顧松，張宇軒，謝仁國，林浩東*

(1.上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 201620；2.無錫市第九人民醫(yī)院足踝外科，江蘇 無錫 214000)

由于足背部皮膚質(zhì)地菲薄、皮下軟組織少且缺乏彈性，一旦遭受嚴(yán)重外傷，極易造成皮膚撕脫，進(jìn)而導(dǎo)致足背皮膚壞死、缺損，最終形成骨、肌腱外露創(chuàng)面。何種皮瓣最適合用于修復(fù)足背創(chuàng)面一直是創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。選擇手術(shù)方案時(shí)，醫(yī)生需綜合考慮皮瓣的存活率、皮膚質(zhì)地、臃腫程度等多種因素。目前常用的修復(fù)方法主要包括腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣[1]及各種類型的游離皮瓣[2-3]等，但均存在一定不足。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背部遠(yuǎn)端創(chuàng)面較為困難，游離皮瓣對顯微技術(shù)要求較高。外踝上穿支皮瓣因其切取方便、血運(yùn)可靠和覆蓋范圍較大等優(yōu)勢，已被廣泛報(bào)道用于足背骨、肌腱外露創(chuàng)面的修復(fù)[4-5]，但目前仍存在一定爭議，如是否應(yīng)該攜帶腓淺神經(jīng)、外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣如何切取等[6]。本文回顧性分析2018年12月至2020年11月上海市第一人民醫(yī)院采用外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背部骨、肌腱外露創(chuàng)面15例，并隨訪、總結(jié)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例足背骨、肌腱外露創(chuàng)面患者，其中男12例，女3例；年齡31～63歲，平均(48.3±10.0)歲；創(chuàng)面面積為5 cm×5 cm至8 cm×18 cm；撕脫傷8例，擠壓傷6例，腫瘤切除術(shù)后1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足背側(cè)骨、肌腱外露創(chuàng)面；(2)創(chuàng)面創(chuàng)緣邊界清晰，無明顯感染表現(xiàn)；(3)患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受麻醉及手術(shù)；(4)患肢主要血管通暢度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，全身狀況差，無法耐受手術(shù)；(2)患肢有嚴(yán)重皮膚免疫性疾??；(3)患肢嚴(yán)重血管損傷或血管病變；(4)不愿接受手術(shù)治療的患者。

1.2 手術(shù)方法 所有創(chuàng)面徹底清創(chuàng)至創(chuàng)緣邊界清晰、無明顯感染表現(xiàn)。清創(chuàng)前取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素。若創(chuàng)面同時(shí)合并肌腱損傷或骨折，則先行肌腱縫合術(shù)或骨折內(nèi)固定術(shù)。所有患者術(shù)前常規(guī)行CT血管成像檢查明確患肢血管情況。

使用手持式多普勒探測儀于外踝上5 cm附近范圍探測血管穿支穿出點(diǎn)，選取信號最明顯處標(biāo)記。以腓骨小頭與外踝前緣的連線為軸線，根據(jù)足背創(chuàng)面的面積及位置設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣內(nèi)緣不超過脛骨嵴，外緣不超過腓骨后緣，近端不超過小腿中段。于外踝上5 cm處切開皮膚至深筋膜，仔細(xì)分離，顯露趾長伸肌與腓骨長、短肌的肌間隔，可于肌間隔中探尋到腓動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈發(fā)出的外踝上穿支血管，仔細(xì)探查并確定外踝上血管上行支和下行支完好。根據(jù)血管穿支的位置，可適當(dāng)調(diào)整皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。如創(chuàng)面靠近足背近端，則選擇上行支為蒂。切取皮瓣時(shí)，若創(chuàng)面面積較大，可將腓淺神經(jīng)一并含于皮瓣內(nèi)并與受區(qū)的足背神經(jīng)或趾背神經(jīng)殘端相吻合。如創(chuàng)面位于足背較遠(yuǎn)端，可沿下行支血管繼續(xù)向遠(yuǎn)端探查至跗骨竇區(qū)域，以下行支為蒂設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋足背創(chuàng)面后需常規(guī)放置引流。皮瓣供區(qū)如直接縫合張力較大則采用游離皮片覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗炎、支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥等，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià) 記錄所有患者的皮瓣血管蒂選擇情況(上行支、下行支)、術(shù)后隨訪時(shí)間、皮瓣存活情況(完全存活、部分壞死和全部壞死)、皮瓣感覺恢復(fù)情況等。采用英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British medical research council，BMRC)感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定皮瓣感覺恢復(fù)情況。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，0～10分表示疼痛程度遞增，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。參照美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝功能評分標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差50分以下)評定足踝部功能。采用患者滿意度評分(0～10分，分值越高表示滿意度越高)評定患者滿意程度。

2 結(jié) 果

15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(14.5±5.1)個(gè)月。15例患者皮瓣中14例外踝上動(dòng)脈上行支為蒂，1例下行支為蒂。15例患者皮瓣中2例發(fā)生遠(yuǎn)端小部分壞死，換藥后創(chuàng)面愈合，其余13例皮瓣完全存活。AOFAS足踝功能評分：優(yōu)9例，良6例，優(yōu)良率100%。皮瓣感覺恢復(fù)情況：S0級4例，S1級8例，S2級3例?；颊咝g(shù)后VAS評分0～2分，平均(0.8±0.7)分；患者滿意度評分為8～10分，平均(8.7±0.6)分。所有供區(qū)植皮完全存活，無攣縮及潰瘍發(fā)生。皮瓣外觀滿意，無明顯臃腫。

典型病例為一46歲男性患者，因“左足背擠壓傷后創(chuàng)面愈合不良1個(gè)月余”入院。既往體健，查體：左足背稍紅腫，可見創(chuàng)面形成，內(nèi)有少量膿性滲出物；X線片提示未見明顯骨折；CT血管成像提示下肢主要血管未見明顯閉塞；診斷：左足背創(chuàng)面。入院后徹底清創(chuàng)，設(shè)計(jì)上行支為蒂的8 cm×5 cm外踝上動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋足背創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)不含腓淺神經(jīng)，供區(qū)植皮覆蓋。術(shù)后4個(gè)月隨訪見皮瓣及供區(qū)皮片完全存活，外觀無臃腫。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 左足背肌腱外露創(chuàng)面大體照 圖2 以外踝上動(dòng)脈上行支為蒂設(shè)計(jì)8 cm×5 cm皮瓣 圖3 術(shù)后即刻外觀大體照 圖4 術(shù)后4個(gè)月隨訪皮瓣及供區(qū)皮片完全存活

3 討 論

3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 外踝上動(dòng)脈是腓動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的終末穿支，一般于外踝尖上5 cm左右范圍處穿出并分為上行支與下行支。上行支走行于趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔中，下行支則向肢體遠(yuǎn)端行進(jìn)至足部形成終末支，該終末支與外踝前動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、跟外側(cè)動(dòng)脈等分支互相交通于跗骨竇處構(gòu)成網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，這些特點(diǎn)構(gòu)成了外踝上穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。外踝上動(dòng)脈的上行支和下行支可作為外踝上穿支皮瓣的供血血管[7]。一般來說，踝關(guān)節(jié)及中足以近的創(chuàng)面可選擇外踝上動(dòng)脈上行支皮瓣，前足創(chuàng)面需選用外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣，下行支及周圍動(dòng)脈組成的跗骨竇血管網(wǎng)可將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，使外踝上穿支皮瓣修復(fù)前足足背創(chuàng)面成為可能，這也是外踝上穿支皮瓣與其他類型下肢穿支皮瓣相比的一個(gè)顯著優(yōu)勢。本研究中14例(93.3%)創(chuàng)面選擇了外踝上動(dòng)脈上行支皮瓣，術(shù)中探查顯示所有患者均存在外踝上動(dòng)脈上行支，血供可靠。1例(6.7%)創(chuàng)面位于前足，選擇了外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣，術(shù)中見外踝上動(dòng)脈下行支完好并向遠(yuǎn)端延伸形成血管網(wǎng)，但有文獻(xiàn)報(bào)道存在下行支缺如、解剖變異的可能，術(shù)中需根據(jù)具體情況改變手術(shù)方案[8]。

3.2 攜帶腓淺神經(jīng)對皮瓣存活率的影響 腓淺動(dòng)、靜脈與腓淺神經(jīng)在小腿中段伴行并進(jìn)一步分為深、淺兩支，其中淺支營養(yǎng)小腿前外側(cè)的中段皮膚，深支作為腓淺神經(jīng)的營養(yǎng)血管與腓淺神經(jīng)伴行至外踝前參與形成踝前動(dòng)脈網(wǎng)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切取皮瓣時(shí)若攜帶腓淺神經(jīng)可增加一套血供，從而增加皮瓣的切取面積，提高皮瓣存活率[9]。攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上穿支皮瓣最大切取面積可達(dá)30 cm×11 cm[10]。但也有學(xué)者認(rèn)為對于外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣是一種特殊類型的軸型皮瓣，攜帶腓淺神經(jīng)并不能增加皮瓣血供[11]。本研究中6例攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上穿支皮瓣均完全存活，而9例不攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上穿支皮瓣中2例皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死。從本研究的初步結(jié)果來看，切取外踝上穿支皮瓣時(shí)攜帶腓淺神經(jīng)確實(shí)可以增加皮瓣血供的可靠性，提升皮瓣存活率，這也與大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)相似[12]。

3.3 攜帶腓淺神經(jīng)對患肢感覺功能的影響 攜帶腓淺神經(jīng)有利于皮瓣的感覺恢復(fù)，但也必然對腓淺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺功能造成損傷。腓淺神經(jīng)皮支主要分布于小腿外側(cè)和足背皮膚，由于腓淺神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚已經(jīng)廣泛受損，采用外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背大面積創(chuàng)面時(shí)攜帶腓淺神經(jīng)，既增加了皮瓣的血供，擴(kuò)大了皮瓣的切取面積，也有利于皮瓣感覺的恢復(fù)。而當(dāng)足背創(chuàng)面面積較小時(shí)，不攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上皮瓣也可以滿足創(chuàng)面修復(fù)需求，而且切取腓淺神經(jīng)后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的感覺障礙以及神經(jīng)斷端的神經(jīng)瘤等問題。本研究中6例攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上皮瓣感覺恢復(fù)為S1級3例、S2級3例，而9例不攜帶腓淺神經(jīng)的外踝上皮瓣感覺恢復(fù)為S0級4例、S1級5例，可見攜帶腓淺神經(jīng)確實(shí)有利于皮瓣感覺的恢復(fù)，因此外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面時(shí)是否應(yīng)該攜帶腓淺神經(jīng)需要權(quán)衡。由于足背為非負(fù)重區(qū)域，采用外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背小面積創(chuàng)面時(shí)可不攜帶腓淺神經(jīng)，修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)也保留了神經(jīng)支配區(qū)域的感覺功能；而修復(fù)足背大面積創(chuàng)面時(shí)，由于腓淺神經(jīng)支配區(qū)域本已遭受嚴(yán)重?fù)p傷，攜帶腓淺神經(jīng)既可以有利于皮瓣感覺的恢復(fù)，也可以增加皮瓣的切取面積和存活率。

3.4 外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn) 外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面的優(yōu)勢主要包括：(1)外踝上動(dòng)脈解剖位置較為恒定，外踝上穿支皮瓣血供可靠；(2)必要時(shí)可攜帶腓淺神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，既可以進(jìn)一步增加血供的可靠性和皮瓣的切取面積，也有利于皮瓣感覺功能的恢復(fù)；(3)皮瓣較薄，皮下組織少，尤其適合修復(fù)足背部創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣外觀不臃腫，較為美觀；(4)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移的外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣可用于修復(fù)前足足背創(chuàng)面；(5)外踝上穿支皮瓣操作簡單，對手術(shù)器械和設(shè)備無特殊要求，適合基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。該皮瓣的不足主要有：(1)皮瓣切取后小腿肌腱外露不利于供區(qū)植皮的成活；(2)若將腓淺神經(jīng)含于皮瓣內(nèi)，會(huì)對神經(jīng)支配區(qū)域的感覺功能造成損傷。

3.5 外踝上穿支皮瓣的手術(shù)注意事項(xiàng) 外踝上穿支皮瓣是修復(fù)足背創(chuàng)面的理想選擇，但需要根據(jù)創(chuàng)面的面積和位置選擇具體的手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)需注意以下事項(xiàng)：(1)使用手持式多普勒探測儀有助于皮瓣設(shè)計(jì)，但也不可完全依賴，術(shù)中探查所見的血管穿支更為可靠；(2)可將皮瓣設(shè)計(jì)成水滴狀，至少保留2 cm寬度的筋膜蒂，確保蒂部寬松，防止蒂部受壓；(3)若攜帶腓淺神經(jīng)于皮瓣內(nèi)，需銳性切斷神經(jīng)，減少神經(jīng)瘤的發(fā)生率；(4)切取外踝上動(dòng)脈下行支皮瓣時(shí)需警惕解剖變異的可能，手術(shù)操作時(shí)無需過度探查跗骨竇區(qū)域血管網(wǎng)，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至實(shí)現(xiàn)無張力覆蓋創(chuàng)面即可；(5)皮瓣供區(qū)若直接縫合后張力稍大，可用三角刀片在兩側(cè)開孔減張。若直接縫合張力過大，則應(yīng)植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面；(6)術(shù)后可短期固定踝關(guān)節(jié)于中立位，避免踝關(guān)節(jié)過度跖屈導(dǎo)致皮瓣蒂部受壓。

3.6 本研究的不足 本研究樣本量較小，外踝上皮瓣是否攜帶腓淺神經(jīng)的療效對比仍需要進(jìn)一步的大宗病例研究。此外，本研究中以下行支為蒂的外踝上動(dòng)脈皮瓣例數(shù)較少，上行支與下行支皮瓣的存活率對比也需要進(jìn)一步研究。微信、電話等隨訪方式可能影響數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性。