨。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,男,23歲,初診2021年2月18日?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周膿腫,自行破潰后腫痛流膿間作,3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肛瘺掛線術(shù),術(shù)后創(chuàng)面久不愈合。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡示:全結(jié)直腸節(jié)段性多發(fā)縱行潰瘍,形態(tài)不規(guī)則,表覆膿性分泌物伴黏膜結(jié)節(jié)增生及黏膜橋形成,考慮炎癥性腸病可能。遂來(lái)江蘇省中醫(yī)院肛腸科就診收住入院。入院時(shí):患者大便日行3～4次,質(zhì)溏,伴有較多黏液,無(wú)明顯膿血,無(wú)發(fā)熱。局檢:肛緣前后側(cè)見象耳狀皮贅?biāo)[,肛周有多個(gè)切口,創(chuàng)面肉芽晦暗,皮筋在位,擠壓有分泌物溢出。入院后查經(jīng)肛小腸鏡示:回腸下段未見明顯異常,回盲瓣變形,回盲部見多發(fā)潰瘍及廣泛息肉樣增生。病理示:回腸黏膜組織固有層多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),局部見上皮樣肉芽腫形成。小腸CT示:回盲部、結(jié)腸壁彌漫增厚、強(qiáng)化,邊緣毛糙,炎性病變可能性大。直腸MRI示:復(fù)雜性肛瘺,高位肛管括約肌間隙膿腫,最深達(dá)恥骨直腸肌上緣。根據(jù)相關(guān)檢查及病理結(jié)果,診斷為CD,復(fù)雜性肛瘺。治療上予英夫利西單抗靜脈滴注誘導(dǎo)緩解。中醫(yī)四診:便溏不爽,3～4次/d,時(shí)有腹痛腹脹,面色淡白,乏力,舌偏紅苔白膩,脈細(xì)。

處方:黨參、淮山藥、蓮子肉各15 g,黃芪、生薏苡仁各20 g,炒白術(shù)12 g,蒼術(shù)10 g,厚樸8 g,黃連5 g,黃芩、陳皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28劑,1劑/d,溫服。

二診,2021年3月31日,患者大便1～2次/d,質(zhì)偏溏,黏液較前減少,腹痛腹脹較前緩解。局檢:肛周前后側(cè)皮贅?biāo)[減退,肉芽組織較前明顯紅潤(rùn),舌淡紅,苔白稍膩。繼續(xù)英夫利西單抗治療,前方去黃連,蒼術(shù)、厚樸、黃芩改為6 g,繼服28劑。

三診,2021年6月29日,患者大便成形,1～2次/d,無(wú)明顯黏液,無(wú)腹痛腹脹。局檢:肛緣前側(cè)見瘺管外口,擠壓有少許膿液溢出,余瘺管閉合。復(fù)查直腸MRI示:前側(cè)經(jīng)括約肌瘺,肌間瘺管較前明顯吸收緩解。復(fù)查腸鏡示:回盲部、全結(jié)直腸可見不連續(xù)分布白色潰瘍疤痕,血管紋理灶欠清,蠕動(dòng)尚可。遂行側(cè)移黏膜瓣術(shù)治療肛瘺。治療上繼予英夫利西單抗維持治療。同時(shí),患者肛瘺術(shù)后,舌淡紅苔薄白,脈細(xì)弱。

處方:生黃芪40 g,人參15 g,淮山藥12 g,當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、白芷、木香、陳皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28劑,1劑/d,溫服。

四診,2021年8月2日,患者大便成形,1～2次/d,無(wú)黏液,肛周瘺管已愈合。原方黃芪降至25 g,去白芷,繼服28劑。

隨訪半年,患者大便成形,1～2次/d,肛周情況良好。

按:患者肛周復(fù)雜性瘺管術(shù)后創(chuàng)面肉芽晦暗,腫痛流膿間作,久不愈合,并且大便質(zhì)溏次數(shù)多,伴有黏液,因此高度懷疑患者存在炎癥性腸病可能。積極腸鏡、小腸鏡、直腸MRI等檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)縱行潰瘍,病理診斷見上皮樣肉芽腫形成,結(jié)合肛周瘺管等情況,診斷為CD,復(fù)雜性肛瘺。診斷明確后,暫不考慮手術(shù)治療,先選擇中西醫(yī)結(jié)合治療CD?；颊呙嫔?乏力皆屬脾虛之象,脾運(yùn)失職,濕困脾土,腸道不能分清泌濁,運(yùn)化不健,則出現(xiàn)便溏、腹痛腹脹;濕濁久而化熱,下行結(jié)聚肛周,則發(fā)為肛瘺;結(jié)合患者舌偏紅苔白膩,脈細(xì),辨證屬脾虛濕熱證。治以健脾益氣,輔以清熱祛濕。谷云飛教授用英夫利西單抗誘導(dǎo)緩解治療,同時(shí)將參苓白術(shù)散與平胃散結(jié)合擬方。方中黨參、黃芪健脾補(bǔ)虛,炒白術(shù)、淮山藥、茯苓、生薏苡仁健脾利濕,蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕,蓮子肉補(bǔ)脾澀腸止瀉,黃連、黃芩清下焦?jié)駸?陳皮理氣健脾,焦山楂、焦六曲健胃消食止瀉。脾健則腸道運(yùn)化有序,水谷布散正常,濕濁除則泄瀉止。二診患者大便次數(shù)減少,腹痛腹脹緩解,舌質(zhì)淡紅,苔稍膩,說(shuō)明經(jīng)前方治療后患者的濕熱之象減輕,擬方遂去黃連,減少蒼術(shù)、厚樸、黃芩的用量。三診患者腸道與肛周癥狀明顯緩解,復(fù)查腸鏡示腸道潰瘍愈合,肛周僅剩前側(cè)瘺管未愈,遂行側(cè)移黏膜瓣手術(shù)根治瘺管?；颊咚伢w脾胃虛弱,發(fā)為本病,術(shù)后舌淡紅苔薄白,脈細(xì)弱,辨證屬脾氣虧虛證,予中藥方劑補(bǔ)氣生血,托毒外出,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。方中生黃芪、人參補(bǔ)氣,其中黃芪用量大至40 g,補(bǔ)托生肌;當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰;以上四味藥合用補(bǔ)氣生血,扶正固本。炒白術(shù)、茯苓、淮山藥健脾;木香、陳皮健脾理氣,使本方補(bǔ)而不滯;白芷解毒排膿生肌;焦山楂、焦六曲健脾胃。四診患者腸道炎癥控制良好,瘺管愈合,遂將前方黃芪用量減少,去白芷,進(jìn)一步補(bǔ)益氣血,調(diào)理脾胃,鞏固療效。

6 小 結(jié)

CD肛瘺病情隱匿,臨床診療復(fù)雜,谷云飛教授認(rèn)為可以根據(jù)其特有的表現(xiàn),結(jié)合內(nèi)鏡等檢查早期診斷。通過中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)病,對(duì)于難治性CD,可根據(jù)患者病變情況進(jìn)行多學(xué)科討論,制定個(gè)體化的診療方案。待CD治療穩(wěn)定后,應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)處理肛瘺,并結(jié)合術(shù)后補(bǔ)托法促進(jìn)創(chuàng)面愈合。谷云飛教授將以上內(nèi)治法和外治法相結(jié)合,可明顯改善CD肛瘺的預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量,避免反復(fù)肛周手術(shù)帶來(lái)的損傷。