劉濤，張明濤，楊智濤，張柏榮，韻向東，2*

(1.蘭州大學第二醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小而淺，其面積僅占肱骨頭面積的30%，同時關(guān)節(jié)囊韌帶松弛薄弱使得肩關(guān)節(jié)缺乏穩(wěn)定性，因此肩關(guān)節(jié)是全身最容易脫位的關(guān)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計[1]，肩關(guān)節(jié)脫位在人群中的總體發(fā)生率達1.7%，占全身脫位的50%，其中前側(cè)脫位高達90%。由于無法較好的恢復其動力性及骨性約束，使得發(fā)生再脫位率達20%～40%[2]。長期反復脫位易導致盂唇關(guān)節(jié)囊復合體損傷(Bankart損傷)，甚至關(guān)節(jié)盂骨缺損，肩關(guān)節(jié)在輕微的外力下或日常生活中即可發(fā)生脫位，稱之為復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療是運動醫(yī)學領域的一個難題，主要是由于長期反復脫位往往伴有不同程度的關(guān)節(jié)盂骨缺損，所以如何更好地修復損傷的關(guān)節(jié)盂成為了目前研究的熱點與難點。近些年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，伴關(guān)節(jié)盂骨缺損的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已經(jīng)成為目前的主流治療方式，并取得了較為滿意的治療效果[3]。目前國內(nèi)外學者根據(jù)關(guān)節(jié)盂缺損程度將手術(shù)方式分為以Bankart手術(shù)為代表的Non-Latarjet術(shù)和以Latarjet為代表的骨性手術(shù)兩大類，但是臨床上對伴關(guān)節(jié)盂骨缺損復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚無統(tǒng)一標準。本文通過查閱大量文獻，從復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的機制、軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)的適應證、臨床效果及優(yōu)缺點等方面進行分析總結(jié)，以期為臨床提供指導。

1 文獻檢索策略

主要檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位”、“肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)”、“盂骨缺損”、“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)”。英文檢索詞：“recurrent shoulder dislocation”、“shoulder instability”、“glenoid defect”、“arthroscopic surgery”。

2 復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位病理機制

復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷及周圍肌肉功能不全等多種致病因素綜合作用而導致的肩關(guān)節(jié)疾病。正常肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠動力性結(jié)構(gòu)和靜態(tài)結(jié)構(gòu)兩者共同維持。動力性結(jié)構(gòu)包括肩袖肌群、三角肌和肱二頭??；靜態(tài)結(jié)構(gòu)包括盂唇、關(guān)節(jié)囊、軟組織及盂肱韌帶[4]。其中盂唇是最重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，它加寬、加深關(guān)節(jié)盂，可以起到緩沖、擴大包容、增加穩(wěn)定性的作用。前下盂唇、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織合稱盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復合體，對于防止肩關(guān)節(jié)過度外旋、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。

有研究表明[5]，復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位易導致前下盂唇損傷(Bankart損傷)，同時還會造成盂肱下韌帶在附著點處分離、前方關(guān)節(jié)囊松弛或破裂。此外肱骨頭與前下方關(guān)節(jié)盂反復撞擊易導致關(guān)節(jié)盂骨缺損(骨性Bankart損傷)。Piasecki等[6]研究發(fā)現(xiàn)當關(guān)節(jié)盂骨缺損量大于前緣的25%～30%時，關(guān)節(jié)盂的正常梨形關(guān)節(jié)面變?yōu)榈怪美嫘?，盂肱關(guān)節(jié)運動發(fā)生變化，易導致脫位復發(fā)。一部分患者肩關(guān)節(jié)脫位時肩胛盂前下方與肱骨頭后上方相撞擊，導致肱骨頭后側(cè)部分壓縮性骨折，稱之為Hill-Sachs損傷，這些患者往往合并有骨性盂唇缺損[7]。由此可見，Bankart損傷及Hill-Sachs損傷是復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變。保守治療盡管通過復位操作可恢復肱骨頭和肩胛盂的對合狀態(tài)，但肩關(guān)節(jié)脫位所造成的骨缺損并沒有得到修復。當再次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時，盂骨缺損進一步加重，極大影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如何更好地手術(shù)修復脫位造成的結(jié)構(gòu)性損傷成為了眾多學者研究的熱點。

3 軟組織修復手術(shù)

軟組織修復手術(shù)是最早應用于復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式，也是一種解剖性修復方式。Bankart修復術(shù)是軟組織手術(shù)的代表，隨后又出現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌強化縫合術(shù)等[8-9]。

3.1 Bankart修復術(shù) Bankart修復術(shù)是最早用于治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式，其手術(shù)原理是利用可吸收螺釘或帶線錨釘?shù)戎亟ㄓ鄞疥P(guān)節(jié)囊韌帶復合體，防止肱骨頭從前下再次脫出，從而恢復肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。由于肱骨頭反復撞擊關(guān)節(jié)盂，盂骨缺損常與復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位相伴行。眾多學者[10-11]研究表明對于關(guān)節(jié)盂缺損<20%～25%的人群，Bankart修補術(shù)能取得滿意的效果。但是另外有學者對關(guān)節(jié)盂缺損臨界值提出了不同意見，他們研究表明關(guān)節(jié)盂骨缺損閾值低于<20%～25%，在高水平運動員中當骨缺損超過13.5%時Bankart修復術(shù)的治療效果明顯下降[12]。隨著對肩關(guān)節(jié)生物力學的不斷研究，運用Bankart修補術(shù)治療關(guān)節(jié)盂缺損的臨界值逐步降低。

Bankart修復術(shù)作為一種肩關(guān)節(jié)解剖性重建術(shù)式，通過修復肩關(guān)節(jié)前側(cè)軟組織盡可能恢復盂肱關(guān)節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作簡單易行，便于年輕醫(yī)師學習掌握。但是對于關(guān)節(jié)盂缺損較大的患者，該術(shù)式術(shù)后復發(fā)率較高[13]。一項納入182例中青年患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，Bankart修復術(shù)術(shù)后復發(fā)率超過一半，對于這些患者推薦采用骨性手術(shù)[14]，單純的Bankart修復術(shù)常導致手術(shù)失敗，后期需要翻修。Bankart修復過程中只能單純地對前下關(guān)節(jié)囊進行單排點式修補，此修復方式多為單線接觸，當肱骨頭撞擊力量較大時易導致錨釘及關(guān)節(jié)囊的撕脫，達不到預期治療效果。

筆者認為，客觀評估患者盂骨缺損的程度是治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，過去所定義的Bankart修復術(shù)的骨缺損臨界值并非一成不變，術(shù)者應綜合分析患者骨缺損、運動需求及復發(fā)風險，制定合理的治療方案。

3.2 Remplissage術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下Remplissage術(shù)是Wolf等[8]于2004年首次報道用于治療Hill-Sachs損傷，是指將岡下肌及后方關(guān)節(jié)囊止點縫合填充至肱骨頭缺損處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效較為滿意。很多研究[15-16]證實當肱骨頭軟骨缺損>20%時行軟組織填充(Remplissage手術(shù))可取得良好的治療效果，該術(shù)式尤其適用于Hill-Sachs損傷，臨床上Hill-Sachs損傷患者通常伴有Bankart損傷，因此Remplissage術(shù)同時行Bankart修復術(shù)是必要的。邢基斯等[17]運用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復術(shù)聯(lián)合Remplissage填塞術(shù)治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs缺損的患者，術(shù)后所有患者均獲得隨訪且術(shù)后療效滿意，除1例患者外，其余患者均未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)腔積血及再脫位等臨床并發(fā)癥。

總體而言，Remplissage術(shù)手術(shù)過程時間短、操作相對簡單、耗材成本低，并且關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還具備創(chuàng)口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，但是岡下肌的移位使患者外旋功能減弱，因此術(shù)前對患者肩關(guān)節(jié)進行影像學的全面分析尤為重要。

3.3 肩胛下肌強化縫合術(shù) 肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的重要組成部分，復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者通常伴有肩胛下肌腱的松弛。肩胛下肌強化縫合術(shù)即前下關(guān)節(jié)囊修復后，將肩胛下肌腱的上1/3固定于前下盂唇，顯著加強前側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Boileau等[18]研究發(fā)現(xiàn)在前下關(guān)節(jié)囊盂唇復合體損傷情況下，肩關(guān)節(jié)外展和外旋運動導致肩胛下肌腱向上移位，發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位。由此可見，將肩胛下肌緊縮固定對于防止肩關(guān)節(jié)脫位顯得格外重要。肩胛下肌強化縫合術(shù)治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的機制為：(1)將肩胛下肌上1/3緊縮固定至關(guān)節(jié)盂前側(cè)，加強了前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而對肱骨頭起到阻擋作用；(2)吊帶的作用，有研究報道[19]Latarjet術(shù)后聯(lián)合腱的吊帶作用在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)提供的穩(wěn)定性高達76%，由此可見吊帶作用是主要的穩(wěn)定機制。肩胛下肌強化縫合術(shù)術(shù)后肩胛下肌及聯(lián)合腱產(chǎn)生的吊帶作用正是引用了Latarjet術(shù)的這一優(yōu)點。

筆者認為，對于伴有關(guān)節(jié)盂缺損<25%的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的中青年患者，肩胛下肌強化縫合術(shù)可以達到預期療效，但是臨床上對于肩胛下肌強化縫合術(shù)長期隨訪研究較少，還需進一步研究證實其長期效果。

4 骨性手術(shù)

4.1 Bristow-Latarjet術(shù) Bristow-Latarjet術(shù)是治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位骨性手術(shù)的代表，分為Bristow術(shù)和Latarjet術(shù)，因二者機制相似，統(tǒng)稱為Bristow-Latarjet術(shù)。共同原理是截下部分喙突，將帶著聯(lián)合腱的部分喙突穿過前側(cè)肩胛下肌下1/3縫合至前下關(guān)節(jié)盂上，又稱為喙突轉(zhuǎn)移術(shù)。Bristow-Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位的機制為：(1)固定在關(guān)節(jié)盂前下緣的聯(lián)合腱可起到動力性阻擋作用，使患者做脫位動作時產(chǎn)生對抗力，即吊帶(Sling)作用；(2)移植后的喙突骨塊具有骨性機械阻擋作用；(3)重建前側(cè)關(guān)節(jié)囊的止點從而起到穩(wěn)定作用[20]。Vagstad等[21]對尸體行肩關(guān)節(jié)生物力學測試，發(fā)現(xiàn)與Bankart修復術(shù)相比，起吊帶作用的肌腱移植術(shù)維持了更好的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，另有學者發(fā)現(xiàn)當肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴有輕微的關(guān)節(jié)盂缺損時，吊帶作用的存在不需要骨塊阻擋效應來恢復肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[22]，這也說明吊帶作用是Latarjet手術(shù)的主要穩(wěn)定機制。

對于伴有肩關(guān)節(jié)盂骨缺損>25%的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中青年患者，Bristow-Latarjet術(shù)較為適用，因為軟組織修復術(shù)后復發(fā)率高，無法滿足患者的運動需求，而Bristow-Latarjet術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高。Agarwalla等[23]的一項系統(tǒng)評價分析了89例接受Bristow-Latarjet術(shù)的患者，98%的患者術(shù)后3個月恢復工作，另有學者[24]對360例患者進行回顧性對比研究，發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時間的延長，Bankart修復術(shù)的肩關(guān)節(jié)功能逐漸下降，而Bristow-Latarjet術(shù)保持相對穩(wěn)定，兩種術(shù)式術(shù)后功能結(jié)局差異明顯。目前國內(nèi)外學者對于Bristow術(shù)和Latarjet術(shù)的優(yōu)劣仍存在爭議，Garcia等[25]納入了63項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，兩種術(shù)式治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位都有較好的治療效果，而Bristow術(shù)式在術(shù)后功能評分、術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)上具有一定的優(yōu)勢，其他臨床結(jié)果沒有明顯差異。但是長期隨訪研究表明，Bristow-Latarjet術(shù)存在較多并發(fā)癥，包括骨塊移位吸收、螺釘松動外露、骨關(guān)節(jié)炎等，需要再次翻修治療[26-27]。

綜上所述，對于治療盂骨缺損>25%的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，Bristow-Latarjet術(shù)穩(wěn)定性更高，術(shù)后療效更佳，但是術(shù)后存在較多并發(fā)癥，因此需要嚴格把控手術(shù)適應證，以達到最佳治療效果。

4.2 骨移植術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下骨移植術(shù)近年來日趨成熟，移植的骨塊能較好地加寬和加深關(guān)節(jié)盂，從而阻擋肱骨頭從關(guān)節(jié)盂脫出，恢復肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前臨床上用于移植的游離骨有自體骨和異體骨，其中自體骨塊有髂骨、肩胛岡和鎖骨遠端，異體骨塊包括脛骨近端和遠端、股骨頭和股骨遠端等[28]。自體髂骨移植術(shù)是骨移植術(shù)中應用最多的技術(shù)，Moroder等[29]對60例患者隨機行Latarjet術(shù)和自體髂骨移植術(shù)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床評分無明顯差異，這說明自體髂骨移植術(shù)可以達到Latarjet術(shù)的治療效果。異體脛骨遠端移植、肩胛岡骨塊移植等骨移植術(shù)也逐步應用于臨床，當Latarjet手術(shù)失敗后應用骨移植術(shù)進行二次翻修，也能改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[30]。

筆者認為，對于Latarjet術(shù)后失敗的患者，如果二次翻修，骨移植術(shù)是一個好的選擇。有學者[31]對骨移植術(shù)進行隨訪研究，針對Latarjet術(shù)后失敗存在的骨缺損和骨吸收，骨移植術(shù)可作為Latarjet術(shù)的替代手術(shù)以及失敗后的翻修。但是骨移植術(shù)也存在一定的局限性，它加寬、加深關(guān)節(jié)盂僅僅起到了骨性阻擋作用，缺乏Latarjet術(shù)特有的肩胛下肌和聯(lián)合腱懸吊作用，而懸吊作用在肩關(guān)節(jié)外展、外旋運動中段提供51%～62%的穩(wěn)定作用，在極度肩外展、外旋活動時提供了76%～77%的穩(wěn)定作用，是Latarjet手術(shù)的主要穩(wěn)定機制[19]。此外，國際上哪種游離骨移植術(shù)后療效更佳、并發(fā)癥較少也尚無定論，還需更多的隨訪研究。

5 總結(jié)與展望

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的治療取得了令人滿意的結(jié)果。首先，相比開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復時間短；其次，手術(shù)視野更清晰，手術(shù)安全性更高。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也存在操作難度較大、學習曲線較長等不足，這對于年輕醫(yī)師而言是一個挑戰(zhàn)。目前臨床上對于復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位沒有統(tǒng)一的治療標準，治療方案的選擇仍然存在爭議。近年來，眾多學者對于Bankart修復術(shù)、Bristow-Latarjet術(shù)及骨移植術(shù)進行不斷改良并取得了顯著的進步，相信隨著對復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位理論及生物力學研究的不斷深入，手術(shù)的治療效果將會不斷提高，能夠給患者帶來更加精準的個體化治療。