侯建偉，王曉東，劉朋，王巖松，王勤，馮俊

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

跟骨骨折是臨床最常見的后足骨折，約占足部骨折的75%，全身骨折的2%[1]，治療不當(dāng)往往導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定[2]，甚至致殘。以往跟骨骨折治療多采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，盡管術(shù)中采用了非接觸技術(shù)等軟組織保護(hù)措施，由于需要廣泛的軟組織剝離，損傷較大，容易造成術(shù)后切口皮膚壞死、感染、內(nèi)固定材料及骨外露，甚至引發(fā)跟骨骨髓炎等并發(fā)癥，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。而且該切口有時無法有效復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，故術(shù)后仍殘留足跟內(nèi)翻畸形、跟骨高度丟失的可能。近年來，隨著跟骨骨折治療理念的更新，微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于足踝外科領(lǐng)域。2018年1月至2021年4月南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院采用內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者20例，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行X線(跟骨側(cè)軸位)及CT檢查確診為跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折且為新鮮閉合性骨折；(2)無內(nèi)植物相對或絕對禁忌證者，既往無足跟部手術(shù)史；(3)受傷至手術(shù)時間≤1周者；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)下肢多發(fā)骨折、開放性骨折、病理性骨折等的患者；(2)有下肢血管、神經(jīng)損傷患者；(3)有明確手術(shù)禁忌證而不能耐受手術(shù)患者；(4)不配合治療、難以進(jìn)行隨訪者。

共納入20例患者，男13例，女7例，年齡23～70歲，平均(44.5±0.5)歲。致傷原因：高空墜落傷13例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折。入院后均行跟骨軸、側(cè)位X線片及三維CT檢查，以明確跟骨骨折分型、跟骨形態(tài)以及關(guān)節(jié)面的塌陷情況[3]。根據(jù)冠狀位CT掃描圖像進(jìn)行跟骨骨折Sanders分型[4]，Ⅱ型9例，ⅢAB型10例，ⅢAC型1例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻麻醉。麻醉效果滿意后，取健側(cè)臥位，患肢大腿中上段捆綁氣囊止血帶。自外踝尖向第4跖骨基底方向，略平行于足底作3～5 cm的切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱及腱鞘，切開腓骨肌支持帶，銳性分離跟腓韌帶，充分顯露跟骨前外側(cè)壁、跗骨竇及關(guān)節(jié)面，清理距下關(guān)節(jié)內(nèi)游離組織及碎骨塊。于跟骨結(jié)節(jié)部和距骨頸部中點(diǎn)分別打入1根3.0 mm的撐開器骨針，2枚骨針呈外”八”字分布，矢狀面與跟骨結(jié)節(jié)部長軸平行，內(nèi)側(cè)放置撐開器反復(fù)牽引跟骨，解鎖骨折塊并恢復(fù)跟骨體長度、內(nèi)翻畸形，透視見跟骨的長度恢復(fù)滿意后，骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁，翻開外側(cè)壁后直視下撬撥復(fù)位壓縮的后關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后，從跟骨結(jié)節(jié)置入克氏針臨時固定。側(cè)位、軸位X線透視，證實(shí)跟骨B?hler角和Gissane角恢復(fù)滿意及跟骨長度、高度、寬度和內(nèi)、外翻畸形得到糾正后，跟骨外側(cè)面放置結(jié)合型跟骨微創(chuàng)接骨板，數(shù)枚鎖定螺釘固定。拆除撐開器，再次透視證實(shí)關(guān)節(jié)面恢復(fù)及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗傷口，后關(guān)節(jié)面下植入同種異體骨和頭孢呋辛的混合物，切口采用Allgower-Donati技術(shù)縫合，并放置負(fù)壓球引流，切口周圍予左布比卡因行局部阻滯麻醉，減輕術(shù)后疼痛，提高患者舒適感。

1.3 術(shù)后處理及療效評價 術(shù)后患肢保持30°抬高，隔日換藥，根據(jù)引流液情況擇日拔除引流管，常規(guī)使用抗生素至術(shù)后72 h。根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)后采取個體化踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后第2天即開始患肢足趾及踝關(guān)節(jié)的主被動鍛煉，術(shù)后第2周可適當(dāng)患肢不負(fù)重扶拐下床活動，術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況開始扶拐逐步負(fù)重行走，術(shù)后6～9個月內(nèi)禁止重體力勞動。末次隨訪采用美國足踝學(xué)會踝與后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)進(jìn)行患足功能評價，AOFAS評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時間7～25個月，平均(11.9±0.8)個月。所有患足切口均一期愈合，術(shù)后無切口皮膚壞死、感染，無復(fù)位丟失，無腓腸神經(jīng)受損，無腓骨肌腱炎等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。X線片復(fù)查顯示愈合良好，骨折愈合時間3～6個月，平均(3.2±0.9)個月。跟骨側(cè)軸位X線片判斷骨折及內(nèi)固定材料位置情況，患者的B?hler角平均恢復(fù)到(33.4±5.0)°，Gissane角平均恢復(fù)到(135.0±7.0)°。AOFAS評分，優(yōu)15例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90%。

典型病例為一40歲男性患者，因“高處墜落致右足跟部腫痛2 h”入院，診斷右跟骨骨折。入院前行右跟骨側(cè)軸位X線片、右踝關(guān)節(jié)CT以及患肢制動。完善檢查后行右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 入院前跟骨側(cè)軸位X線片示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

圖2 入院前CT示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

圖3 術(shù)中跗骨竇切口及撐開器放置位置外觀照片

圖4 術(shù)后3個月X線片示內(nèi)固定位置及跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意

3 討 論

跟骨骨折是骨科常見疾病，多見于高能量損傷，尤以車禍傷及高空墜落傷最為常見，青壯年居多[5]。大多數(shù)跟骨骨折為跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷向外側(cè)移位，部分常被壓入中央三角，復(fù)位后易造成跟骨后關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)缺損，使跟骨高度短縮、寬度增加，造成距下關(guān)節(jié)面不平整、足弓塌陷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性扁平足等并發(fā)癥，影響足的整體外形、生物力學(xué)穩(wěn)定和足的正常行走功能。一般來說，跟骨骨折后的嚴(yán)重癥狀將持續(xù)3～5年[2]，是致殘率很高的骨折之一[6]。因此，跟骨骨折手術(shù)治療關(guān)鍵是跟骨高度、長度、寬度和力線的恢復(fù)，同時解剖復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面，堅(jiān)強(qiáng)固定，最大程度地恢復(fù)功能[7]。

目前對于移位的跟骨骨折若無明顯手術(shù)禁忌，均主張行手術(shù)治療[8]，以便盡可能解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面平整，使患者跟骨的長度、高度、寬度以及力線得到恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。跟骨骨折切開手術(shù)入路有多種，包括外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、外側(cè)“八”字入路及跗骨竇入路。其中外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路是治療跟骨骨折的經(jīng)典入路[9]。外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路可完全顯露跟骨體部、距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，便于骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位、植骨及鋼板固定，適合各類型跟骨骨折，但由于術(shù)中需要大范圍地剝離、松解跟骨外側(cè)皮膚軟組織，極易破壞軟組織血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)后存有較高的切口皮膚壞死和感染風(fēng)險(xiǎn)，而且跟骨骨折后外形不易充分糾正，外側(cè)壁向外膨隆，導(dǎo)致腓骨長短肌肌腱腱鞘炎，產(chǎn)生頑固性疼痛[10]。研究顯示，跟骨外側(cè)“L”形切口的傷口并發(fā)癥和感染率為20%～37%[11]，其中手術(shù)切口的軟組織并發(fā)癥是臨床醫(yī)生亟待解決的難題[12-14]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和快速康復(fù)理念的發(fā)展，以及手術(shù)器械與影像技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮撬撥固定、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位、經(jīng)跗骨竇切口復(fù)位等微創(chuàng)技術(shù)越來越受到骨科醫(yī)師關(guān)注，微創(chuàng)技術(shù)中，跗骨竇切口應(yīng)用最普遍，并逐漸被視為傳統(tǒng)入路的替代方式[15]。Xia等[16]59例跟骨骨折患者采用跗骨竇入路者均未發(fā)生切口并發(fā)癥，而采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路的患者16.3%出現(xiàn)切口并發(fā)癥，包括切口裂開6例，切口皮緣壞死2例，繼發(fā)切口感染2例。研究認(rèn)為跗骨竇入路比外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路更安全，且有滿意的術(shù)后結(jié)果。Yao等[17]的一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果認(rèn)為，跗骨竇切口入路不僅能降低手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率，而且也能實(shí)現(xiàn)與外側(cè)“L”形切口入路相似的術(shù)后功能結(jié)果。有研究表明[18-21]，跗骨竇切口入路不僅可充分顯露距下關(guān)節(jié)面，便于解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且術(shù)后功能康復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。該入路的優(yōu)點(diǎn)：(1)保留了腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，無損傷肌腱及神經(jīng)血管[22]；(2)由于手術(shù)視野顯露充分，可有效保護(hù)肌腱及神經(jīng)，避免了腓骨肌腱激惹和腓腸神經(jīng)損傷，降低了軟組織并發(fā)癥[23-24]；(3)無需等待軟組織腫脹消退再手術(shù)，縮短了住院時間，節(jié)約了醫(yī)療資源[22]；(4)術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥較少[16]。戴鋒等[25]研究認(rèn)為跗骨竇小切口撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、距下后關(guān)節(jié)面暴露充分、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需輕柔操作，避免損傷腓腸神經(jīng)和肌腱。Zhang等[26]通過對跗骨竇切口及傳統(tǒng)“L”形切口的meta分析，得出跗骨竇切口與傳統(tǒng)手術(shù)之間AOFAS評分、復(fù)位質(zhì)量無明顯差異，但跗骨竇切口具有疼痛視覺模擬評分低，切口小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。周霖等[27]研究認(rèn)為經(jīng)跗骨竇切口入路聯(lián)合跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板治療復(fù)雜Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折，不僅可避免傳統(tǒng)術(shù)式造成的相關(guān)并發(fā)癥，而且可有效恢復(fù)跟骨解剖學(xué)形態(tài)，有利于足踝功能的恢復(fù)。

本研究采用內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助跗骨竇入路治療20例跟骨骨折患者，均為Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折，優(yōu)良率達(dá)90%，無切口皮膚壞死、感染及腓骨肌腱炎等并發(fā)癥發(fā)生，取得滿意療效。但是，跗骨竇切口入路在臨床應(yīng)用中的局限性也不容忽視，該切口對于距下后關(guān)節(jié)面的暴露有限，因此，需要有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生才能更好地應(yīng)用并發(fā)揮其優(yōu)勢口[28]。這決定了經(jīng)跗骨竇切口入路的手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)指征方面亦存在限制。因此，對于跟骨骨折手術(shù)入路的選擇，目前仍存在爭議性[29]。

以往跗骨竇入路為糾正力線，術(shù)中通過跟骨結(jié)節(jié)處置入1枚斯氏針，進(jìn)行人工牽引、撬撥、擠壓，由于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不能直接顯露，此系列操作要求術(shù)者對跟骨解剖結(jié)構(gòu)有足夠的了解、充分的術(shù)前計(jì)劃、以及相當(dāng)?shù)母菑?fù)位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所以對術(shù)者要求較高。此外，術(shù)中人工牽引復(fù)位難以有效持續(xù)維持，造成術(shù)后復(fù)位可能丟失。本研究采用內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，優(yōu)點(diǎn)在于逐漸、持續(xù)撐開內(nèi)側(cè)柱，對骨折端進(jìn)行解鎖，不僅利于糾正跟骨力線，恢復(fù)其長度、寬度，而且也利于持續(xù)維持有效復(fù)位，更有助于顯露后關(guān)節(jié)面，一定程度上彌補(bǔ)了跗骨竇切口暴露不充分的缺點(diǎn)，為下一步跟骨復(fù)位操作提供了便捷條件，內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)的輔助應(yīng)用節(jié)省了手術(shù)時間，降低了手術(shù)傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于跟骨內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位，于濤等[30]研究亦推薦應(yīng)用內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位內(nèi)側(cè)壁，研究認(rèn)為該技術(shù)可有效糾正跟骨力線，亦有效彌補(bǔ)了跗骨竇切口對跟骨內(nèi)側(cè)不能顯露的缺點(diǎn)。但內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助跗骨竇切口入路僅適用于跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，對于Sanders Ⅳ型或外側(cè)壁粉碎嚴(yán)重的骨折，該技術(shù)不適用，推薦采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路[31]。本研究中納入患者均為跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，末次隨訪時均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、術(shù)后復(fù)位丟失等情況。本方法盡管操作便捷，但需在距骨上植入克氏針，存在距骨血供障礙的風(fēng)險(xiǎn)；此外，跟骨結(jié)節(jié)部克氏針植入時雖有效避開了踝管等重要結(jié)構(gòu)，也對跟骨脂肪墊等皮膚軟組織造成損傷，增加了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，也存在骨質(zhì)切割可能。

綜上所述，內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助跗骨竇切口入路治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，具有創(chuàng)傷小，距下關(guān)節(jié)面顯露充分，有效糾正跟骨力線，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種可推薦的治療方法。但是，本技術(shù)不適用跟骨Sanders Ⅳ型骨折，手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，低年資醫(yī)師需慎重選擇。