王 佳， 王曉麗， 王 萌， 朱 江， 王則直綜述， 劉永紅審校

隨著長程視頻腦電監(jiān)測的普及，尤其是監(jiān)測時間的延長，癲癇性電持續(xù)狀態(tài)在腦電監(jiān)測中并不少見，如何在腦電圖報告中進行科學的描述，合理的應用癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（electrographic status epilepticus，ESE）、慢波睡眠中電持續(xù)狀態(tài)癲癇性腦病 （epileptic encephalopathy with electrical status epilepticus during slow wave sleep，ECSWS）及亞臨床癲癇電發(fā)作（electrographic Seizures，ESz）等術語，其臨床意義如何解讀需要給予關注。筆者復習相關文獻后發(fā)現，相關概念存在誤用濫用等現象，為促進臨床工作科學開展，現就相關概念及筆者的一些認識報道如下。

1 相關概念解讀

1.1 癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（electrographic status epilepticus，ESE） 2020年5月，中國第一屆神經病學名詞審定委員會審定的《神經病學名詞》中提出ESE 這一概念，是指：長時間的局限性或廣泛性癲癇性電活動，但沒有臨床可觀察到的癲癇發(fā)作。美國臨床電生理協(xié)會［1］在2021版標準化重癥監(jiān)護腦電圖術語中提出，亞臨床癲癇電發(fā)作（electrographic Seizures，ESz）是指：（1）癲癇性放電頻率為2.5 Hz 且持續(xù)時間≥10 s（即10 s 內放電25 次）；（2）任何具有上述定義的明確演變且持續(xù)時間≥10 s。

筆者認為，與ESES和CSWS相比，ESE是更為廣泛的概念，是指癲癇性放電可以出現在醒睡各期、任何部位、局灶性或彌漫性均可，強調癲癇性放電持續(xù)時間足夠長，即清醒、睡眠中均有持續(xù)性放電，可見于任何癲癇發(fā)作類型、癲癇綜合征及無癲癇癥狀者，美國臨床電生理協(xié)會對ESz 進行了量化，有利于腦電圖報告的精準表達。

1.2 睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（electrical status epilepticus during sleep，ESES） Patry 等人［2］于1971年首次提出ESES，當時將其定義為睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，是指一種特殊的腦電圖現象。隨后，國際學者對ESES 提出不同看法。1977年，Tassinari［3］等指出，長時間睡眠期癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，會導致嚴重認知功能退化和心理障礙，提出ESES 的第一個E 應為encephalopathy（腦病），即ESES 為癲癇性腦病。1985年Morikawa 等人［4］將ESES 命名為癲癇伴慢波睡眠期棘慢復合波（epilepsy with continuous spikewaves during slow-wave sleep，CSWS），并于1989年被ILAE列入癲癇綜合征之一，此后ESES和CSWS兩個術語混合使用。2012年，Tassinari 等人［5］根據ILAE相關分類標準，提出ESES是一種與年齡相關的自限性認知障礙，其特征為：較長時間的典型的腦電圖特征，臨床表現為認知功能退化、行為障礙、運動障礙、有或無癲癇發(fā)作。筆者認為，這一提法尤其需要慎重解讀，否則會導致過度診療。2017年，國內楊［6］等提出，ESES 為睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，而非癲癇性腦病。

對ESES的診斷標準缺乏共識，通常以棘慢波指數（spike-wave index，SWI）50%～100%為標準。對于ESES 的指數經典定義是非快速眼動期（NREM）SWI范圍為85%～100%［7］。后來的研究表明，SWI＜85%以及SWI 更低的患者中也會出現認知功能的退化［8］，進而有學者將ESES 分為經典型及非經典型即SWI≥85% 為經典型，SWI＜85% 為非經典型［9，10］。2009年《Guidelines for EEG in encephalopathy related to ESES/CSWS in children》中提出：在長程腦電監(jiān)測中，選擇第一個和最后一個睡眠周期或部分腦電圖足以可靠的量化癲癇樣活動，在非快速眼動和/或快速眼動睡眠中至少有50%的癲癇樣活動即可診斷為ESES，如果臨床癥狀符合CSWS/ESES 相關綜合征，即SWI≥50%可診斷為ESES/CSWS［11］。筆者認為，ESES 與認知功能倒退是伴隨現象還是因果關系，需要個體化明確，以認知倒退來定義ESES指數標準是否合適，值得商榷。指數的計算是基于多長時間腦電監(jiān)測，如何選擇睡眠分期和睡眠時間等標準差異很大。

1.3 慢波睡眠中電持續(xù)狀態(tài)癲癇性腦病 （epileptic encephalopathy with electrical status epilepticus during slow wave sleep，ECSWS） CSWS 首次被提及時英文表述為Epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep，即癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波。根據國際睡眠障礙（ICSD-3）分類，慢波睡眠是指在非快速眼動睡眠期間的腦電圖中可見0.5～2 Hz 的δ 波，即NREM 3 期睡眠。事實上，睡眠期癲癇性放電大多數發(fā)生于NREM 1、2 期，筆者更傾向于ESES 和CSWS 為睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，而非慢波睡眠期電持續(xù)狀態(tài)。1989年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）采用continuous spikes and waves during sleep（CSWS）這一概念。近年來，ILAE 將CSWS 描述為Epileptic encephalopathy with continuous spike and waves during sleep，即癲癇性腦病伴睡眠期棘慢波［12］。2020年《神經病學名詞》［13］中，將CSWS 描述為ECSWS，一種年齡相關的兒童癲癇性腦病。多在3～10 歲發(fā)病，臨床存在獲得性認知功能障礙，多有全面的智力倒退。80%～90%的患者有癲癇發(fā)作，腦電圖呈現慢波睡眠中持續(xù)性癲癇樣放電。盡管相關術語不停演變，但始終沒有相關術語對應癲癇綜合征的定義標準，而且術語的演變存在部分重疊，定義相同或非常相似。

1.4 電臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)（electroclinical status epilepticus，ECSE） 根據美國臨床電生理協(xié)會2021版標準化重癥監(jiān)護腦電圖術語，ECSE 定義為：（1）電臨床發(fā)作持續(xù)時間≥10 min 或總持續(xù)時間≥任何60 min記錄的20%，雙側強直陣攣性癲癇發(fā)作持續(xù)時間≥5 min 即可判定為ECSE。對于其他癲癇發(fā)作類型，癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間≥10 min；（2）可能的ECSE：有節(jié)律性和周期性的放電模式，發(fā)作期和發(fā)作間期連續(xù)體電發(fā)作持續(xù)時間≥10 min 或任何60 min 記錄的總時間≥20%，注射抗癲癇發(fā)作藥物后腦電圖改善，但臨床無改善。

2 討 論

臨床實踐中的以下情況是否可以考慮為ESE：（1）局灶性皮質發(fā)育不良、結節(jié)性硬化癥等腦部疾病的患者接受長程腦電監(jiān)測期間，可以監(jiān)測到病灶區(qū)相關導聯(lián)癲癇性放電，一般表現為周期性、類周期、較長時間的多棘慢波、慢波、多棘波，其異常放電特點不一定符合ESES；（2）Lennox-Gastaut 綜合征等癲癇綜合征，腦電圖表現為非快速眼動期（no rapid eye movement，NREM）常見廣泛性棘波節(jié)律或快節(jié)律爆發(fā)，清醒期可見持續(xù)一定時間的彌漫性1.5～2.5 Hz慢棘慢復合波；（3）失神發(fā)作相關癲癇，發(fā)作間期持續(xù)較長時間的各導聯(lián)3 Hz 左右的棘慢波，未觀察到典型臨床發(fā)作。以上情況，是否屬于ESE，需要商榷。筆者認為，以上情況也許不符合ESES，但是符合ESE，腦電圖報告中應給予體現。提示持續(xù)異常放電部位也許存在腦結構性或功能性損害，如局灶性皮質發(fā)育不良或特殊癲癇綜合征等，也許對癲癇外科的癲癇灶定位具有一定臨床意義。較長時間的癲癇性放電，也許存在同步癲癇發(fā)作，如表現為認知功能下降等，需要腦電監(jiān)測單元醫(yī)生仔細評估，對于癲癇的治療效果評價及是否調整抗癲癇藥物具有重要意義。

由于ESES 與CSWS 初次被提及時，睡眠中特殊的腦電圖放電模式與認知/行為障礙之間的聯(lián)系并沒有得到重視，因此混用。筆者檢索文獻發(fā)現，多數國內學者將ESES解讀為睡眠期癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，也有部分學者將ESES 解讀為癲癇性腦病。關于ESES的相關的解讀仍存在很多爭議。2017年，國際抗癲癇聯(lián)盟有關癲癇和癲癇發(fā)作分類的定義中提及CSWS（epileptic encephalopathy with continuous spikeand-wave during sleep），是一種與遺傳相關的癲癇性腦病，未提到ESES 相關內容［14］。筆者認為，ESES 僅僅是一種腦電圖現象，而CSWS 是一種癲癇綜合征。ESES 作為一種腦電圖現象，常見于一些兒童癲癇綜合征，如CSWS、獲得性癲癇失語綜合征、兒童良性癲癇伴中央區(qū)棘波（BECT）變異型。需要強調的是，ESES 也可以出現于沒有癲癇發(fā)作的兒童，如注意缺陷多動障礙、抽動癥、偏頭痛等。對于確定沒有癲癇發(fā)作的兒童，即使腦電監(jiān)測符合ESES，是否診斷為癲癇，需謹慎，對于ESES不應過度解讀。

SWI 的計算方法尚未統(tǒng)一。一些學者計算SWI為整晚睡眠周期的棘慢波發(fā)放時間的比例［15］，一些學者使用了NREM 期前30 min第一個和最后一個睡眠周期的棘慢波時間進行計算［16］。Hadjiloizou［17］等發(fā)現，在NREM 期的前5 min觀察到的癲癇樣活動與夜間測量到的癲癇樣活動高度相關，在NREM 期的前5 min，可視覺計算SWI。Weber 等人［18］在第一次睡眠紡錘波后的前5 min 或不間斷睡眠后的前3 min或100 s 內進行SWI 計數。韓雁冰等人［19］提出，SWI =［睡眠中出現棘-慢波時間總和（min）×100%］/非快速眼動期時間總和（min），診斷ESES 時腦電圖的棘波指數應該在85%～100%，且在1個月內至少記錄到≥3 次。筆者了解，目前國內絕大多數腦電監(jiān)測中心還是由具有一定工作經驗的腦電圖技師通過視覺估算，并且很難做到多次腦電監(jiān)測。

SWI 可用于診斷ESES 相關綜合征，筆者認為同樣適用于ESE，也可用于治療后的療效評價及預后評估［20］。由于SWI 評估方法不統(tǒng)一、不同判讀者之間視覺計算的差異，可能會出現計算誤差。棘慢波檢測軟件對干擾波的識別欠佳，自動計算SWI 后建議視覺計算復核。因而，需明確一種簡單易行的視覺計算方法，盡可能降低誤差。人整夜睡眠會經歷3～5 個NREM 1、2 期睡眠，棘慢波放電指數在不同的NREM 1、2期指數存在差異。筆者認為，需要對整個睡眠期間的棘慢波放電進行科學準確地計算，準確的計算方法尚需研發(fā)，還應關注棘慢波放電的位置演變、波幅改變等，以上也許對于臨床疾病診斷和治療效果評估具有一定參考價值，對ESES相關兒童癲癇綜合征進行精準評估，更好地用于臨床指導。

筆者檢索國內甚至國外文獻發(fā)現，一些學者仍將CSWS 和ESES 互換使用。從目前相關概念演變來看，ESES是一種特殊腦電圖現象，而CSWS是指伴有ESES 腦電現象的癲癇綜合征，癲癇發(fā)作和ESES是診斷CSWS 的必需條件，常常伴有認知功能損害［6］。ESES/CSWS 隨意使用，或將ESES 及CSWS 等同為一個概念［21］，概念的混淆導致學術交流混亂，臨床的過度診療。筆者發(fā)現，臨床實踐中，對那些明確無癲癇發(fā)作的偏頭痛、抽動癥患兒，長程腦電監(jiān)測提示ESES，他們被診斷為ESES 或CSWS，長時間接受抗癲癇發(fā)作藥物治療。因此，厘清ESES 和CSWS 相關概念，對于學術研究和臨床實踐具有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王佳、王曉麗負責設計論文框架、起草論文和論文修改；王萌、朱江、王則直負責查閱文獻；劉永紅負責對文章的知識性內容進行審閱及論文修改。