胡 海,曹云松,胡 博,李方凱,王東峰,譚 曦,趙靜潔

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029; 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518116;5.首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院,北京 100050)

孫一奎,字文垣,號東宿,別號生生子,安徽休寧人,明代著名醫(yī)家。師從黃古潭,為新安名醫(yī)汪機(jī)的再傳弟子,為溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一。臨證屢起沉疴,學(xué)驗(yàn)頗豐,著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》,以及《孫文垣醫(yī)案》。其倡導(dǎo)醫(yī)易相通同源,闡發(fā)命門動氣學(xué)說、三焦學(xué)說,對后世醫(yī)家影響極為深遠(yuǎn)。雖將孫文垣歸屬溫補(bǔ)學(xué)派,其著作所論及遣方用藥時(shí)有顧護(hù)脾腎陽氣之意,但細(xì)觀深思其醫(yī)案中所載之疾患,涉及痰證者竟約三分之一,書內(nèi)夾議夾敘,孫氏對痰證的論述上溯《內(nèi)經(jīng)》及仲景,下采李東垣、朱丹溪、王隱君、嚴(yán)用和等各家之長,縱橫連貫,融為一爐,深入精辟分析痰證為患之病機(jī),治痰馴痰之大法,用藥靈活變幻多端,可師可法,誠為一代名醫(yī)大家。筆者于臨證之中所遇痰濁為疾者亦甚多,心有所感,現(xiàn)就孫氏有關(guān)痰證的論述及醫(yī)案進(jìn)行闡發(fā),從三焦論痰切結(jié)合臨床實(shí)際以窺探其學(xué)術(shù)思想,以饗同道。

1 上焦痰濁壅滯,治肅氣降痰,透滑皆用

上焦痰證為患牽累臟腑較多,所致病證不一,如痰濁上犯頭面清竅,壅閉氣機(jī),可見眩暈、昏厥、視物不清等癥;如痰濁與熱邪相合,阻滯心胸高位,日久易夾帶瘀血膠結(jié),可見胸背脹滿疼痛、甚則短氣不得臥等癥;但痰濁壅滯上焦以肺臟受累為著,肺為清虛之臟,位高而體輕,邪易犯而病難祛,氣機(jī)紊亂而宣發(fā)失司,治節(jié)不行則津液疏布窒澀,可見咳嗽、咳痰、喘息等癥。孫氏對上焦痰證分門別類,抓其關(guān)鍵病機(jī),多能一擊而中。

1.1 清金祛痰肅氣機(jī),培土化濁杜痰源 孫氏治療咳嗽多從痰論治,如《赤水玄珠·咳嗽門》[1]云:“咳而嗽者,治痰為先。”其引“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！?一說,參閱丹溪治咳之論[2],指出風(fēng)寒之咳嗽當(dāng)發(fā)表散邪、行氣順痰,寒包熱之證則解表而清利內(nèi)熱,如遇冷咳嗽激發(fā)者多為胸膈之上痰濁凝滯,當(dāng)解表而豁痰。同時(shí),孫氏對咳嗽咳痰之癥狀進(jìn)行辨析,如咳嗽痰隨之而出,易于吐出而不滯者,則為“脾勝濕而痰滑”,當(dāng)用辛溫之品燥濕化濕,如天南星、半夏、皂角之屬;如連續(xù)咳嗽而痰不易咳出者,屬于“肺燥勝痰濕”,此為內(nèi)有伏火則煉液為痰,選清化之品如瓜蔞、浙貝母、白茅根等化痰潤燥。如有咳嗽兼面色紅赤,胸腹或脅部自覺發(fā)熱,此為熱痰侵犯胸膈,宜小陷胸湯、礞石滾痰丸以清膈降痰。以上所論皆大率而言,具體到臨證之中,其根據(jù)素體稟賦、飲食偏頗、性情各異以及失治誤治等具體情況,再次進(jìn)行靈活變法,遣方用藥突破上述所限,隨手拈來,酣暢淋漓,以醫(yī)案所載進(jìn)行剖析以證其法。

如《三吳治驗(yàn)·卷一》載:“溫一渠內(nèi)人,平素血虛咳嗽,近為飲食所傷,不知饑餓。?？谱麝幪撝?而胸膈愈脹。予脈之,右關(guān)滑大,左手軟弱。”此時(shí)如治以補(bǔ)陰降火顯然有所差池,咳嗽為宿有之疾患,飲食不慎傷及脾胃乃是新發(fā),所以當(dāng)先健脾消食,脾胃調(diào)和后再議止咳,故孫氏處方“二陳湯加山楂、麥芽、枳實(shí)、白術(shù)、川芎、香附”以溫藥以健脾運(yùn)化、行氣消食,因“脾胃喜溫而惡寒也”,服藥后癥狀大減。再轉(zhuǎn)方為清肺順氣、化痰止咳,藥用桑白皮、地骨皮、甘草、陳皮、貝母、瓜蔞仁、馬兜鈴、桔梗等,固有之咳嗽痼疾隨之而愈。由此醫(yī)案可得,臨證治法有先后,咳嗽為痼疾,食傷為新患,先除新患再解痼疾,此變通也。此外,筆者認(rèn)為,此案患者素有血虛,其左脈軟弱,待咳嗽痊愈之后當(dāng)以甘溫佐甘寒以養(yǎng)血補(bǔ)血、培補(bǔ)正氣,則體健勝于往昔而少染病邪之患。

醫(yī)案中類似記載比比皆是,多為上焦痰濁夾雜他邪,如外來之風(fēng)寒、內(nèi)生之腸胃積熱、阻滯之瘀血之邪等,或成風(fēng)寒束表而痰熱不得發(fā)越,或痰熱內(nèi)火與瘀血相合為患,或?yàn)樯咸禑岫聺窕鸩坏媒獾茸C。如《三吳治驗(yàn)·卷一》第五十一治“痰嗽,腹飽脹,泄瀉腸鳴,里急后重,發(fā)熱,口鼻之氣如火塞?！贝俗C即有上焦痰火之邪,如發(fā)熱、咳嗽咳痰、口鼻如火,又有中焦胃腸疾患,如泄瀉、里急后重,遣方有所掣肘,孫氏處以“六君子湯加山楂、麥芽、柴胡、秦艽、青蒿、白芍、益智仁,與香連丸兼服?！庇媒∑⑴嗤林ǚ€(wěn)固中焦,配合清理腸腑濕熱、行氣暢氣之香連丸療里急后重,同時(shí)以柴、秦、蒿等解表退熱,立足中焦,上清肺金,下泄腸滯,如過用寒涼清理上焦則易損傷中陽,而致泄瀉更重,如溫補(bǔ)中焦太過則助上熱及腸滯,勢必如火上澆油,此法兼顧三焦,處方縝密。

上焦肺中痰熱如日久不除,壅塞血脈,煎灼津液,則瘀血漸成,此時(shí)痰瘀互結(jié)而夾熱,勢必如燎原之火,難以祛除。臨床慢性阻塞性肺疾病以痰熱瘀肺證為主要證型[3],以清熱化痰、活血化瘀之法療效甚佳[4-7]?！度齾侵悟?yàn)·卷二》第一百十一:“咯血色紫,胃中痰火素盛,壅于胸膈,作痞作疼,痰與瘀血挾而為熱。脈左寸洪大,右寸關(guān)皆滑,兩手盡數(shù)?！睂O氏認(rèn)為邪實(shí)較重,治以清熱化痰、涼血活血,用藥以總管丸加梔子、浙貝母、滑石、桃紅、丹皮等,服藥后大便下痰積及瘀血,痼疾若失?？偣芡璐朔浇M成不得尋,但據(jù)其論述及風(fēng)格可大率推測而出,如瓜蔞仁、桑白皮、清化痰熱,海蛤粉、青黛攻散膠痰頑結(jié),枳殼、青皮行氣導(dǎo)滯,或入膽南星、制大黃之屬,或兼丹皮、滑石之類,其方清痰利氣、導(dǎo)滯攻散之功甚偉。

1.2 化痰行血通胸閉,上透下滑療暈眩 痰之為患,流竄各處,變幻多端,除上焦肺臟易受累外,頭面及胸背亦常受其牽連。《赤水玄珠·眩暈門》引朱丹溪之論曰:“蓋無痰不能作眩。雖因于風(fēng),亦必有痰,痰在上,火在下,火炎上而動其痰,則作眩也。”孫氏認(rèn)為眩暈之理法方藥已趨于周備,重點(diǎn)告誡不可因循固守,尤其不可過用溫燥之劑,其言:“都緣滯于溫補(bǔ)下元之說,不體認(rèn)夫真陰真陽之虛實(shí),以故相循勻俗而為流弊也?！比籼禎崮郎男?上不得發(fā)越,下不得通泄,日久頑痰蘊(yùn)結(jié),瘀血隨之而生,攻沖而作脹痛、滿悶等證,此痰瘀互結(jié)而為胸脹滿痛也。擇其醫(yī)案所載治暈厥、胸脹之案以佐證。

《三吳治驗(yàn)·卷一》第四十二:“丁文學(xué)長令姊,常患暈厥,吐痰碗許乃蘇,一月三五發(fā),后又口渴,五更倒飽,腸鳴腹疼,泄瀉,小水短澀,咳嗽。余脈之,兩寸濡弱,兩關(guān)滑大”孫氏認(rèn)定為中焦痰濁積滯為患,清濁不分則腹痛、腸鳴、泄瀉,涌動而上行清竅,神明蒙蔽則眩暈且厥倒,故處以二陳湯加蒼術(shù)、山楂、麥芽以健脾去濕,白芍止痛,滑石、澤瀉引濕熱從小便而出,黃芩為佐使。此案為痰厥,根源于中焦痰積日久,故上竄下行,治以絕生痰之源,開濁熱之通路,上下皆病而取其中,為治本之法。有關(guān)研究表明眩暈中醫(yī)辨證以痰濁中阻為多見[8]。亦有清宣透散佐化痰法治眩暈之案,《新都治驗(yàn)·卷三》第一百載:“侄婦程氏,下午喉痛,近來痰多暈厥,一日二三發(fā),頭痛面赤。左脈弦大,右寸關(guān)滑大有力?！贝藶樘禎嶙枞^目,凝滯不散,氣機(jī)為之閉塞,故神明時(shí)有不清,其頭痛、喉痛、面赤則為郁火內(nèi)生不得發(fā)越。處方以荊芥、薄荷、桔梗上行清利頭目兼發(fā)越,柴胡、枳殼、僵蠶、竹茹順氣化痰,氣行則痰行,玄參、浙貝母以養(yǎng)肺陰、清郁熱,服藥后可得入眠。但痰熱仍未清除,再以桑白皮、黃芩、天花粉、梔子清肺潤燥化痰,半夏曲、橘紅燥濕、地骨皮、玄參甘寒養(yǎng)陰,疾患方平。此案為痰濁夾郁熱壅滯頭目而致眩暈,初始以透散清利、化痰順氣為主,后轉(zhuǎn)為清熱祛濁、養(yǎng)陰生津。

痰濁合瘀血凝滯胸背則脹滿而痛,《新都治驗(yàn)·卷四》第一百一五載:“程應(yīng)楨兄,胸膈背心時(shí)常脹疼,頭眩暈,腳軟弱,手指痛,咳吐紅痰。診其脈左關(guān)弦大,右寸關(guān)滑大。”孫氏直言此為老痰瘀血積在上焦,并指出病因?yàn)椤笆筹柡蟾杏谂?且不得用滋陰降火之劑,但此患已然服用滋陰劑一月,故病不減反增,急予青皮、枳殼、陳皮快其氣而疏其壅滯,蓋痰隨氣行也,貝母、桑白皮以消余痰而清其嗽,牡丹皮、滑石、桃仁消其瘀血,山梔開郁清熱,白芍伐肝補(bǔ)脾,甘草調(diào)和諸性,服后胸背脹痛大減。此案清熱與化痰同用,行氣與活血并施,故取效頗捷,由此可悟,飽食后夾肝火最易生痰阻滯氣機(jī),且肝氣主升,痰濁隨之而上行胸膈,日久老痰、郁熱、瘀血凝結(jié)于內(nèi),勢必發(fā)為脹滿疼痛,治療之時(shí)當(dāng)顧及全貌,行氣疏通、清化熱痰、活血行血融匯一方,方可切中病機(jī),臨床中亦采用化痰祛濕行氣活血治療肝病之研究[9-10]。

此外,痰濁壅滯不可驟用滋陰降火之寒涼劑,不然反為其害?！兑伺d治驗(yàn)·卷五》第二十八載:“蔣近思令郎,脅痛氣促,胸滿喉疼,痰中有血屑,下午潮熱,口渴頭重,指梢冷,服滋陰降火之劑不效,且紅愈多,痰咳不出。右寸關(guān)滑大,左尺亦大?！睂O氏稱之“肺經(jīng)有瘀血,濁痰壅而為熱”,遣方瓜蔞仁、紅花、紫菀、丹皮、枳殼、滑石、前胡、青蒿等清化上焦之痰、降肺肅氣涼血,后加減調(diào)理而愈。分析此案,患者右寸關(guān)滑大為痰濁瘀血凝滯為病,服滋陰劑不效者與上案仿佛,但筆者以為,此患左尺大確為陰虛火旺之象,待肅清上焦后,當(dāng)服清金保肺、滋補(bǔ)腎水之劑,以善其后。

孫氏在上焦痰濁壅滯之時(shí),因素體久病、失治誤治、飲食異常等辨證施治,如痰熱互結(jié)于肺臟,則以清熱化痰、肅降肺氣為主,假腸腑以瀉肺熱;如痰濁蒙蔽頭目清竅,則以清宣透散、導(dǎo)熱降濁為主,存有上病取下法之意;如痰火與瘀血凝結(jié)于胸背,施以行氣活血、降痰清郁為法,胸膈泥滯隨之而解。筆者于臨證之中對此頗有感觸,如所遇痰濁凝滯而為頭暈昏蒙者,一選薄荷、蔓荊子、金銀花清利頭目,二擇瓜蔞皮、浙貝母、僵蠶類化痰祛濁,三摘天麻、鉤藤、梔子、酒黃芩撤熱平肝止暈,此與孫氏之論暗合。此外,治痰之時(shí)當(dāng)佐行氣順氣之品,氣行則痰行,痰濁循道自二便而去,則神爽氣清,氣機(jī)周流,此其一;痰濁凝滯日久易于郁而生內(nèi)熱,痰熱互結(jié)于內(nèi),當(dāng)知痰為津液所化,津液因熱熬而成痰,故亦當(dāng)佐以清熱生津之品,使郁火得泄,陰液得充,此其二,但不可純?yōu)樽剃幗祷鹬畡?于方藥中稍佐一二味即可。

2 中焦為生痰之源,施消滯通降,利氣破血

中焦痰證主要涉及脾胃及腸腑,如痰濁夾宿食阻滯脾胃,脾不升清,胃濁不降,則見吞酸、呃逆、胃痛、腹脹等證;如穢濁痰濕下阻腸腑,傳導(dǎo)失司,則見泄瀉、腹痛、腸鳴等癥;如痰火夾肝熱阻滯經(jīng)絡(luò),少陽厥陰不利,血絡(luò)違和,則兩脅疼痛、肥滿、積聚等癥。如《赤水玄珠·腹痛門》云:“痰痛者,必小便不利,痰隔中焦,氣閉下焦,上下不相流通,故痛。治當(dāng)導(dǎo)痰開郁?！薄冻嗨椤っ{痛門》云:“脅痛屬肝木及膽火”“兩脅走痛是痰實(shí)者”“痰飲停伏脅痛”,現(xiàn)就以胃脘、腸腑、脅肋為痰證所致者,結(jié)合醫(yī)案加以旁證。

2.1 豁痰消滯降胃脘,通腑泄?jié)崆迥c腑 胃乃五臟六腑之海,與脾相合為氣血生化之源,但如飲食不慎、飯后發(fā)怒、饑飽無常等,損脾傷胃,而致胃濁不降,痰濁入胃最易化熱,壅滯胃脘不得下泄而出,則煎灼胃陰,攻沖中宮,上可射肺而見痰嗽,下可滯腸而見不通,遂見胃脘疼痛、吐酸燒心、大便不暢等證[11]。如《三吳治驗(yàn)·卷一》第五十八載:“周蘆汀乃眷,患胃脘痛,手心熱,嘔吐不食者四日,晝夜叫痛不輟聲,脈則兩手皆滑數(shù)?！贝藶樘祷鹩魷鸽?氣逆上沖,濁陰不降,煎灼陽土而為患,故孫氏先治以清熱止痛,遏制其標(biāo),暫熄胃火。但因痰積中脘日久,根基膠結(jié)不易除,故乘勝追擊,以清熱逐痰、降氣肅下治之,予總管丸兩次,瀉下痰積甚多,再以二陳湯加枳實(shí)、姜黃、香附、梔子、黃連等,胃脘疼痛全止,然而仍有小腹不適感,孫氏認(rèn)為痰積尚未除盡,再次給予總管丸,果然瀉下如前,疾病悵然若失。此案為中焦胃脘痰積固結(jié),胃氣不降,其治法以涼、降、通、瀉為主,將凝滯中宮之痰積借腸腑而下,故胃痛未再復(fù)發(fā),可見除邪務(wù)盡,蕩滌臟腑,方可清寧。《三吳治驗(yàn)·卷二》第一百二十二載:“沈大參玉陽巷先生,中焦有食積痰飲而作痞滯,以故大便了而不了,間或作脹。兩寸短弱,關(guān)滑,兩尺沉滑有力?！贝税敢酁橹薪癸嬍撤e聚,日久生痰濕蘊(yùn)而化熱,痰濁內(nèi)生,胃脘受阻而作脹滿,腸腑失司則見大便不暢,治療當(dāng)清化胃脘,升清降濁,立足中焦,處方二陳湯加枳實(shí)、酒連、酒芩、滑石、姜黃、木香、干葛、山楂以化痰消積、降胃通下,此稱之為“不補(bǔ)之補(bǔ)”。而中焦最易釀痰生濁,日久可發(fā)為中風(fēng),實(shí)當(dāng)重視警惕,如《新都治驗(yàn)·卷三》第二十八:“靈岳乃眷,胃脘疼痛,手心熱,頭暈,舌麻,兩太陽痛,背心亦脹,內(nèi)熱而外惡寒,必厚被蓋覆,得微汗乃解?！贝藶樘禎巅諟薪谷站?上行蒙蔽清竅,則見頭暈、舌麻,內(nèi)熱重而閉塞肌表,反見惡寒、雙側(cè)頭疼,當(dāng)急急給予清解之劑,不然有中風(fēng)之擔(dān)憂,故予二陳湯加桔梗、杏仁、桑白皮、枳殼、青皮、白芥子、蘿卜子、酒芩治之。此案如未及時(shí)診治,可能發(fā)為中風(fēng),因其先兆已然呈現(xiàn),治療以上清肺熱、中化痰濁為主,并加降氣、通腑之藥以排出痰積。筆者認(rèn)為,該患病證非輕,痰濁日久走竄經(jīng)絡(luò),阻滯神明清竅,有須臾中風(fēng)兇險(xiǎn),即便癥狀已然消除,但應(yīng)徹底掃除痰濁凝滯,再施攻散頑痰、疏通經(jīng)絡(luò)之劑,方可無慮。

小腸為受盛之官,大腸為傳導(dǎo)之官,明代張景岳《類經(jīng)·藏象類》論:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后?！?張從正在《儒門事親》中提到:“痰上入肺則多嗽,下入大腸則為瀉?！蹦c腑蜿蜒曲折,褶皺甚多,可分清泌濁、傳化糟粕,如功能失司,糟粕亦易于堆積凝滯,更兼藏污納垢而難以肅清,故見腹瀉腹脹、大便不爽等癥。如《三吳治驗(yàn)·卷二》第六十八載:“深水令君吳涌瀾公尊夫人,每五更倒飽,必瀉一次,腹常作脹,間亦痛。脈兩手寸關(guān)洪滑,兩尺沉伏?！睂O氏認(rèn)為屬于宿食及痰飲積聚而成腹瀉,并非五更瀉,故以自擬總管丸清痰泄?jié)?但大便不甚爽利,再予香連丸加滑石、木香、枳殼、山楂、白芍、酒連等下之即愈。此案單以脈斷,以洪滑之寸關(guān)判定為食痰凝滯腸腑而成瀉,故治以清熱化痰、通腑泄?jié)?但服藥后效不顯著,故加重行氣除脹、消積通泄之品,故藥后病除。《三吳治驗(yàn)·卷二》第七十七:“李古愚先生,每食后即大便,腹皮稍脹急,胸膈飽悶。醫(yī)與參術(shù)則痞悶愈甚,小水清而長。予脈之,左寸澀,右寸滑,按之如黃豆大,且鼓指,關(guān)尺之脈皆弦小,左尺脈迢迢有神氣?！睂O氏指出此為痰濁積滯在肺,而致腸腑不固,大便失約,此時(shí)施以吐法以上越,使上焦痰積隨之而解,但因積痰日久而不易外達(dá),故再予吐法,隨后以二陳湯加白術(shù)、旋覆花、麥芽等燥濕降逆收功。筆者認(rèn)為,此案不同之處在于吐法,著眼點(diǎn)為“右寸滑,按之如黃豆大而鼓指”,故以桔梗、萊菔子、橘紅、梔子佐漿水、蜂蜜而吐,連進(jìn)三四次后胸腹寬敞,未再腹瀉。孫氏未采清化上焦之慣用手法,是因痰積于上部,未深入肺臟之內(nèi),故吐法快速便捷,是其靈活變通之意。且見在下之腹瀉而清上焦痰積,此為“下病治上”,頗具趣味,而以燥濕化痰降逆收功更為杜絕痰源,可師可法。張濤等[12]從痰論治腺瘤性結(jié)直腸息肉,遵循見痰休治痰,首求其本,再辨虛實(shí)。

2.2 利氣清化疏肝膽,破血瀉實(shí)調(diào)氣機(jī) 痰濁凝滯肝膽,極易郁而化火,痰火夾肝氣攻沖走竄,上可犯肺金,下可侵腎水,中可犯脾土,更有甚者隨氣而凝滯絡(luò)脈,蒙蔽清竅神明,而發(fā)中年跌撲,誠為兇險(xiǎn)之虞。孫氏曾言左脅痛重肝經(jīng)本臟,右脅痛為肝氣移肺,然臨證之中變化百出,肝氣郁結(jié)而化熱,火盛煎灼而成痰,痰濁凝滯瘀血成,終成氣結(jié)、火盛、痰凝之合證,諸癥蜂起?！冻嗨椤っ{痛門》曰:“木氣實(shí)者,以柴胡、川芎、青皮、蒼術(shù)疏之。旺火盛者,以當(dāng)歸龍薈丸瀉之。死血積者,以桃仁、紅花、香附、川芎破之。痰飲流注者,以南星、半夏、蒼術(shù)、川芎豁之?！?/p>

《三吳治驗(yàn)·卷二》第九十四載患:“兩脅痛,上壅至胸,發(fā)熱,飲食不進(jìn)。脈左手沉而弦數(shù),右手滑,關(guān)脈濡弱。”孫氏認(rèn)為此病因起于暴怒,肝經(jīng)積氣與脾胃痰飲并做,凝滯于脅肋部,故疼痛且上擾胸膈,此外更兼脾氣不充,故治以瓜蔞仁、枳殼、姜連、半夏、白芥子、牡蠣二錢、柴胡等清熱化痰、理氣疏肝、散結(jié)止痛,再以當(dāng)歸龍薈丸泄下肝膽之熱,釜底抽薪,故病愈。筆者以為,因其關(guān)脈濡弱,待痰熱積氣消除后,再給予健脾化濕劑以穩(wěn)固中焦,使痰濁不再起復(fù)?！度齾侵悟?yàn)·卷一》第十二載“有發(fā)明”一例,頗具玩味:“乘酒步月,失足一跌,扶起便脅痛不能立,晝夜不寧,行血散血活血之劑,一日三進(jìn),閱三月服二百余帖,痛不少減,脈左弦右滑數(shù)”孫氏判為痰火癥,此患不以為然,認(rèn)為屬因遭跌導(dǎo)致積血于脅間而作痛,但孫氏根據(jù)脈象定為痰火,辨析到如為瘀血,則脈當(dāng)沉伏,且已用藥三個(gè)月仍未見效,故當(dāng)為痰火作祟,處以重劑大瓜蔞、枳實(shí)、甘草、前胡、貝母以化痰潤燥、清氣降火,服藥后大瀉痰濁而下,脅痛隨之而愈。筆者認(rèn)為此案體現(xiàn)出孫氏精湛的醫(yī)術(shù),以脈定病,用藥直搗巢穴,臨證中不可帶有成見,僅因外傷而言瘀血,因受風(fēng)而定寒邪,因納差而定脾虛,必四診合參,方可窺其全貌,遣方用藥不落窠臼,實(shí)為明晰之典范。肝膽之痰濁郁火極易隨氣上竄,蒙蔽清竅,阻塞神明,更有發(fā)為中風(fēng)者[13],誠為兇險(xiǎn)之證,當(dāng)先其發(fā)而急清之化之。如《新都治驗(yàn)·卷三》第二十三:“許少峰,胃中有痰,肝膽經(jīng)有郁火,心血不足,面色黑而枯燥,肢節(jié)疼痛,健忘,精神恍惚,內(nèi)熱,將有中風(fēng)之兆。左寸細(xì)數(shù),關(guān)弦數(shù),右關(guān)重按滑,兩尺弱?！贝藶槲钢刑禎崤c肝膽郁火相合為患,阻滯氣血,流竄經(jīng)絡(luò),故見肢節(jié)疼痛;痰火上行,神明為之閉塞,腦中氣機(jī)不得續(xù)接,故見精神恍惚。故治以清瀉肝膽之郁火,消磨胃中之痰涎,再以行氣開竅通達(dá)氣機(jī),用藥選石菖蒲、黃連、茯苓、半夏、酸棗仁、天麻、牛膽南星、僵蠶、青黛、木香、柴胡、竹瀝、生姜汁等,重劑猛攻,集化痰、清熱、開竅、行氣為一方,服后果然神氣大健。筆者臨證之時(shí)遇痰濁夾郁火病患,喜用瓜蔞、貝母、冬瓜子、膽南星、枳實(shí)、竹茹等,參閱孫氏之論,當(dāng)酌加行氣之枳殼、木香,活血之桃仁、紅花,其效更佳。此外,該案存在心經(jīng)血虧、肝腎不足之象,待痰火祛除后,當(dāng)處甘寒佐溫潤法以補(bǔ)血養(yǎng)心、滋水涵木,方保無虞。

中焦為氣血生化之源,亦為痰濁易生之地,稍有不甚則痰濕穢濁凝滯于胃脘,如夾肝郁內(nèi)熱,上攻下竄,為害頗多。痰火隨氣而升,可侵及胸膈而為脹滿疼痛,上蒙神明而做眩暈,更有中風(fēng)先兆之險(xiǎn),當(dāng)治以清痰降氣、開竅透達(dá),使痰火以下行,氣機(jī)周流;如胃脘宿食痰積固結(jié),盤踞于中焦,可發(fā)為胃痛及泄瀉,當(dāng)以重劑消磨痰涎,假腸腑而下,蕩滌傳導(dǎo);如肝火郁熱夾穢濁,發(fā)為脅痛脹滿,施清瀉肝膽之火,豁痰開泄,用藥更深一層。筆者認(rèn)為,對于根深蒂固之痰凝固結(jié),一則非重劑不得掃除,選方需雜糅以進(jìn),融化痰、清熱、行氣于一爐,奏效方捷;二則非清潤滑澡兼施無以下痰結(jié),用藥需清、潤、降、通,給痰濁污穢以出路,蕩滌臟腑及經(jīng)絡(luò),以得周流之氣血。

3 下焦痰證,凝滯盤踞,當(dāng)燥清兼施,疏達(dá)奇經(jīng)

濕性下行,痰性凝滯,下焦痰證當(dāng)分男女,男可見遺精、白濁,女可見不孕、經(jīng)閉,如痰濁下注凝滯精室,易夾帶肝腎相火,擾動下焦,則清濁混雜而不分,故精微下泄不止,發(fā)為遺精白濁,根據(jù)辨證靈活選用活血、行氣、化痰、清火、補(bǔ)腎、益氣之法[14]。如濕痰留滯血海,盤踞子宮,則閉阻血脈而無以下行,日久脂滿而不得泄,故見不孕及經(jīng)閉,痰濕不孕治病求本方能效佳[15]。臨床中常認(rèn)為多種婦科疾病的核心病機(jī)與瘀血痰濕相關(guān),治療上遵循血水同治原則[16]?！冻嗨椤ぐ诐衢T》云:“大抵屬濕熱為多,緣中宮不清,痰濁下流,滲入膀胱?！碧岢銎渲畏?“凡治淋濁二癥,先當(dāng)用此以清中宮濕熱痰氣?！鼻姨岢銮謇硐陆怪匾?“時(shí)醫(yī)好用滲利之藥,殊不知久濁不愈者多陰虛,而滲利在所當(dāng)忌。又不可先用補(bǔ)劑及止?jié)?蓋此癥始未有不因于濕熱下流者,補(bǔ)濯太早,反閉其邪,濁愈甚矣?！爆F(xiàn)以痰濁壅閉下焦所致白濁、經(jīng)閉兩證,結(jié)合驗(yàn)案佐證之。

3.1 利濕下達(dá)清精室,暢達(dá)相火忌兜澀 痰濕下注精室,乙癸同源而同藏相火,痰濕與相火相合,擾動下焦升發(fā)之氣,所發(fā)白濁遺精,但時(shí)醫(yī)一見此病則予補(bǔ)益提升、滋陰降火、淡滲利濕之劑,不知清利下焦?jié)窕?反至壅塞氣機(jī),濕濁相火無以平復(fù),愈演愈烈,如日久未尋根問源頭,或發(fā)為不育、陽痿,或?yàn)轲糇C、虛勞之起端,誠當(dāng)可戒。

《三吳治驗(yàn)·卷一》第二十載患:“患白濁,精淫淫下,自北地山東、淮楊、鎮(zhèn)江及江右三吳諸名家,醫(yī)藥三年不效”孫氏診脈為“兩寸短弱,兩關(guān)滑,兩尺洪滑”故斷為“濕痰下流癥”但并未立即處方,而待到來年春分方才醫(yī)治,但患者仍堅(jiān)持用他醫(yī)持續(xù)服藥,竟半分無效;春分后孫氏予自擬端本丸治之,一藥即愈。孫氏認(rèn)為此為痰濕流注于下,擾動精室,但諸醫(yī)不知脈、不識病、不按時(shí),故然無效。春分方才著手者,因“洪大而見于尺部者,陽乘于陰也。法當(dāng)從陰引陽,今冬令為閉藏之候,冬之閉藏,實(shí)為來春發(fā)生根本,天人一理。若不顧天時(shí)而強(qiáng)用升提之法,是逆天時(shí)而泄元?dú)?根本既竭,來春何以發(fā)生?！惫P者認(rèn)為此論精彩絕倫,從脈診至斷病,合四時(shí)法度以治之,當(dāng)真為補(bǔ)天之手。其方所用白螺螄殼、牡蠣、半夏、葛根、柴胡、苦參、黃柏為清化精室濕濁,兼有固澀不斂邪之意,此方一則燥中焦之痰以絕痰源,二則化濕祛濁而兼固攝以止漏下,三則清泄相火而防躁擾不寧。此外,其服藥時(shí)機(jī)亦當(dāng)重視,不以冬季封藏之時(shí)進(jìn)藥,保全元?dú)?待春季升發(fā)之時(shí)而療痼疾,故一擊即中?！度齾侵悟?yàn)·卷一》第二十六:“吳之清客周皺玉者,豪放不拘,人言有晉人風(fēng),酒后益恣而好男色,因患白濁。吳醫(yī)有以補(bǔ)中益氣湯升提者,有以六味地黃丸補(bǔ)陰者,有以五苓散、六一散滲利者,有為降火者,有為溫補(bǔ)者,不效。又以草頭藥亂進(jìn)之,肌瘦如削,膝軟如痿,患有年所矣。”此患病久且不愈,用藥龐雜無序,為認(rèn)病不清,孫氏診其脈右寸關(guān)皆數(shù),謂之乃“由酒后不檢所致”,故治以端本丸加味,數(shù)劑而廖。脾胃為生痰之源,痰濕郁積而化熱,痰濁濕火流注于下部,擾動精室,故白濁而下。如固守補(bǔ)氣升提、滋陰降火或溫補(bǔ)腎陽、淡滲利濕則非其治,溫陽升提可助其相火,滋陰降火則斂邪伏濕,利濕不可祛濁,故徒進(jìn)方藥而無效。

3.2 調(diào)氣消痰通血海,溶脂燥濕療不孕 血海以通為常,為去瘀生新、周而復(fù)始之所,若痰濁下注困阻血海,閉塞氣機(jī),堆砌子宮,日久則脂滿而壅滯,血脈不行則經(jīng)水不暢,肥脂膏滿則無以受納精華,發(fā)為不孕;如見經(jīng)閉徒予行血活血,則痰濁未去而經(jīng)仍不通,如觀不孕則施法滋補(bǔ)溫陽,則助濕生痰而毫無寸功。痰濁與敗血相合于子宮,盤踞凝結(jié),久不去而血海無以周而復(fù)始,氣血不周,發(fā)為經(jīng)閉、不孕等證。

《三吳治驗(yàn)·卷一》第五十四載:“潘敬齋令媳,原因經(jīng)水不行,醫(yī)投安胎之劑。越七月,經(jīng)水忽大行,內(nèi)有血塊筋膜如手大者一二桶,昏冒困憊為劇……病形夜分咬牙亂語,手心熱,口噤,時(shí)手足皆冷,心頭脹悶不快,面色青?！敝T醫(yī)因癥狀繁雜危重故謂難治,孫氏脈診為右關(guān)洪滑,左寸洪數(shù),兩尺皆洪大,曰:“無恐,此濁痰流滯血海,以誤服安胎之劑,益加其滯。夫血去多,故神魂無依,痰迷心竅,故神昏語亂?！惫侍幏綔啬憸邮牌选⒕栖?、天麻、酸棗仁、丹參以調(diào)氣開痰,安神養(yǎng)血,服藥后愈,次年生子。筆者認(rèn)為,此證非輕且難,始因經(jīng)水不行而進(jìn)滋補(bǔ)之劑,此本為痰濁下注血脈,凝滯于內(nèi),誤治后血行大下,呈現(xiàn)一派虛弱之象,但其脈洪滑,兩尺洪大,皆為痰熱內(nèi)生閉阻氣機(jī)之象,且失血過多而痰濁未去,蒙蔽心竅,故神昏困憊。此時(shí)以脈定病,治以清化痰熱、順氣安神之劑,使痰化熱清,神魂歸位,可見臨證虛虛實(shí)實(shí)辨識尤為重要?！缎露贾悟?yàn)·卷四》第二百頗有趣味,此患:“年甫三旬,產(chǎn)曾五胎。今則經(jīng)閉不行者八年。肌肉則豐肥于昔,飲食又倍加于昔,精采則艷美于昔。腹柔不堅(jiān),略無所謂病者。獨(dú)經(jīng)閉不行不生育耳。”可見患者素體無恙,神采奕奕,但獨(dú)有閉經(jīng)且不孕,女科用“通調(diào)之劑計(jì)服千余帖”未效,再服“三棱、蓬術(shù)、干漆、桃仁、蘇木之類”則惘然未應(yīng),可謂奇證。孫氏診之六脈緩大有力,認(rèn)為屬于“脾濕生痰,脂滿子宮,法宜調(diào)氣消痰,燥濕溶脂,俾使精瘦,庶新飲食不復(fù)生痰,不助肥脂,復(fù)為經(jīng)水,經(jīng)不期行而自行矣。”處方平胃散加滑石、桃仁、黃連、姜黃、丹參、南星、半夏以燥濕醒脾杜生痰之源,消痰溶脂暢子宮之滯,服后連生子女。筆者觀之,此案頗有發(fā)明之處,脾濕生痰,壅滯氣機(jī),痰濁下行盤踞子宮,日久化為膏脂,血脈不得暢通,日久塞滿宮腔,故不能生育,且痰濕不得化去則日漸肥胖,此時(shí)因不孕予補(bǔ)血養(yǎng)血反則滋生痰濕,膏脂愈加頑結(jié),如行血活血破血?jiǎng)t與痰濁無益,因膏脂未消也。故治以行氣燥濕、化痰消脂,構(gòu)思奇巧,故能切中病機(jī);此理法方藥可用于內(nèi)科雜癥,尤以痰濕內(nèi)盛而致肥胖、經(jīng)閉、不孕者,燥濕、調(diào)氣、消脂,佐以活血,其效可待[17-21]。

下焦為腎陰真陽之所,內(nèi)涵相火,痰濕之性趨下而凝滯,夾帶相火而擾動精室,故水液渾濁而漏下頻發(fā)。痰濕膏脂盤踞子宮,閉塞血海,氣機(jī)不暢,故經(jīng)閉且不孕。筆者于臨證之中治一不育,精子活動差,曾服用溫腎助陽之劑多達(dá)百余劑,但癥狀反而加重,查其舌紅苔黃,兩尺滑中帶數(shù),當(dāng)屬濕熱困阻下焦,擾動相火,治以端本丸加萆薢、烏藥、澤瀉、生薏苡仁等,一月后癥狀大減,復(fù)查精子活動明顯提高;亦有選端本丸加減治療陰囊潮濕、性功能障礙等證,頗有效驗(yàn)?？梢娞禎裣嗷馂榛紝?dǎo)致男性疾病者甚多,不可只言補(bǔ)腎助陽、滋補(bǔ)陰血,燥濕化痰、清泄相火亦為常法,不可不知。

4 小 結(jié)

孫文垣對痰證的論述不拘泥于某一家,亦無門戶之見,持論公允,臨證手法多變,其在《赤水玄珠·痰飲門》曰:“痰飲為病,所感不同。有因氣脈郁塞而得之者;有因脾胃虛弱,不能運(yùn)行水谷而得之者;有因痛飲飽食,停滯胃中而得之者;有因風(fēng)寒暑濕之氣,入脾相搏而成之者;有因七情失節(jié),臟氣不行,郁而成之者?！倍R證之中,多以脈診定病,擇優(yōu)而治之,或清化肅氣以調(diào)上焦,或攻積通腑以滌中宮,或燥濕溶脂以暢下焦,或通滯行郁以和肝膽,或化或清,或豁或利,或吐或消,且主張?zhí)等ギ?dāng)補(bǔ)養(yǎng),使中氣充實(shí)以絕痰源。筆者于臨證之中多參閱孫氏三焦治痰法,損益增減治療內(nèi)科雜癥,或佐以行氣活血,或兼用滋生津液,或參伴疏解經(jīng)絡(luò),視病之新久,形氣之盛衰,方隨證施,證由病定,各歸所宜,頗有效驗(yàn)。