葉 帥， 莊建華

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死。在PCI 概念引入前，椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，更有將椎基底動(dòng)脈供血不足的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。PCI 自李焰生等[1]引入中國，邏輯逐漸被廣大醫(yī)生接受并漸漸取代VBI。對(duì)于如何盡早識(shí)別和診斷PCI，國內(nèi)外學(xué)者常采用腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的檢測(cè)方法，并逐漸形成“高刺激BAEP 異常提示PCI”這樣的觀點(diǎn)，這種觀點(diǎn)在國內(nèi)非神經(jīng)科領(lǐng)域尤為明顯。如何正確解讀BAEP 在PCI中的應(yīng)用，個(gè)人結(jié)合文獻(xiàn)淺述如下。

1 PCI

1.1 PCI 概念 后循環(huán)又稱椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA)、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）和大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。雙側(cè)VA 于延髓腦橋交界處匯合成BA，后者沿延髓腹側(cè)及腦橋基底部走行，于腦橋中腦交界處分出雙側(cè)PCA[2]。最早在20世紀(jì)50年代出現(xiàn)VBI 的概念，經(jīng)典VBI 的含義是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞引起的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注，臨床以后循環(huán)TIA為主要表現(xiàn)[3]。現(xiàn)在已經(jīng)用PCI概念取代了VBI 概念，不僅包括后循環(huán)TIA，還包括后循環(huán)梗死[4]。

1.2 PCI 病因 （1）動(dòng)脈粥樣硬化:動(dòng)脈粥樣硬化是PCI的重要病因[5]，其導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化常發(fā)生在椎動(dòng)脈開口及近端，也可發(fā)生在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈。（2）栓塞:根據(jù)NEMC-PCR 研究結(jié)果顯示，407 例PCI 患者中，栓塞是最常見的病因，大約占40%，栓子來源包括心源性、動(dòng)脈源性或混合型，其中心源性栓塞占24%，動(dòng)脈源性栓塞占14%，多種來源的潛在栓塞占2%[6]。（3）穿支小動(dòng)脈病變：包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于腦橋、中腦和丘腦。（4）椎動(dòng)脈夾層：是青少年P(guān)CI 的重要病因，椎動(dòng)脈夾層引起卒中的主要原因是夾層處形成的血栓栓塞，而不是血管腔壓縮引起血流動(dòng)力學(xué)的衰減[7]。（5）其他少見病因還包括巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Fabry 病、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作和可逆性后部白質(zhì)腦病等[8]。

1.3 PCI的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查

1.3.1 PCI的臨床表現(xiàn) PCI約占缺血性卒中的20%[1]，其中后循環(huán)梗死有明確的體征及影像學(xué)支持，診斷較容易；而后循環(huán)TIA，就診時(shí)常沒有明顯的陽性體征，也沒有影像學(xué)證據(jù)，診斷常僅依據(jù)病史，故診斷較困難。與前循環(huán)缺血相比，PCI 臨床表現(xiàn)多種多樣，其原因主要與后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異較多，并且后循環(huán)系統(tǒng)中存在大量的腦干核團(tuán)和大量傳入、傳出的神經(jīng)束，損害后可以出現(xiàn)多種癥狀和體征相關(guān)。PCI 常見癥狀有眩暈、肢體麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)等，常見的體征有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視野缺損、聲嘶、Horner 綜合征等。PCI 很少導(dǎo)致單純的頭暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失等[1]。

1.3.2 PCI 的影像學(xué)檢查 臨床表現(xiàn)與體征是診斷PCI 的基礎(chǔ)，而神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查則是不可或缺的重要手段。一直以來，由于后顱窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得后循環(huán)的成像困難，甚至由于成像結(jié)果陰性而誤診，其中頭部CT 檢查易受骨偽影影響，對(duì)腦干、小腦病變顯示不佳，對(duì)PCI 的診斷幫助有限。因此需要更敏感的技術(shù)手段認(rèn)識(shí)PCI 的影像特征，以提高PCI 診斷的敏感性和特異性。目前臨床上用于PCI 的診斷影像學(xué)檢查主要是頭部磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI)，MRI 能較好顯示軟組織結(jié)構(gòu)，其彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）可以檢查早期的腦梗死[9]。DWI 在發(fā)現(xiàn)早期小的PCI 病灶方面，比常規(guī)MRI 具有更高的敏感性和陽性率。DWI 在PCI 缺血數(shù)分鐘后就可以出現(xiàn)高信號(hào)改變，是卒中超早期最佳選擇[10]。而磁共振灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）可準(zhǔn)確反映低灌注的腦組織范圍，為缺血性腦血管疾病提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

2 BAEP檢查解剖基礎(chǔ)和結(jié)果判定

20 世紀(jì)70年代初，Jewett[11]首次提出BAEP 檢查技術(shù)。BAEP 又叫聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR），是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10毫秒以內(nèi)的一系列神經(jīng)源性電活動(dòng)，由于單次刺激誘發(fā)的神經(jīng)元源性電活動(dòng)波幅只有正常腦電波波幅的1/100，因此要經(jīng)過計(jì)算機(jī)疊加才能得到比較清晰的波形。BAEP形成的解剖基礎(chǔ)是聽覺傳導(dǎo)通路，其基本構(gòu)成包括以下4級(jí)神經(jīng)元：第1級(jí)神經(jīng)元為蝸螺旋神經(jīng)節(jié)的雙節(jié)細(xì)胞，其周圍突分布于內(nèi)耳的螺旋器；中樞突組成蝸神經(jīng)，與前庭神經(jīng)一道在延髓和腦橋交界處入腦，止于蝸神經(jīng)腹側(cè)核和背側(cè)核；第2 級(jí)神經(jīng)元胞體在蝸神經(jīng)腹側(cè)核和背側(cè)核，發(fā)出纖維大部分在腦橋內(nèi)形成斜方體并交叉至對(duì)側(cè)，至上橄欖核外側(cè)折向上行，即外側(cè)丘系，外側(cè)丘系的纖維經(jīng)中腦被蓋的背外側(cè)部大多止于下丘；第3 級(jí)神經(jīng)元胞體在下丘，其纖維經(jīng)下丘臂止于內(nèi)側(cè)膝狀體；第4 級(jí)神經(jīng)元胞體在內(nèi)側(cè)膝狀體，發(fā)出纖維組成聽輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢止于大腦皮質(zhì)的聽區(qū)顳橫回。聽覺信息在這4 級(jí)神經(jīng)元經(jīng)過3 次傳導(dǎo)，最終經(jīng)內(nèi)囊后肢止于聽覺中樞的顳橫回。聽覺通路從第2 級(jí)神經(jīng)元開始傳導(dǎo)，經(jīng)外側(cè)丘系雙側(cè)傳導(dǎo)，故一側(cè)傳導(dǎo)通路在外側(cè)丘系以上受損，聽覺信息仍可經(jīng)對(duì)側(cè)繼續(xù)向上傳導(dǎo)，不產(chǎn)生明顯的聽覺障礙。

現(xiàn)普遍認(rèn)為BAEP 各波屬于突觸后電位，每個(gè)波均有特定的起源，一般認(rèn)為：Ⅰ波代表耳蝸神經(jīng)的動(dòng)作電位；Ⅱ波起源于耳蝸神經(jīng)核；Ⅲ波起源于下腦橋的上橄欖核；Ⅳ波起源于外側(cè)上丘系；Ⅴ波起源于中腦下丘；Ⅵ波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體；Ⅶ波代表聽輻射的電位活動(dòng)?？梢?，BAEP 除Ⅰ波外，其余各波的發(fā)生源均位于腦干。正常人群中BAEP 的7 個(gè)波并不是均會(huì)恒定出現(xiàn)，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波形穩(wěn)定，重復(fù)性好，不受患者意識(shí)和藥物等因素影響，故在臨床常用Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波作為主要分析指標(biāo)。BAEP 各波變化與耳蝸神經(jīng)和腦干功能狀態(tài)密切相關(guān)，任何影響聽神經(jīng)和突觸傳遞的因素，都可以使BAEP 各波發(fā)生相應(yīng)改變。

BAEP 異常的具體評(píng)判主要根據(jù)是否引出各波及引出各波的潛伏期（peak latencies，PL）、波幅來加以判斷。其中潛伏期代表傳導(dǎo)速度，潛伏期延長(zhǎng)或引不出代表傳導(dǎo)速度下降甚至消失，代表神經(jīng)髓鞘損害或突觸效能下降；波幅下降代表同一時(shí)間點(diǎn)到達(dá)的神經(jīng)沖動(dòng)減少，也即神經(jīng)軸索數(shù)目減少。其中以潛伏期延長(zhǎng)的意義最大。根據(jù)前述每個(gè)波相應(yīng)的起源可進(jìn)行如下判斷：Ⅰ波潛伏期絕對(duì)值代表了外周的傳導(dǎo)時(shí)間，Ⅰ～Ⅴ波間期代表了整個(gè)腦干中樞的傳導(dǎo)時(shí)間，Ⅰ～Ⅲ和Ⅲ～Ⅴ波間期分別為低位和高位腦干的傳導(dǎo)時(shí)間，即Ⅰ～Ⅲ波峰間潛伏期（interpeak latency，IPL）延長(zhǎng)提示病變?cè)诼犐窠?jīng)及腦橋下段；Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期延長(zhǎng)提示腦橋中上部受累。在臨床上BAEP 主要應(yīng)用于以下情況：（1）協(xié)助確定神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變，檢出亞臨床病灶，幫助病損定位。如應(yīng)用在動(dòng)態(tài)觀察腦血管病時(shí)腦干受累的情況，幫助判斷預(yù)后和療效。（2）應(yīng)用于脫髓鞘疾病、腦變性病及顱內(nèi)腫瘤診斷。（3）評(píng)價(jià)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)、術(shù)中監(jiān)護(hù)，昏迷患者的預(yù)后及腦死亡判定等。

BAEP 各波潛伏期依賴于聽覺通路神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度和神經(jīng)元突觸傳遞效能的高低。由于神經(jīng)纖維傳導(dǎo)依賴?yán)娠w結(jié)之間的跳躍傳導(dǎo)，在高、低刺激率刺激時(shí)的差別并不大，但突觸傳導(dǎo)涉及遞質(zhì)釋放、結(jié)合以及再吸收等過程，高刺激率下突觸傳導(dǎo)效率則會(huì)降低，進(jìn)而出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)的表現(xiàn)。所以刺激率增高后BAEP 的異常，更多反映的是突觸效能降低而不是神經(jīng)纖維傳導(dǎo)下降，這種效能的降低在缺血、缺氧時(shí)會(huì)更加明顯。因此國內(nèi)外學(xué)者特別是國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用高、低刺激率BAEP 對(duì)主要影響腦干的PCI進(jìn)行了臨床和基礎(chǔ)方面的探索，以擴(kuò)大和豐富PCI 的診斷手段。

3 BAEP對(duì)于PCI的診斷意義

3.1 常規(guī)刺激率BAEP 在PCI 患者和動(dòng)物模型中的應(yīng)用 MJ?EN[12]最早開始運(yùn)用BAEP 對(duì)PCI進(jìn)行臨床研究，當(dāng)后循環(huán)TIA 出現(xiàn)時(shí)，BAEP 的各個(gè)參數(shù)就會(huì)發(fā)生改變，表現(xiàn)為病損之前BAEP 通路正常，但病損之后的各波PL、IPL延長(zhǎng)，波幅降低或者完全阻滯甚至消失。Sohmer[13]等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血流量灌注壓降低至一定程度時(shí)，BAEP 各波IPL 出現(xiàn)延長(zhǎng)。Lopez 等[14]通過研究也認(rèn)為聽覺通路血供的下降會(huì)引起 BAEP 的異常。尹鳳瓊等[15]檢查了110 例后循環(huán)TIA 患者，發(fā)現(xiàn)PCI 發(fā)作期總體異常率為 78%。Factor[16]發(fā)現(xiàn)隨著癥狀緩解時(shí)間延長(zhǎng)，BAEP 異常率依次降低，作者認(rèn)為椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀緩解與BAEP 電生理逆轉(zhuǎn)是一致的。也有研究證實(shí)大部分后循環(huán)TIA患者緩解期椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流量是減少的，但可無明顯癥狀。一旦在某種因素作用下使?jié)撛谌毖獏^(qū)的腦血流量進(jìn)一步減少至功能閾值以下，才引起后循環(huán)TIA 臨床癥狀的出現(xiàn)[17]。根據(jù)孫寄[18]等人報(bào)道，后循環(huán)TIA 的患者在恢復(fù)期 BAEP 的異常率可達(dá)42.86%。因此即使在后循環(huán)TIA 間歇期，腦干也存在潛在的血流量減少。以上這些臨床研究說明BAEP 對(duì)后循環(huán)TIA 的診斷及病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估具有重要價(jià)值。

一項(xiàng)基礎(chǔ)研究[19]證明，通過結(jié)扎豚鼠椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈5 min、10 min、15 min、20 min 后對(duì)其進(jìn)行BAEP 的測(cè)試，發(fā)現(xiàn)隨著結(jié)扎時(shí)間的延長(zhǎng)，波Ⅲ、Ⅴ潛伏期相應(yīng)地延長(zhǎng)，波幅相應(yīng)減小。也有學(xué)者通過結(jié)扎家兔單側(cè)椎動(dòng)脈從而造成腦干缺血，連續(xù)記錄結(jié)扎1 h 內(nèi)的BAEP 的變化過程。結(jié)果波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期逐漸延長(zhǎng)，以波Ⅴ潛伏期延長(zhǎng)最為明顯，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期也明顯延長(zhǎng)[20]。對(duì)貓腦灌流壓的研究中顯示，隨著腦灌流壓的逐漸下降，BAEP的各波潛伏期相應(yīng)地延長(zhǎng)，證實(shí)了BAEP 能夠敏感的反映腦組織、腦干神經(jīng)核團(tuán)血液灌流狀態(tài)的變化[21]。Hata 等人[22]將沙鼠兩側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)扎，腦干的BAEP 即可出現(xiàn)異常，如在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液供應(yīng)，BAEP可轉(zhuǎn)為正常，超過30 min則不能恢復(fù)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[23]，在基底動(dòng)脈上下端阻斷后，波幅變化表現(xiàn)為波Ⅰ波幅無明顯下降，Ⅱ～Ⅴ波幅均受到嚴(yán)重抑制，并隨著阻塞時(shí)間的延長(zhǎng)而越發(fā)明顯，提示BAEP 改變與血供阻斷部位相關(guān)。這些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示BAEP 的改變能夠反映聽覺通路和腦干缺血的程度，是檢測(cè)腦干病變比較敏感的方法。

3.2 高刺激率BAEP在PCI 患者中的應(yīng)用 國內(nèi)外學(xué)者采用高刺激率（51次/s）與常規(guī)低刺激率（11 次/s）BAEP 對(duì)PCI 進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高刺激率BAEP 診斷PCI 的陽性率進(jìn)一步提高。有研究[24,25]發(fā)現(xiàn)在后循環(huán)TIA 發(fā)作期高刺激率組BAEP 各波PL、IPL均明顯高于常規(guī)低刺激率組，異常率也明顯高于常規(guī)低刺激率組。有學(xué)者[26]選取PCI 患者23 例，同時(shí)選取20 例健康人作為對(duì)照組，分別行高刺激率BAEP 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)PCI 組高刺激率BAEP 表現(xiàn)為各波PL和IPL均較對(duì)照組延長(zhǎng)。鐘乃川等[27]用高刺激率BAEP 分別檢測(cè)27 例后循環(huán)TIA 患者發(fā)作期和緩解期，結(jié)果提示高刺激率與常規(guī)低刺激率組Ⅴ波 PL、Ⅰ～Ⅴ 波IPL 的差值變化最為明顯，發(fā)作期組PL 及IPL 明顯長(zhǎng)于緩解期組。還有學(xué)者研究了高刺激率BAEP 異常和后循環(huán)TIA 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)系，如陳幗儀[28]等的研究選擇58例椎基底動(dòng)脈短暫缺血性眩暈患者，按眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間分為3組：1～5 min為A組，5～10 min 為B 組，超過10 min 為C 組，分別行高刺激率BAEP 測(cè)試。結(jié)果提示治療前A 組患者其高刺激率BAEP 各波PL 及IPL 明顯短于B 組和C 組患者，經(jīng)治療后A 組患者BAEP 各波PL 與IPL 的異常出現(xiàn)率明顯降低。以上研究提示，對(duì)PCI 采用高刺激率BAEP 進(jìn)行測(cè)試時(shí)，比常規(guī)低刺激率BAEP 陽性率更高。

3.3 既往高刺激率BAEP 檢查研究存在的問題 以上研究均說明高刺激率BAEP 檢查，在臨床對(duì)PCI 的診斷、監(jiān)測(cè)有一定作用，但既往的研究主要存在以下3 方面問題：（1）既往PCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范。比如既往選用的椎基底動(dòng)脈短暫缺血性眩暈患者[27]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①眩暈，多發(fā)生于頭位或體位改變時(shí)，持續(xù)時(shí)間僅為數(shù)分鐘、每日數(shù)次，或數(shù)日一次；②面部和/或肢體麻木、無力、不穩(wěn)感、傾倒感或猝倒；③共濟(jì)失調(diào)；④視力模糊或復(fù)視；⑤枕痛；⑥吞咽困難或構(gòu)音障礙。此標(biāo)準(zhǔn)并不符合目前通行的PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷標(biāo)準(zhǔn)中第一條多于頭位或體位改變的短暫眩暈發(fā)作，臨床更多提示為良性陣發(fā)性位置性眩暈。（2）研究時(shí)間比較早，研究方法不夠合理。早期的研究基本沒有設(shè)置對(duì)照組[25,26]，有的沒有設(shè)置正常人群和PCI 患者的對(duì)照，還有的沒有設(shè)置年齡的對(duì)照無法排除年齡對(duì)BAEP 檢測(cè)結(jié)果的影響。（3）對(duì)檢查結(jié)果判讀存在偏差，國內(nèi)非神經(jīng)科領(lǐng)域的學(xué)者常認(rèn)為高刺激BAEP 異常即代表PCI。從BAEP 的產(chǎn)生機(jī)制中明確看到，BAEP 只能作為一種定位診斷方法，而不能作為定性診斷。某個(gè)波潛伏期出現(xiàn)異常只能說明從起始到該點(diǎn)的傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，而不是反過來，認(rèn)為出現(xiàn)某種異常就代表某個(gè)疾病如PCI。近期的一些研究[29-31]對(duì)其他疾病，例如前庭性偏頭痛、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等，進(jìn)行高刺激率BAEP 檢測(cè)時(shí)也發(fā)現(xiàn)了異常，也進(jìn)一步說明BAEP只能作為定位診斷而不是定性診斷。

4 結(jié) 論

綜上所述，后循環(huán)梗死患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)；而后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)作間期既沒有明顯的陽性體征，又缺乏影像學(xué)的典型表現(xiàn)，診斷困難。BAEP能夠反映聽覺通路和腦干缺血的程度，使用高刺激率BAEP的異常來診斷PCI，特別是后循環(huán)TIA 發(fā)作，擴(kuò)大和豐富了診斷手段，對(duì)其早期診斷有著重要意義。不過既往的研究將高刺激BAEP 異常診斷為PCI，犯了邏輯的錯(cuò)誤，把定位診斷當(dāng)作了定性診斷。高刺激率BAEP 異常只能作為PCI 的定位診斷，不能作為PCI的定性診斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉帥負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架、查閱文獻(xiàn)并起草論文；莊建華負(fù)責(zé)論文修改、擬定寫作思路、指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。