廖一峰，周呈強(qiáng)，李華，朱自強(qiáng)，王斌，唐雪彬，張亞中，王云清*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加重，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體壓縮骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年發(fā)病率約為3.07/‰[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)的經(jīng)典手術(shù)方式，但該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨水泥滲漏[2]，可影響手術(shù)療效，甚至出現(xiàn)脊髓損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，如何預(yù)防術(shù)中骨水泥滲漏是目前研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。2020年1月至2021年6月徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科采用明膠海綿復(fù)合骨水泥椎內(nèi)預(yù)填充技術(shù)聯(lián)合PVP治療OVCF取得滿意療效，且可有效降低骨水泥滲漏率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)骨質(zhì)疏松癥患者，雙能X線吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)定骨密度T值≤-2.5 SD；(3)脊柱單一節(jié)段新鮮椎體骨折，且骨折壓縮率≤50%；(4)X線、CT檢查可見(jiàn)椎體壓縮或骨皮質(zhì)不連續(xù)，MRI檢查脂肪抑制序列成像有椎體水腫征；(5)無(wú)脊髓神經(jīng)受壓損害、無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷疑脊柱感染或惡性腫瘤患者；(2)合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或凝血功能異?；颊撸?3)隨訪資料不全或不配合手術(shù)患者。納入80例患者，根據(jù)是否采用骨水泥明膠海綿復(fù)合體椎內(nèi)預(yù)填充技術(shù)，將其分為對(duì)照組40例(常規(guī)PVP手術(shù))和實(shí)驗(yàn)組40例(骨水泥明膠海綿復(fù)合體椎內(nèi)預(yù)填充聯(lián)合PVP)。兩組患者性別、年齡、病程、骨折椎體數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。兩組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一手術(shù)組高年資副主任醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：患者俯臥于手術(shù)臺(tái)“U”型墊，適當(dāng)抬高手術(shù)床頭和床尾，使手術(shù)床腰橋反向呈“V”型，傷椎呈過(guò)伸體位進(jìn)行復(fù)位。G型臂透視下進(jìn)行傷椎定位并觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，局麻下開(kāi)始手術(shù)。采用雙側(cè)椎弓根入路，通過(guò)靶向穿刺技術(shù)，以骨折缺損或椎內(nèi)裂隙處為穿刺靶點(diǎn)，下胸椎和腰椎選用直徑3.0 mm穿刺針，穿刺至椎體前中1/3，透視見(jiàn)位置滿意后，按照操作要求更換直徑4.2 mm的工作套筒，插入骨鉆鉆至椎體前緣，術(shù)中嚴(yán)格透視觀察，避免損傷椎體前緣骨皮質(zhì)。取一塊完整的吸收性明膠海綿(6.0 cm×2.0 cm×0.5 cm)，將其剪成細(xì)條狀備用，配制骨水泥，當(dāng)骨水泥處于稀薄期時(shí)，用骨水泥浸潤(rùn)明膠海綿，配制成骨水泥明膠海綿復(fù)合體。將配制好的骨水泥明膠海綿復(fù)合體放入工作套筒中，使用推注器將復(fù)合體推送至骨折缺損或椎內(nèi)裂隙處，透視見(jiàn)填充位置滿意后，放入裝有骨水泥的推注器，緩慢推注骨水泥，術(shù)中密切注意骨水泥彌散及滲漏情況。骨水泥變硬后，旋轉(zhuǎn)并折斷骨水泥柱，拔出工作套筒，無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，敷料包扎切口?/p>

對(duì)照組：未填充骨水泥明膠海綿復(fù)合體，采用常規(guī)PVP手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)臥床休息1～3 d，佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，并進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量；比較術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)及傷椎Cobb角，其中ODI指數(shù)以疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠7項(xiàng)得分總值/35×100%為準(zhǔn)；比較殘余疼痛、骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折率等并發(fā)癥發(fā)生情況，殘余疼痛評(píng)定以術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分≥3分為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

80例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)脊髓損傷、肺栓塞及切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均(13.98±1.93)個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。與術(shù)前1 d相比，兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1年VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎Cobb角顯著降低(P<0.05)；兩組術(shù)后3 d與術(shù)后1年VAS評(píng)分、ODI指數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3 d與術(shù)后1年傷椎Cobb角相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3～5)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和骨水泥用量相比

表3 兩組VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組ODI指數(shù)比較

表5 兩組傷椎Cobb角比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后殘余疼痛、骨水泥滲漏率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后鄰近椎體骨折相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

典型病例為一80歲女性患者，因“腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1 d”入院。入院后結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查診斷為T12壓縮性骨折，排除手術(shù)禁忌后，在局部麻醉下行骨水泥明膠海綿復(fù)合體椎內(nèi)預(yù)填充聯(lián)合PVP術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)骨水泥滲漏。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示T12椎體前緣楔形變 圖2 術(shù)前MRI示T12椎體新鮮壓縮骨折 圖3 術(shù)前矢狀位、橫斷位CT示T12椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)

圖4 術(shù)中將骨水泥明膠海綿復(fù)合體填塞至骨折端 圖5 術(shù)中正側(cè)位片示椎體骨水泥填充良好，無(wú)滲漏

圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨水泥分布良好，無(wú)滲漏 圖7 術(shù)后橫斷位CT示椎體前緣骨水泥填充良好，無(wú)滲漏

3 討 論

PVP因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為OVCF的首選治療方式[3]。但在實(shí)際操作過(guò)程中，易發(fā)生骨水泥滲漏等相關(guān)并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱PVP術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率可達(dá)到5%～80%[4]。影響骨水泥滲漏的因素主要包括：術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式的選擇；骨水泥的黏度、注入時(shí)機(jī)及注入量；椎體裂隙、周壁的完整性以及骨折壓縮程度等[5-8]。骨水泥主要通過(guò)骨折端缺損及椎基底靜脈血管兩種途徑發(fā)生滲漏[9]。骨折端缺損導(dǎo)致的滲漏常以椎前、椎旁及椎間隙為主，椎旁的骨水泥滲漏易出現(xiàn)術(shù)后殘留疼痛，而椎間隙骨水泥滲漏遠(yuǎn)期可增加鄰近椎體再骨折[10]。如何有效的降低骨水泥滲漏成為臨床治療中急需解決的難題之一。

目前可彎曲椎體成形裝置、側(cè)開(kāi)口推注套管、骨填充網(wǎng)袋等[11-13]新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，在一定程度上可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生，但大多數(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用有限且價(jià)格高昂，難以在臨床大規(guī)模實(shí)現(xiàn)。Bhatia等[14]首次在PVP臨床操作中預(yù)注射明膠海綿，減少術(shù)中骨水泥滲漏，安全有效。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐林飛等[15]報(bào)道稱，體外實(shí)驗(yàn)預(yù)先填塞明膠海綿，可有效減少骨水泥滲漏發(fā)生率。目前普遍認(rèn)為[16-17]，明膠海綿通過(guò)機(jī)械屏障、骨水泥黏度變化、骨水泥流動(dòng)性降低、固化時(shí)間縮短等機(jī)制可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。明膠海綿是一種由明膠制成的條塊狀物，其質(zhì)軟多孔，具有良好的滲透性、生物相容性和可降解性，在臨床手術(shù)中廣泛用于止血、介入栓塞等治療，但存在術(shù)中透視無(wú)法顯影、填充位置無(wú)法追蹤等問(wèn)題。本研究將明膠海綿和骨水泥相結(jié)合，既可以利用骨水泥透視能顯影的特點(diǎn)，從而有效追蹤明膠海綿的位置，又可以發(fā)揮明膠海綿止血、填塞等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)導(dǎo)引靶區(qū)穿刺技術(shù)[18]將骨水泥明膠海綿復(fù)合體精準(zhǔn)推送至椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處，從而最大程度的降低骨水泥滲漏的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)驗(yàn)組中只有2例發(fā)生骨水泥滲漏，3例有術(shù)后殘余疼痛，其骨水泥滲漏率、術(shù)后殘余疼痛明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)該技術(shù)能有效降低骨水泥滲漏率和減輕術(shù)后殘余疼痛發(fā)生率，同時(shí)也不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和骨水泥用量，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎Cobb角方面，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該技術(shù)并不影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

分析骨水泥明膠海綿復(fù)合體預(yù)填充技術(shù)降低骨水泥滲漏的作用機(jī)制，筆者認(rèn)為可能有以下幾個(gè)方面：(1)骨水泥明膠海綿復(fù)合體位置可被追蹤，便于術(shù)中將復(fù)合體填充至椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處；(2)機(jī)械屏障作用：復(fù)合體經(jīng)工作套筒進(jìn)入椎體后，變成黏糊狀，封堵在椎體裂隙或皮質(zhì)缺損處，形成一定的機(jī)械屏障；(3)明膠海綿可以有效提高骨水泥的黏度，減少骨水泥的流動(dòng)性；(4)明膠海綿與骨水泥結(jié)合后能夠縮短骨水泥凝固時(shí)間；(5)復(fù)合體中的少量骨水泥可通過(guò)彌散作用將椎體裂隙或皮質(zhì)缺損進(jìn)行封堵，起到小劑量間歇推注的作用。在手術(shù)操作過(guò)程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：(1)明膠海綿裁剪大小要合適，不宜過(guò)大，太大對(duì)通過(guò)工作套筒的復(fù)合體有影響；(2)根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料，評(píng)估椎體骨折或骨缺損的位置，術(shù)中采用導(dǎo)向靶區(qū)穿刺技術(shù)將復(fù)合材料“精準(zhǔn)填充”在椎體骨折或骨缺損內(nèi)，切勿用力過(guò)大，造成二次損傷；(3)骨水泥注射時(shí)機(jī)應(yīng)盡量在拉絲期內(nèi)完成，稀薄期時(shí)骨水泥黏度低、彌散性好，易造成滲漏；面團(tuán)期時(shí)骨水泥黏度高、流動(dòng)性差，影響彌散。

綜上所述，骨水泥明膠海綿復(fù)合體椎內(nèi)預(yù)填充技術(shù)可有效降低骨水泥滲漏率和減輕術(shù)后殘余疼痛發(fā)生率，為臨床治療提供了一個(gè)良好的技術(shù)選擇。