朱小琳,韓亞光,楊東霞,韓 晗,胡曉萌,宋思鈺,朱澤文 ,Malcolm Bradstock(英國)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;5.諾丁漢大學(xué)附屬醫(yī)院女王醫(yī)療中心,諾丁漢 NG16AA)

龍江韓氏婦科肇始于清宣宗道光年間,具有180年的傳承歷史,現(xiàn)已五世相傳,盛名于第三代傳人韓百靈教授,其著名的“肝腎學(xué)說”在中醫(yī)婦科界影響甚遠(yuǎn),發(fā)展了“同因異病,異病同治”理論為婦科的臨證奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),作為龍江的四大名醫(yī)及黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)科的創(chuàng)始人,以其名字命名的經(jīng)典方劑“百靈育陰湯”“百靈調(diào)肝湯”被列入全國高等院校中醫(yī)婦科學(xué)教材使用,同時(shí)育陰丸和調(diào)肝丸作為院內(nèi)制劑仍被沿用至今。第四代傳人韓延華教授為國家衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,黑龍江省名中醫(yī)、首屆龍江名醫(yī),享受國務(wù)院及黑龍江省政府特殊津貼。韓延華教授幼承家學(xué),跟隨韓百靈教授臨證多年,耳濡目染,從事臨床工作50年余,對(duì)諸多婦科疾病均有獨(dú)到而深入的見地,在先輩們的理論認(rèn)識(shí)上又再上新高,創(chuàng)新性的提出了“肝主沖任”理論,本文就對(duì)外陰白斑認(rèn)識(shí)和診治展開論述。

外陰白斑是一種描述性診斷,在舊時(shí)是外陰色素減退類疾病的統(tǒng)稱,是指外生殖器變白,以外陰非瘤性上皮病理改變?yōu)樘卣?伴有皮膚黏膜角化過度的疾病。通常外陰白斑是指外陰硬化性苔蘚和外陰鱗狀細(xì)胞增生,又名外陰白色病變、外陰營養(yǎng)不良、女陰干枯癥等[1-2]。外陰白斑是女性外陰病發(fā)病率較高的一種疾病,好發(fā)于絕經(jīng)期后及青春期前,這多認(rèn)為與機(jī)體免疫功能、激素水平、炎癥感染、心理因素以及外陰部環(huán)境等因素有關(guān),也有研究指出是由于真皮乳頭部位的毛細(xì)血管缺乏營養(yǎng)導(dǎo)致酪氨酸酶合成的黑色素減少從而使得外陰皮膚出現(xiàn)變白,而炎性介質(zhì)的過度釋放引起了外陰部位的瘙癢癥狀[3-5]。該病以夜間加重的大小陰唇及肛周頑固性瘙癢甚至灼熱疼痛、外陰局部色素脫失、皸裂萎縮、表皮粗糙硬化為主要臨床表現(xiàn),由于外陰萎縮、粘連而造成陰道、尿道口狹窄及彈性減退等解剖學(xué)改變和慢性炎癥,還易導(dǎo)致性交困難、性交痛甚至影響排尿功能,本病病因復(fù)雜,病程較長,且為難治性疾病。有研究表明外陰硬化性苔蘚患者的惡性病變率為3%至6%,已嚴(yán)重影響了女性的身心健康及生活質(zhì)量[1-3,6-8]。龍江韓氏婦科傳承人韓延華教授針對(duì)本病的病因病機(jī)及治療對(duì)策總結(jié)提出以下觀點(diǎn)。

1 肝腎陰虛,奇經(jīng)損傷,脾胃相關(guān)

外陰白斑歸屬于中醫(yī)“陰癢”“陰痛”“陰蝕”等范疇,中醫(yī)認(rèn)為,其病因多由肝腎陰虛及肝經(jīng)濕熱為患[9-11],正如《女科指要》提到:“北方玄色入通于腎,開竅于前后二陰,厥陰之脈下行繞陰器,前陰之部,為厥陰肝脈之所主,少陰腎氣之所貫。”《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》云:“陰中癢,亦是肝家濕熱,瀉肝湯妙?！庇纱丝梢?外陰白斑與肝腎兩臟及足厥陰肝經(jīng)有密切的關(guān)系。

韓延華教授亦認(rèn)為外陰白色病變的核心病機(jī)為肝腎功能失調(diào),損傷沖任帶脈,且與脾胃后天關(guān)系密切。其病因無外乎與外感風(fēng)、熱、燥、濕等邪氣及內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、房勞多產(chǎn)等有關(guān)。在辨證上主張應(yīng)辨其虛實(shí),臨證中認(rèn)為虛者多由肝腎陰虛所致,實(shí)者肝經(jīng)濕熱多見。陰戶為肝腎之分野,肝腎陰虛,精血兩虧,沖任血虛,血燥生風(fēng),風(fēng)動(dòng)則癢,故陰戶干澀,奇癢難忍;風(fēng)盛則腫,故陰部皮膚增厚;陰部肌膚失養(yǎng),則皮膚變白、萎縮、皸裂、破潰;火熱之邪過盛,入絡(luò)傷血而致陰瘡;燥熱之邪下襲陰位易致陰痛;肝經(jīng)濕熱下注,損傷任帶,故使帶下量多,色黃如膿,黏稠臭穢;濕熱浸漬,則陰部瘙癢,甚則灼痛。與此同時(shí),在辨證中韓延華教授尤為重視肝腎與沖任的關(guān)系,腎主骨生髓,開竅于二陰,五色主黑,前陰通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋及沖、任、督三脈相連,足厥陰肝之脈,抵少腹入毛中,環(huán)陰器。沖為血海,任主一身之陰,女子一生以血為用,數(shù)傷于血,血的運(yùn)行有賴于肝的疏泄功能,一者疏泄氣機(jī),一者疏泄血液,肝為將軍之官,謀慮出焉,沖脈之功受之于肝的調(diào)配;肝腎二臟為母子之臟水火之宅,精能化血,血能生精,一榮俱榮一損俱損,故肝腎二臟臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致肝血不足,腎精虧虛,嚴(yán)重影響沖任的功能,不能濡養(yǎng)二陰,而發(fā)白色病變伴萎縮過度角化之改變。又如《素問·厥論》所云:“前陰者,宗筋之所聚,太陰陽明之所合也?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,脾氣虛弱,生化乏源,不能相滋。脾虛易生濕,肝郁日久化火,濕熱兩相搏結(jié),損傷帶脈,帶脈失約,而發(fā)帶下,故癢搔之則生瘡。治療上以滋補(bǔ)肝腎,殺蟲止癢為主。

2 百年驗(yàn)方,中西合璧,標(biāo)新三聯(lián)

龍江韓氏婦科肇始于清宣宗道光年間,其第二代傳人韓殿一善治婦人漏下、滑胎、熱毒帶下,研制“兒茶潰瘍散”經(jīng)驗(yàn)方劑,專治瘡瘍癤腫、女子陰癢、帶下等病,療效甚佳。第三代傳人韓百靈教授創(chuàng)立“肝腎學(xué)說”并自擬驗(yàn)方百靈育陰湯,用于治療婦科疾病的肝腎陰虛證型,具有滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血填精的功效,沿用至今,惠澤一方萬民。第四代傳人韓延華教授在前輩們的學(xué)術(shù)影響及研究下,根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新性的改變了傳統(tǒng)驗(yàn)方的使用途徑、優(yōu)化了傳統(tǒng)經(jīng)方的藥物組成,延創(chuàng)兒茶潰瘍散化裁方劑,命名“白斑一號(hào)”,專為用來治療女子外陰白色病變,具有補(bǔ)腎填精,殺蟲止癢功效。同時(shí)韓延華教授認(rèn)為任何一種疾病的發(fā)生進(jìn)展都是多因素、多靶點(diǎn)、多通路共同作用的結(jié)果,主張?jiān)谥委熒蠎?yīng)多角度、多方位、多途徑綜合考慮,故而針對(duì)外陰白斑的治療。韓延華教授亦主張中西合璧-三聯(lián)療法,即白斑一號(hào)方熏洗坐浴+干擾素局部涂抹+育陰丸口服,臨床癥狀改善明顯,效果顯著。

2.1 白斑一號(hào)熏洗坐浴,外者外治

2.1.1 藥物組成:制何首烏30 g,兒茶、補(bǔ)骨脂、蛇床子、鶴虱、白鮮皮、地膚子、苦參、白頭翁各25 g,當(dāng)歸、黃柏、金銀花、連翹各20 g,生百部15 g,煅白礬10 g。共奏補(bǔ)益肝腎,清熱祛濕止癢之功。

2.1.2 組方方義:白斑一號(hào)是在兒茶潰瘍散基礎(chǔ)上化裁而成的專為診治白斑的一首經(jīng)驗(yàn)方劑,其熏洗坐浴法是臨證中療效顯著的一種外治法選擇,不僅具有扎實(shí)的理論背景,還具備夯實(shí)的療效支撐,正所謂理-法-方-藥四位一體的綜合體現(xiàn),方中何首烏歸肝腎經(jīng),炙用補(bǔ)益精血,現(xiàn)代藥理研究表明,何首烏有增強(qiáng)免疫功能,抗炎殺菌的作用;兒茶苦澀性涼,具有活血療傷、生肌斂瘡之效,《本草求真》指出:“兒茶味苦微澀,性涼無毒……收濕涼血生肌?！碑?dāng)歸補(bǔ)血活血,通經(jīng)活絡(luò),改善局部血運(yùn),促進(jìn)循環(huán)增強(qiáng)患處代謝能力,又可起到止痛之功。補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎、消風(fēng)祛斑,現(xiàn)代藥理研究表明,補(bǔ)骨脂有類雌激素樣作用,且可通過提高人體內(nèi)酪氨酸酶的活性,促進(jìn)黑色素的合成[12-13];煅白礬性寒味酸而澀,外用具有收濕斂瘡、解毒殺蟲止癢之效,《本草綱目》記載:“礬石味酸、寒、無毒。治……陰蝕惡疽……治諸血痛、脫肛、陰挺、陰瘡,其酸澀而收也?！薄秼D人規(guī)》言“治婦人陰癢不可忍,惟以熱湯泡洗,有不能住手者?；ń穮禽巧叽沧印藷嵫??！鄙叽沧託⑾x止癢、燥濕祛風(fēng),加百部、鶴虱增強(qiáng)殺蟲的功效。苦參、白鮮皮、地膚子、黃柏清熱祛濕、燥濕止癢;金銀花、連翹、白頭翁清熱解毒,具有消炎、抗病毒的作用[14-15]。全方補(bǔ)瀉兼施,標(biāo)本同治,共奏補(bǔ)益肝腎、清熱燥濕止癢之功。

2.1.3 外者外治:白斑一號(hào)方熏洗坐浴,病變局部浸泡于藥液中,與藥液直接接觸。藥液通過皮膚吸收滲透皮下,能消除炎癥、促進(jìn)血液循環(huán),使外陰病變部位上粗糙、增厚的組織加快脫落,刺激肉芽和上皮組織的生長,促進(jìn)皮損部位的生長。外陰白斑病變表現(xiàn)在局部,病灶表淺,外搽用藥更易發(fā)揮作用,正如《內(nèi)經(jīng)》云:“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”,符合《內(nèi)經(jīng)》提出的醫(yī)理。導(dǎo)師遵古而不泥古,對(duì)于外陰白色病變常采用經(jīng)典名方與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合,中醫(yī)治療與西醫(yī)治療結(jié)合,標(biāo)本兼治。

2.1.4 用法與注意事項(xiàng):把白斑一號(hào)方中藥物按劑量抓好,放入純棉紗布包內(nèi),再將紗布包放入坐浴盆內(nèi)浸泡45～60 min,水的位置比藥物高出1寸左右,開火煮沸,先文火后武火,煎煮30～40 min,每次煎出600～800 ml藥液,將煎煮好的藥液盛入專用坐浴盆內(nèi),趁熱熏蒸外陰15～20 min,待水溫冷卻至35～45 ℃時(shí),用另一器皿分離出三分之一的藥液備用,余下部分坐浴10～15 min,然后囑患者仰臥靜止,取紗布?jí)K蘸取備用藥液外敷于外陰局部患處5～10 min,熏洗后用棉布或毛巾沾干陰部,配合干擾素局部外涂自然晾干。建議早晚各熏洗一次,連續(xù)15 d為一療程,熏洗時(shí)要留意藥液的溫度,溫度高時(shí)利用熱氣熏蒸外陰,溫度適宜后再進(jìn)行坐浴,要當(dāng)心勿被溫度過高的藥液燙傷。重組人干擾素α-2b凝膠(商品名:尤靖安) 5 g或10 g,頻繁涂抹患處,每日 4～5次。

注意事項(xiàng):忌食辛辣刺激之品,如生蔥、生姜、生蒜、酒、辣椒等刺激性食物。建議多食用黑色素食物,如黑豆、黑芝麻、黑米、木耳等制品。同時(shí)建議規(guī)律作息時(shí)間,調(diào)整情志,治療期間禁房事。

2.2 干擾素局部外用,提效增能 干擾素具有廣譜抗病毒作用,其抗病毒機(jī)制不是直接滅活病毒,而是通過干擾素和靶細(xì)胞表面干擾素受體相結(jié)合,誘導(dǎo)多種抗病毒蛋白的合成,阻止病毒蛋白質(zhì)的合成,對(duì)病毒的復(fù)制起到抑制作用。干擾素還可刺激巨噬細(xì)胞提高其吞噬功能并增強(qiáng)淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的特異性細(xì)胞毒等,有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[16-20]。干擾素還能起到激素樣作用,有研究表明瘙癢通常在低雌激素狀態(tài)下較明顯,干擾素不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體雌孕激素水平,減輕瘙癢的癥狀,而且還能加快外陰增厚組織的脫落,促進(jìn)外陰鱗狀上皮細(xì)胞的生長[5,20]。此外重組人干擾素α-2b凝膠具有止癢、消炎、增強(qiáng)局部營養(yǎng)、恢復(fù)局部組織彈性、促進(jìn)修復(fù)等多重功效[21],通常應(yīng)用于白斑一號(hào)方熏洗坐浴后涂抹患處,自然晾干,每日4～5次。

2.3 育陰丸口服,內(nèi)者內(nèi)治 百靈育陰丸為韓百靈教授創(chuàng)立的一首經(jīng)驗(yàn)方劑,具有滋補(bǔ)肝腎之陰的作用,藥物組成為熟地、懷牛膝、牡蠣、海螵蛸、五味子、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、白術(shù)、制何首烏、蜂蜜,每丸6 g,內(nèi)服,一次1丸,3次/d,飯后溫水送下。方中熟地黃歸腎經(jīng),能益精填髓,且質(zhì)潤多液,補(bǔ)而不燥,為補(bǔ)血滋陰之要藥,《珍珠囊》言熟地:“主補(bǔ)血?dú)?滋腎水,益真陰?！卑咨肿吒谓?jīng),養(yǎng)血斂陰;制何首烏補(bǔ)肝腎,益精血,烏須發(fā);杜仲、續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝入肝腎經(jīng),強(qiáng)筋壯骨,《滇南本草》言續(xù)斷:“治婦人白帶,生新血……”;牡蠣、海螵蛸山藥既能益腎補(bǔ)先天,又能補(bǔ)脾助后天,白術(shù)合之,增強(qiáng)健脾之功效;五味子補(bǔ)腎益氣生津;蜜合為丸,補(bǔ)中潤燥止痛。方中諸藥多入肝脾腎三經(jīng),共奏滋補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)止癢之功。

3 驗(yàn)案舉隅

某女,56歲,初診時(shí)間2022年5月12日。主訴:2019年7月外院診斷外陰白斑。現(xiàn)病史:近日食用辛辣后出現(xiàn)外陰灼痛瘙癢甚重,平素神疲乏力,腰膝酸軟,雙目干澀,視物模糊,偶有頭暈耳鳴,入睡困難。小便熱,色黃。舌黯紅,苔薄微黃,脈沉,絕經(jīng)狀態(tài)。婦科檢查:外陰局部輕中度色素脫失波及肛周,皮膚角化局部增厚。輔助檢查:尿常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷:陰癢。西醫(yī)診斷:外陰白斑。治療:白斑一號(hào)加減方熏洗坐浴、尤靖安局部涂抹聯(lián)合育陰丸口服,囑患者忌食辛辣刺激食物,注意休息。二診2022年5月26日,患者訴外陰灼痛消失,瘙癢癥狀減輕,小便正常。舌黯紅,苔薄白。脈沉。繼續(xù)用藥15 d后,訴外陰瘙癢明顯減輕,腰酸乏力、眼睛干澀、頭暈耳鳴等癥狀緩解,繼續(xù)用藥2個(gè)月后瘙癢癥狀消失,外陰顏色好轉(zhuǎn),諸癥改善。

4 小 結(jié)

外陰白斑又稱為外陰硬化性苔蘚、外陰白色病變、外陰營養(yǎng)不良等,是一種慢性炎性復(fù)發(fā)性疾病,臨床多表現(xiàn)為外陰局部劇烈瘙癢、灼熱、疼痛,色素脫失,性交困難,嚴(yán)重者大小陰唇萎縮消失等,非常困擾女性,嚴(yán)重影響了女性的身心健康及生活質(zhì)量。對(duì)于外陰白斑,其病因尚不明確,且在國內(nèi)外尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案及流程,西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松乳膏、丙酸氯倍他索軟膏,免疫抑制劑他克莫司、吡美莫司,雄激素藥物如丙酸睪酮等藥物為主,雖然能快速改善患者的癥狀和體征,但復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,長期使用會(huì)導(dǎo)致皮膚黏膜萎縮[22],并且患者的依從性及滿意度均較低[10]。本文報(bào)道通過韓氏婦科對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診治特色,臨床中發(fā)現(xiàn)大多患者在應(yīng)用2周左右瘙癢癥狀基本可得到顯著緩解,連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)局部色素脫失及皮膚角化可得有效控制并極大程度的改善了皮膚的彈性及色澤,這不僅為廣大患者提高了生活質(zhì)量,同時(shí)也為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供新的診療思路。