吳百華， 施 苗綜述， 董 銘， 馮加純審校

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種越來越多被認識到的疾病，可引起發(fā)作性眩暈，通常伴有頭痛?，F(xiàn)在認為它是自發(fā)性（非體位性）發(fā)作性眩暈的最常見原因，影響1%～2.7%的普通人群［1］，11%的頭暈專病門診的患者和13%的頭痛專病門診患者［2，3］。前庭性偏頭痛以前被稱為“偏頭痛性眩暈”“偏頭痛相關(guān)眩暈”等諸多名稱，目前被國際頭痛疾病分類（international classification of headache disorders，ICHD）接受的統(tǒng)一術(shù)語為前庭性偏頭痛。

前庭性偏頭痛的臨床表現(xiàn)多種多樣。眩暈發(fā)作通常持續(xù)5 min～72 h，但也有更短時間和長時間發(fā)作的報道。前庭癥狀可與良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）相似［4］，與梅尼埃病重疊的突出的聽覺癥狀也已被報道［5］。偏頭痛發(fā)作通常（但并非總是）伴有偏頭痛的其他癥狀，包括畏光、畏聲和視覺先兆等。

VM的神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常無特殊表現(xiàn)，但在急性發(fā)作期間在大多數(shù)患者中可顯示自發(fā)性或位置性眼震，一些研究報道了半規(guī)管功能和眼動輕度異常［4］。目前的診斷標準經(jīng)國際頭痛學會和Bárány學會國際前庭疾病分類委員會批準，要求偏頭痛病史和至少50%的前庭和偏頭痛癥狀在時間上重疊。重要的是，對于這種沒有客觀診斷金標準的疾病，這些標準在10余年的反復評估中已被證明是可靠的［6］。

前庭性偏頭痛診斷標準：（1）至少有5 次發(fā)作，伴有中度或重度前庭癥狀，持續(xù)5 min～72 h；（2）根據(jù)國際頭痛疾病分類（ICHD），目前或既往有先兆或無先兆偏頭痛史；（3）至少有50%前庭發(fā)作伴一個或多個偏頭痛特征：單側(cè)，搏動樣，中度或重度疼痛，日?；顒蛹又仡^痛，畏光和畏聲，視覺先兆；（4）其他前庭或ICHD診斷不能更好地解釋。

前庭性偏頭痛的病理生理機制尚不完全清楚。與偏頭痛一樣，女性也有明顯的發(fā)病優(yōu)勢，原因尚未得到很好的解釋。環(huán)境因素和遺傳因素可能都很重要，最近的家族性研究表明，感興趣的可能位點在5q35，11q（男性外顯率降低）和22q12.［7］。目前認為其發(fā)作機制是偏頭痛發(fā)作時繼發(fā)于血管痙攣的內(nèi)耳灌注不足從而導致眩暈癥狀，偏頭痛與突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失之間的偶然關(guān)聯(lián)以及偏頭痛是卒中的危險因素的觀察支持了這一理論［8］，然而耳蝸癥狀肯定不是一個普遍的特征。另外，發(fā)作可能是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的致敏和激活導致促炎神經(jīng)肽P 物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的釋放，這與處理傷害性信息的大腦區(qū)域以及丘腦和前庭相關(guān)皮質(zhì)有關(guān)，神經(jīng)影像學研究發(fā)現(xiàn)前庭性偏頭痛中前庭-丘腦-皮質(zhì)通路結(jié)構(gòu)和活動異常支持該假設(shè)［9］。

目前因為高等級證據(jù)級別的研究數(shù)量非常之少，而敘述性綜述可能由于研究質(zhì)量差和顯著異質(zhì)性而存在嚴重偏倚的風險。因此，我們這里試圖提供一種實用的，以臨床為導向的綜述，利用對每種治療方案的證據(jù)進行系統(tǒng)定性評估，并在此基礎(chǔ)上提出治療建議。

1 急性期治療

目前已有多項關(guān)于VM 急性發(fā)作治療失敗的研究。盡管曲坦類藥物廣泛用于偏頭痛，但只有兩項關(guān)于曲坦類藥物在VM 中的研究。第一項是一項隨機交叉試驗，比較了佐米曲坦2.5 mg 與安慰劑的療效。接受佐米曲坦治療的8 例患者中有3 例報告從中度或重度眩暈改善到無眩暈或輕度眩暈，而接受安慰劑治療的9 例患者中有2 例報告眩暈改善［10］。另一項比較10 mg 利扎曲坦與安慰劑治療急性前庭性偏頭痛的隨機對照試驗（RCT）已經(jīng)完成，初步結(jié)果發(fā)表在ClinicalTrials. gov. 上，兩項主要結(jié)果均為陰性：對于眩暈癥狀，48%的利扎曲坦治療發(fā)作在1 h 內(nèi)從“中度/重度”減少到“無/輕度”，而安慰劑治療發(fā)作的比例為56%（P＜0.33），而對于頭暈/不穩(wěn)定，相應(yīng)的數(shù)字分別為19%和12%（P＜0.18）。這些研究與我們的臨床經(jīng)驗一致，即曲坦類藥物對急性眩暈發(fā)作的效果不如其治療頭痛發(fā)作的效果。

各種形式的神經(jīng)調(diào)節(jié)可用于偏頭痛的急性和預防性治療，其中兩種在VM 中顯示出初步的希望。一項小型回顧性研究在14例急性發(fā)作的VM 患者中使用了無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激（nVNS）。使用視覺模擬量表（VAS）進行評價，治療前自我報告的平均眩暈嚴重程度為5.2（滿分10 分），治療后15 min 為3.1，平均頭痛嚴重程度（5 例頭痛患者）治療前為6，治療后為2.4［11］。一項類似研究在19例患者中使用了外部三叉神經(jīng)刺激（eTNS），發(fā)現(xiàn)治療前平均VAS 眩暈嚴重程度從治療前的6.6 降低到治療后15 min 的2.7，平均VAS 頭痛嚴重程度從治療前的4.8 降低到治療后的1.4［12］。在nVNS 或eTNS 研究中均未報告明顯的副作用，這與其治療偏頭痛時的良好安全性相一致。盡管英國國家健康與護理卓越研究所（NICE）根據(jù)現(xiàn)有藥物使用情況確定nVNS 在某些叢集性頭痛病例中具有成本效益，但神經(jīng)調(diào)節(jié)的使用可能受到專業(yè)設(shè)備和培訓需求以及成本的限制。需要指出的是這兩項研究都是對同一組患者進行簡單的前后比較而沒有關(guān)于對照和重復治療的持續(xù)效果的數(shù)據(jù)，所以仍需要進一步評估。

建議：盡管曲坦類藥物已被推薦治療偏頭痛，但很少有證據(jù)支持它們用于治療急性VM 發(fā)作時單純的眩暈和頭暈。非侵入性迷走神經(jīng)刺激和外部三叉神經(jīng)刺激可在治療后15 min 減輕眩暈癥狀，但治療設(shè)備不容易獲得，其長期療效尚不清楚。

2 預防性治療

2.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑通常用于偏頭痛的預防性治療，盡管其在偏頭痛中的作用機制尚不完全清楚。目前普萘洛爾（心得安）在VM 中有4項研究，美托洛爾有1項研究。

通過治療前后比較，普萘洛爾與眩暈頻率和嚴重程度的降低有關(guān)。一項回顧性、非對照研究對38 名患者進行了隨訪，這些患者每天服用80～120 mg 心得安，持續(xù)6～32 個月。由于隨訪時長變化，作者試圖通過將癥狀頻率轉(zhuǎn)換為年標準化癥狀持續(xù)時間。平均“年癥狀持續(xù)時間”為治療前115 d，治療后13 d（P＜0.001）；需要注意，這種頻率轉(zhuǎn)換可能是不準確的。平均眩暈嚴重程度（VAS 0～10）從7.52 降至1.34（P＜0.001），頭暈障礙量表（DHI）從50.21 降至9.31（P＜0.001）。治療后眩暈癥狀量表（VSS）和生活質(zhì)量量表（前庭活動日常生活量表，VADL）也降低［13］。一項非盲隨機對照試驗比較了心得安每天40～160 mg 和文拉法辛每天37.5～150 mg 4 個月，發(fā)現(xiàn)服用心得安的患者每月平均眩暈頻率（從12.6 降至1.9，P＜0.001）、DHI（55.8～31.3，P＜0.001）、VAS眩暈嚴重程度（7.3～2.1，P＜0.001）和貝克焦慮量表（BAI）顯著降低［14］。但心得安從未與安慰劑（或沒有安慰劑的對照組）進行過比較，因此研究中看到的一些益處的可靠性尚需要證實。

2019年發(fā)表了第一項多中心雙盲隨機對照試驗，比較了每天95 mg 的控釋美托洛爾和安慰劑在6 個月內(nèi)的療效。實驗結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)美托洛爾優(yōu)于安慰劑［15］。

建議：在前后對比研究中，普萘洛爾可以改善頭痛和眩暈的嚴重程度。β 受體阻滯劑通常具有良好的耐受性和良好的依從率，因此通常用于VM 預防。然而，在最可靠的VM 治療研究中，與安慰劑相比，美托洛爾并沒有減少眩暈頻率或頭暈障礙。

2.2 鈣通道阻滯劑 氟桂利嗪長期以來一直被認為是治療任何原因的“前庭性眩暈”的一種方法，這可能也是其在VM 中的應(yīng)用的原因。一項單盲準隨機研究系統(tǒng)地將75 例參與者分配到氟桂利嗪10 mg/d、文拉法辛37.5 mg/d 或丙戊酸鈉500 mg/d兩次在氟桂利嗪組的前后分析中，主觀VAS 眩暈嚴重程度（6.4～5.9，P=0.03）每月眩暈頻率（5.0～4.2次/月，P=0.057）和DHI（46.6～39.8，P=0.019）有輕微改善［16］。Lepcha及其同事對52例VM 患者進行了一項開放標簽隨機對照試驗，其中一半患者每天給予氟桂利嗪10 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟桂利嗪可降低眩暈嚴重程度、眩暈頻率、DHI和頭痛嚴重程度。這意味著氟桂利嗪的證據(jù)比其他VM 治療的證據(jù)略強，然而，鈣通道阻滯劑報告的不良反應(yīng)率高于β 受體阻滯劑：24%的患者出現(xiàn)了副作用，而對照組的這一比例為9%［17］。在一項回顧性多組研究中，3 例患者接受維拉帕米120 mg，每日2 次治療。平均而言，3 例患者的DHI從治療前到治療后僅有少量減少［18］。

建議：有證據(jù)表明氟桂利嗪可降低眩暈發(fā)作頻率和嚴重程度。藥物通常會產(chǎn)生副作用，不過其停藥率很低。沒有證據(jù)支持維拉帕米在VM 中的應(yīng)用。

2.3 抗癲癇藥物 拉莫三嗪、托吡酯和丙戊酸鈉在VM 中的應(yīng)用均有過研究。在以前的病理生理模型中，因為拉莫三嗪可能通過壓制皮質(zhì)擴布性抑制來治療偏頭痛先兆，而VM 的前庭癥狀被認為是偏頭痛先兆的一種形式，于是引起了研究者對拉莫三嗪用于VM 預防的一些興趣。有一項小型回顧性前后對照研究，19 例患者在3～4 個月期間每天服用100 mg 拉莫三嗪，在整個研究過程中，平均眩暈頻率從每月18.2 次減少到5.4 次（P＜0.001），每月頭痛頻率從8.7 次減少到4.4 次，無副作用報告［19］。這與我們的臨床經(jīng)驗一致，即拉莫三嗪一般耐受良好。

丙戊酸鈉是一種公認的預防偏頭痛的藥物，它作用于多種可能與偏頭痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，但它只在VM 的多組研究中被檢驗過。在一項研究中，25 名接受丙戊酸鈉500 mg、每日2 次的患者與接受氟桂利嗪和文拉法辛的患者進行比較。對丙戊酸鈉組的前后分析發(fā)現(xiàn)，每月眩暈次數(shù)從5.1 次改善到2.4 次（P＜0.05），DHI 也有改善（46.8～38.6，P=0.02），盡管眩暈癥狀的VAS 評分與治療前后相似（5.8～5.3，P=0.27）。16%的患者報告了非嚴重的副作用（惡心、失眠、心悸、嗜睡和消化不良）。丙戊酸鈉會導致體重增加，這是為什么許多患者會選擇避免使用或停藥。此外，丙戊酸鈉已知具有致畸性，因此，在給年輕女性開處方時必須適當謹慎［16］。

托吡酯像丙戊酸鈉一樣具有多種作用機制，這可能有助于其抗偏頭痛的作用。在一項30例VM 患者的非盲法試驗中，參與者被隨機分為高劑量組（50 mg，2 次/d）和低劑量組（25 mg，2 次/d），持續(xù)24周。雖然這是一項隨機試驗，但該研究的主要目的是比較托吡酯治療前后的眩暈和頭痛結(jié)果。治療的前后分析發(fā)現(xiàn)，平均每月眩暈頻率（每月8.1～2.3次，P＜0.01）平均頭痛頻率（每月5.2～2 次，P＜0.01）以及眩暈嚴重程度（0-100 VAS 評分為77.6～22.3次，P＜0.01）和頭痛嚴重程度（62.6～27次，P＜0.01）均有所降低［20］。在這些結(jié)果測量中，高劑量組和低劑量組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異。然而，較高的劑量會出現(xiàn)更多的副作用，服用50 mg每日兩次的患者中有27%的患者早期停止治療，而服用25 mg 2 次/d 的患者中沒有患者停止治療?？偟膩碚f，托吡酯的副作用率高于拉莫三嗪或丙戊酸鈉，63%的人報告感覺異常，47%的人報告食欲下降（有時反而受到患者的歡迎）。另外兩項多組研究納入了少量接受托吡酯治療的患者，與這些研究中納入的其他藥物類似，與治療前相比，治療后眩暈和頭痛嚴重程度的自我報告測量得到了改善［14］。與許多其他治療方法類似，目前還沒有任何研究將抗癲癇藥物與安慰劑或另一個對照組在VM 中進行比較。因此很難明確地將改善歸因于積極治療。

建議：拉莫三嗪和丙戊酸鈉可降低眩暈頻率，托吡酯可降低VM 患者眩暈和頭痛的嚴重程度和頻率，但研究質(zhì)量較低。托吡酯50 mg 的劑量，每日兩次及以上使用時有很高的不良反應(yīng)率，需要引起注意。

2.4 乙酰唑胺 乙酰唑胺不是偏頭痛的標準治療方法，它可以用于治療家族性偏癱性偏頭痛和發(fā)作性共濟失調(diào)，其作用機制尚不清楚。VM的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，50例患者服用乙酰唑胺250 mg，每日2次治療后，患者每月平均眩暈次數(shù)（3.9～1.4次/月，P＜0.01）頭痛次數(shù)（5.6～2.3次/月，P＜0.01）VAS眩暈嚴重程度（5.6～2.3 次，P＜0.01）頭痛嚴重程度（6.3～4.0 次，P＜0.01）均有改善［21］。然而，副作用發(fā)生率也很高（87%經(jīng)歷過感覺異常），分析中不包括22%在1個月內(nèi)停止治療或失訪的患者。

建議：雖然在治療前后對比的研究中乙酰唑胺與眩暈和頭痛的改善有關(guān)，但它的耐受性通常很差，并且與高停藥率有關(guān)。

2.5 三環(huán)類藥物和血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑 阿米替林和其他三環(huán)類藥物以及文拉法辛被認為通過抑制血清素和去甲腎上腺素的再攝取來調(diào)節(jié)內(nèi)源性疼痛機制。盡管抗抑郁藥物是偏頭痛常用的預防治療方法之一，但目前針對VM 還沒有專門的抗抑郁藥物研究，而且它們只在小型多治療組研究中進行了驗證。對阿米替林每日25 mg 的13例患者治療前后回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療后3個月，前庭癥狀（VAS 6.4～2.6，P=0.001）和頭痛癥狀（VAS 7.5～2.8，P＜0.001）均有改善［22］。在另一項研究中，24例患者每天服用阿米替林10 mg，持續(xù)5周，盡管治療劑量低，持續(xù)時間短，但平均每月眩暈頻率（17.5～5.4）和VAS 主觀眩暈和頭痛癥狀減少［14］。盡管每天服用10 mg 的低劑量，但副作用很常見：67%的患者報告口干，61%的患者報告白天嗜睡。

在一項64 例患者的非盲隨機對照試驗中，文拉法辛37.5～150 mg/d 與心得安40～160 mg/d 進行了比較。文拉法辛組貝克抑郁量表（BDI）改善程度更高（P=0.002）；然而，兩組之間的BAI 或眩暈結(jié)果測量沒有顯著差異。文拉法辛組的前后分析顯示，4個月后，平均每月眩暈頻率（12.2～2.6次，P＜0.001）、DHI（50.9～19.9 次，P＜0.001）和主觀眩暈嚴重程度（VAS 7.9～1.8 次，P＜0.01）的改善與心得安組相似［23］。在另一項研究中，75 例患者被系統(tǒng)地分配3 個月的低劑量（37.5 mg/d）文拉法辛、氟桂利嗪（10 mg/d）或丙戊酸鈉（500 mg/d 2 次）治療。文拉法辛組治療前后分析顯示，治療后平均每月眩暈頻率（5.8～3.1）VAS 眩暈嚴重程度（6.0～3.8）和總DHI（41.7～31.3，P=0.001）降低。與先前的研究發(fā)現(xiàn)文拉法辛治療抑郁癥狀的優(yōu)越性一樣，文拉法辛治療DHI 的情緒域比其他治療有更大程度的改善（P＜0.05）［16］。

建議：阿米替林和文拉法辛可以像其他藥物一樣減少眩暈的嚴重程度和頻率，盡管證據(jù)主要來自患者治療前后的分析，證據(jù)級別不高。文拉法辛可能對并發(fā)情緒低落的VM患者有額外的益處。

2.6 肉毒桿菌毒素 肉毒桿菌毒素A 可有效治療慢性偏頭痛。一項對22名符合VM 標準并接受肉毒桿菌毒素A 治療的女性患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個月后偏頭痛殘疾評估評分（MIDAS，50.9～13.2，P＜0.001）和DHI（59.5～8.8，P＜0.001）均有顯著改善。眩暈的平均VAS也有很大程度的改善（8.8～0.4，P＜0.001），VM 發(fā)作頻率也有很大程度的改善（每月10.5～0.4次，P＜0.001），該研究的缺陷是沒有說明確定發(fā)作頻率的方法，也不清楚有多少次發(fā)作涉及前庭癥狀，有多少次涉及頭痛。此外，該研究的回顧性性質(zhì)和缺乏對照組意味著它很容易產(chǎn)生偏倚［24］。

另一項研究前瞻性地研究了相同劑量的肉毒毒素A，口服預防藥物（心得安每天20～80 mg，氟桂利嗪每天10 mg 或阿米替林每天25～75 mg），并給予肉毒毒素。60 例患者完成了研究，其中30 名患者接受了肉毒桿菌毒素治療。3個月后，肉毒桿菌毒素組的平均DHI 從63.6 下降到22.7，未注射肉毒桿菌毒素組的平均DHI也有類似的改善（58.2～20.5），差異無統(tǒng)計學意義（MD 3.2，P=0.466）。肉毒桿菌毒素組的平均每月眩暈頻率從6.0 降至1.1，未接受肉毒桿菌毒素組的平均每月眩暈頻率從4.9 降至1.5，雖然這被認為是一個具有統(tǒng)計學意義的發(fā)現(xiàn)（MD 1.5，P=0.003），但肉毒桿菌毒素組的基線頻率較高，因此很難從中得出確切的結(jié)論。用MIDAS 評分衡量的偏頭痛殘疾在肉毒桿菌毒素組中得到了更大程度的改善（MD 9.5，P＜0.001），這與治療偏頭痛的已知效果一致。除20%的患者報告注射部位疼痛外未見嚴重的副作用［25］。

建議：肉毒桿菌毒素可能對VM 患者的頭痛癥狀比前庭癥狀更有效。

3 藥物治療的注意事項

一般來說，藥物治療應(yīng)該從低劑量開始，然后慢慢地逐漸加量，直到產(chǎn)生療效：這一原則在托吡酯的研究中得到了證明，在該研究中，高劑量的托吡酯與增加的副作用和停藥有關(guān)［20］。對于藥物治療失敗的患者，盡管一些作者提倡使用多種治療方法，我們建議通常一次只用一種藥物治療，以盡量減少副作用。

主要的預防性治療方案包括氟桂利嗪、心得安、三環(huán)類藥物、丙戊酸鈉、低劑量托吡酯（25 mg，每日2次）和文拉法辛，這些藥物在VM 治療的前后分析中都顯示出益處，并且是偏頭痛指南推薦的既定治療方法。

與對照組相比，氟桂利嗪（10 mg/d）是唯一證明在眩暈頻率和癥狀嚴重程度方面均有益的治療方法，我們對氟桂利嗪使用的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，大約90%的患者癥狀得到改善，盡管副作用很常見，但大多數(shù)患者認為臨床益處超過了這些副作用。根據(jù)我們的經(jīng)驗，氟桂利嗪通常耐受性良好，但我們建議接受長期治療的患者需監(jiān)測由于長期使用而罹患帕金森病的風險。

心得安的耐受性也很好，我們確實發(fā)現(xiàn)它對一些VM 患者有作用。阿米替林在前后兩項研究中被發(fā)現(xiàn)是有益的。三環(huán)類藥物可能對伴有失眠的VM患者有用，即使是低劑量（每天10～25 mg）；如果使用高劑量，它們也可能對合并抑郁或焦慮的患者有益，但高劑量可能導致副作用增加。

丙戊酸鈉對某些患者可能有效，然而它會導致體重增加，并且在育齡期婦女中基本上是禁忌的，這大大限制了它在VM 人群中的使用。與其他較新的如左乙拉西坦等抗癲癇藥物一樣，托吡酯在臨床試驗中與抑郁癥狀的高發(fā)有關(guān)，也可能增加自殘或自殺行為的風險，因此，情緒低落或有抑郁病史的人應(yīng)謹慎使用。托吡酯還具有致畸性，除非采用可靠的避孕方法，否則應(yīng)避免在育齡婦女中使用。而對于肥胖患者來說，這可能是一個不錯的選擇，因為它可以導致體重減輕。

如果情緒低落是明顯的合并癥，文拉法辛可能是一個不錯的選擇。它的問題是有戒斷綜合征的風險，患者應(yīng)該得到適當?shù)淖稍円庖?。高血壓是文拉法辛治療的另一個公認的副作用，似乎是劑量依賴性的，但其發(fā)生率往往較低，對血壓的影響相對較弱［26］。拉莫三嗪不是偏頭痛的標準預防治療方法，在VM 只有一項非常小的研究，因此我們建議只考慮在多種其他選擇失敗的患者中使用。

對于難治性患者，可以考慮血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦或營養(yǎng)品（核黃素、鎂和輔酶Q10單獨或聯(lián)合），盡管沒有關(guān)于VM 的研究，但這些治療方法耐受性好，風險低，并且有證據(jù)表明對偏頭痛有益［27］。關(guān)于肉毒桿菌毒素治療前庭癥狀的證據(jù)目前非常有限，而且有些矛盾，因此目前最適合用于有明顯頭痛的VM 患者，因為從目前的證據(jù)來看，它對前庭癥狀的效果較差。CGRP 拮抗劑的單中心分析發(fā)現(xiàn)，60%的VM 患者回顧性報告前庭癥狀改善［28］。雖然沒有足夠的證據(jù)推薦CGRP 拮抗劑用于VM，但這些藥物在未來可能會成為一種選擇。

盡管VM 治療的總體證據(jù)基礎(chǔ)質(zhì)量較差，我們根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和我們的經(jīng)驗提供了實用的治療建議，希望對臨床醫(yī)生治療VM患者有所幫助。

倫理學聲明：患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：吳百華負責論文設(shè)計、撰寫論文；施苗負責文獻收集；董銘負責論文修改、擬定寫作思路；馮加純負責指導撰寫文章并最后定稿。