章曉紅，李 洋，鄭 薇

1.電子科技大學(xué) 醫(yī)學(xué)院(成都 611731)；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 急診科(成都 610072)；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)(成都 610075)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，簡稱急性心衰，是指繼發(fā)于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高。AHF 多為慢性心衰失代償（acute decompensated heart failure，ADHF），約占70%。其次為新發(fā)的AHF（左心或右心衰竭）。近年來，全球流行AHF。美國每年有100 多萬人，世界各地則有數(shù)百萬人因?yàn)锳HF 急診入院。與慢性心衰出院后再入院率得到控制的態(tài)勢(shì)不同，AHF 急診就診率呈現(xiàn)出快速增長態(tài)勢(shì)，其中，新發(fā)AHF 死亡率、再就診率高，帶來巨大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。

與近年來慢性心衰患者診療管理方面取得的顯著進(jìn)展相比，國內(nèi)外針對(duì)AHF 的急診救治均停留在經(jīng)驗(yàn)治療層面，未能形成系統(tǒng)全面的救治指南。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2021 年心力衰竭指南是迄今為止最全面的ESC文件覆蓋心力衰竭[2-3]；然而，AHF 這一部分仍然相對(duì)過于簡潔。2022年8 月，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)協(xié)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)等組織專家發(fā)布了《急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)》，下文簡稱指南2022[4]。該指南首次提出了分階段治療：急診早期對(duì)于AHF“主張救命-治病-糾正病理生理”的臨床思維和工作方法；病情趨于穩(wěn)定后建議“藥物轉(zhuǎn)換-出院-隨訪”等全程化管理的建議[5-6]。新近，2023 ESC《2021 急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南更新》，下文簡稱指南2023，又有兩項(xiàng)AHF相關(guān)的重要更新，鼓勵(lì)對(duì)病情已穩(wěn)定，即將出院的AHF患者采取強(qiáng)化指南藥物治療方案，并在出院后6 周內(nèi)進(jìn)行密切隨訪[7]。兩個(gè)指南為AHF急診治療和長期管理如何做到生命支持與全程管理的完美結(jié)合，提供了有價(jià)值的借鑒，未來AHF急診體系呼之欲出。本文在此基礎(chǔ)上，結(jié)合急性心衰診療最新證據(jù)，強(qiáng)調(diào)以疑似心衰為導(dǎo)向，進(jìn)行循環(huán)和/或呼吸評(píng)估與支持的同時(shí)，經(jīng)由臨床和輔助檢查確診AHF，最終確定病因診斷，進(jìn)而實(shí)施AHF個(gè)性化全程管理。

1 急診救命

AHF 是一種極其兇險(xiǎn)的心血管急危重癥，若沒有及時(shí)規(guī)范的治療，患者在短時(shí)間內(nèi)可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、心源性休克。其中，AHF并發(fā)心源性休克患者雖不足5%，但其6 個(gè)月院內(nèi)病死率比不伴有休克的AHF 患者高約10 倍，即40%～50%[8]。因此，指南明確建議急診醫(yī)生首次醫(yī)療接觸疑似AHF 患者時(shí)，首要措施是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸（包括氣道）和意識(shí)狀態(tài)，立即無創(chuàng)監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度（SpO2）等，給予必要的支持治療。這一策略突顯了急診初步評(píng)估和緊急處置呼吸困難與心源性休克的重要性，從而最大限度減少AHF患者死亡。

1.1 AHF的快速識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層

AHF病因隱匿、臨床多非特異性表現(xiàn)，治療要求急迫，是急診實(shí)踐中主要的診斷和治療挑戰(zhàn)之一。

1.1.1 疑似AHF AHF 的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。指南建議既往有心血管疾病史、新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征，均應(yīng)進(jìn)行血漿利鈉肽（B-type natriuretic peptides，BNP）和/或NT-proBNP 檢測(cè)，以期快速診斷AHF。兩者診斷AHF的界值分別為：BNP>400 pg/mL；NT-proBNP需參考年齡因素，50 歲以下>450 pg/mL、50～ 75 歲>900 pg/mL、75歲以上>1 800 pg/mL，腎功能不全[腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2）]時(shí)應(yīng)>1 200 pg/mL；BNP 敏感度較高，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值突出，當(dāng)血BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL，基本可排除AHF。介于診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)之間（灰區(qū)）的利鈉肽水平應(yīng)基于患者的臨床表現(xiàn)并著重參考心肺超聲等結(jié)果綜合判定。在篩查心力衰竭時(shí)，諸如BNP檢測(cè)是至關(guān)重要的，但往往未得到充分利用[9-10]。

1.1.2 疑似AHF 并發(fā)呼吸衰竭的診斷 呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下靜息呼吸空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低（<60 mmHg），伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高（>50 mmHg）。因此，一旦AHF疑診成立，應(yīng)常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治觯梢悦鞔_呼吸衰竭診斷。

1.1.3 疑似AHF 并發(fā)心源性休克的診斷 心源性休克（cardiogenic shock，CS）診斷標(biāo)準(zhǔn)是：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓<90 mmHg 持續(xù)>30 min 或需要血管收縮藥才能維持收縮壓>90 mmHg；存在肺淤血或左室充盈壓升高（肺毛細(xì)血管楔壓≥18 mmHg），心臟指數(shù)顯著降低[CI ≤2.2 L/（min·m2）]；同時(shí)伴有至少一個(gè)組織器官低灌注的表現(xiàn)，如意識(shí)改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。

上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，在院前與急診室內(nèi)不易快速實(shí)施。指南2022推薦，根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血（干濕）和組織器官低灌注（暖冷）的臨床表現(xiàn)，快速地將AHF 患者分為四型[10]。如果患者出現(xiàn)低血壓或低灌注跡象，則高度懷疑心源性休克，即干冷或濕冷型心衰。

組織充血和低灌注是AHF并發(fā)終末器官損傷和功能障礙的兩種主要機(jī)制，患者到達(dá)急診時(shí)充血與低灌注與AHF預(yù)后差相關(guān)[11-12]，因此，AHF并發(fā)心源性休克是高危型AHF，指南建議通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查（頸靜脈充盈征、尿量和四肢灌注），檢查BNP、高敏心肌肌鈣蛋白I/T（high-sensitivity cardiac troponin I/T，hscTn I/T）和心電圖、床旁肺部超聲（B 線）、超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）來幫助診斷。其中，急診盡早（24～ 48 h）行床旁重癥超聲檢查如肺部超聲、超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義[13]，指南2022亦作為IB類推薦。

1.2 AHF的緊急處置

1.2.1 疑似AHF 并發(fā)呼吸衰竭的緊急處置 若SpO2<90%，應(yīng)及時(shí)給予常規(guī)氧療如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)常規(guī)氧療效果不滿意或呼吸頻率>25 次/min、SpO2<90% 的患者除非禁忌證可盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）治療。對(duì)于有NIPPV 適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV 的輕、中度低氧型呼吸衰竭患者可應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）[14]。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)行性升高或pH 動(dòng)態(tài)性下降者），不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣[15]。

1.2.2 疑似AHF 并發(fā)心源性休克的緊急處置 治療AHF 并發(fā)心源性休克首選藥物治療[10，16]。盡管如此，指南2022中，關(guān)于藥物治療心源性休克僅有兩條推薦意見：濕冷型的患者宜選擇去甲腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺；干冷型患者要考慮是否放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，即在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下評(píng)估容量，謹(jǐn)慎擴(kuò)容[4]。如果藥物、擴(kuò)容不能維持未端器官功能時(shí)，機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）可能是合理的選擇，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、左心室-主動(dòng)脈輔助裝置Impella系統(tǒng)、右心房-肺動(dòng)脈輔助裝置Impella RP 系統(tǒng)和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等。盡管沒有大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，從爆發(fā)性心肌炎的臨床實(shí)踐看，以生命支持為依托的藥物、MCS 救治方案使得爆發(fā)性心肌炎患者的死亡率顯著下降。因此，ECMO 等循環(huán)輔助在AMI 合并心源性休克（cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction，AMICS）患者的應(yīng)用受到日益重視，避免患者死于休克本身，為成功實(shí)施緊急血運(yùn)重建以及重要器官有效灌注贏得時(shí)間[17]。

1.3 AHF可逆病因與誘因的篩查與處理

緊急處置呼吸衰竭與心源性休克的目的是為AHF患者病因治療贏得時(shí)間，而病因與誘因的篩查是診斷與治療AHF 的根本。以心肌梗死為例，僅使用血管活性藥物治療AMICS，其死亡率高達(dá)70%～ 80%。因此，有適應(yīng)證且有條件時(shí)，鼓勵(lì)ECMO支持下心肺復(fù)蘇(extracorporeal membrane oxygenation assisted cardiopulmonary resuscitation，E-CPR)成功后，積極開展早期血運(yùn)重建。AMI心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)后（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≥8分），也應(yīng)盡快將其轉(zhuǎn)移至心臟導(dǎo)管室行血運(yùn)重建。盡管在再灌注和機(jī)械循環(huán)支持方面取得了進(jìn)展，但急診管理仍存在很大的變數(shù)和不良結(jié)果。急診心臟驟停、胸痛、ECMO 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化方法可能改善CS結(jié)果[18]。

指南2022 建議對(duì)伴有呼吸衰竭和（或）CS 的AHF患者應(yīng)在循環(huán)和/或呼吸評(píng)估與支持基本穩(wěn)定的同時(shí)，盡快采取綜合措施，按照流程（acute coronary syndrome、hypertension emergency、arrhythmia、mechanical cause、pulmonary embolism、infections、tamponade，簡稱CHAMPIT）篩查。與ADHF 相比，新發(fā)AHF 有更高的院內(nèi)病死率，究其原因，新發(fā)AHF 病因多為上述CHAMPIT，因此必須迅速識(shí)別出AHF的致命性病因或促使心功能惡化的一種或多種可逆性因素，并確保首先處置，如高血壓導(dǎo)致AHF患者需要積極擴(kuò)血管、降壓治療；因快速型心律失常或嚴(yán)重的緩慢型心律失常所致AHF 應(yīng)通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心律失常；急性肺栓塞并發(fā)AHF 者，應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療；急性嚴(yán)重感染并發(fā)經(jīng)驗(yàn)性、降階梯式應(yīng)用抗感染藥物；心包壓塞的急診管理主要是緊急床旁心包穿刺或開窗術(shù)[4]。

值得注意的是，AHF 是一系列急重癥，其病因（誘因）、臨床表現(xiàn)以及診斷、治療和預(yù)后有很大的“異質(zhì)性”。指南2022 雖然提出了CHAMPIT 篩查流程，但如何篩查每一項(xiàng)病因尚未得到充分認(rèn)識(shí)；同理，評(píng)估病因的嚴(yán)重程度以及病因的嚴(yán)重程度和癥狀之間的相關(guān)性在AHF 患者中可能是困難的，急需一套系統(tǒng)的理論及完善的實(shí)踐操作來指導(dǎo)規(guī)范治療。全新的《2023 年ESC 急性冠脈綜合征管理指南》首次提出急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)臨床管理的“五步管理法”，或可成為系統(tǒng)篩查方案的典范之一。其管理包括：①疑似ACS患者的初始評(píng)估；②立即考慮有創(chuàng)診療方案：對(duì)于ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者，應(yīng)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，癥狀發(fā)作在12 h 以內(nèi)無溶栓禁忌證且無法在確診后2 h以內(nèi)行直接PCI的患者應(yīng)行溶栓治療；對(duì)于極高危非ST段抬高型ACS(non-ST-elevating ACS，NSTEACS)患者，應(yīng)立即行冠脈造影±PCI；對(duì)于高危NSTEACS 患者，應(yīng)考慮早期（<24 h）行造影（根據(jù)最新薈萃分析等結(jié)果，該推薦已從以前的I/A降級(jí)為IIa/A）；③立即考慮抗血小板與抗凝治療；④立即考慮血運(yùn)重建；⑤立即考慮二級(jí)預(yù)防[19]。

由于短時(shí)間急診診療僅能“管中窺豹”，因此，指南2022 推薦，疑似心衰患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和/或ICU 的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心，或在心衰觀察單元實(shí)施多學(xué)科共同決策與管理。肺超聲可能是監(jiān)測(cè)心源性肺水腫的有效床邊工具，可確定個(gè)體AHF患者的病理生理改變和初始治療后實(shí)現(xiàn)心源性卸荷的程度，建立當(dāng)前最佳實(shí)踐和考慮未來最佳治療地點(diǎn)、處置和決策。根據(jù)AHF 患者的血流動(dòng)力學(xué)特征、病理生理改變[20-21]，干暖型AHF患者無需入院即可出院回家，而低灌注(冷)的患者更多地住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室和老年科。

2 住院治療

AHF 的病理生理學(xué)是高度異質(zhì)性的，但AHF 確診僅包括三個(gè)要素：①心衰的病因或誘因；②新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征；③血漿BNP和/或NT-proBNP升高。對(duì)應(yīng)的，AHF的治療主要是癥狀性的，以降充血藥物為主，致病因素的處理相關(guān)循證證據(jù)尚缺乏。因此，長期以來，AHF急診入院患者，入院早期死亡率顯著上升，隨后呈指數(shù)下降，但總體死亡率仍高于未入院AHF患者[22]。

指南2022 建議采用簡潔的“冷暖濕干”、收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)進(jìn)行AHF分型，便于不同臨床類型AHF采取不同治療方案，避免心衰惡化。但僅限于急診快速評(píng)估病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。對(duì)于心衰入院患者，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、器官障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行心衰分型，可以為AHF患者帶來更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，是實(shí)現(xiàn)AHF降死亡、降低出院后再入院率的唯一途徑。2021 ESC 心衰指南根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、起病速度、血流動(dòng)力學(xué)改變等將急性心衰重新分為了四類，即：ADHF、急性肺水腫、孤立性右心衰、心源性休克，并建立了相應(yīng)診療流程，適用于對(duì)AHF住院患者實(shí)施個(gè)體化治療[23]。

2.1 心衰治療

藥物是AHF 首選治療方法。值得注意的是，與慢性心力衰竭多通路改善心血管功能不同，目前AHF 的藥物治療策略是根據(jù)心衰臨床表型選擇具體治療方案，即包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥及其組合，多是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。有研究表明，與常規(guī)治療相比，急診科早期治療包括早期靜脈注射硝酸酯類；誘發(fā)因素的處理，如ACS、感染或房顫；中等劑量靜脈注射利尿劑等，30 d 內(nèi)的生存天數(shù)和出院天數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異[24]。提示，需要進(jìn)一步研究來確定AHF的有效藥物治療方法。

利尿劑：充血是AHF的一個(gè)關(guān)鍵病理生理特征，驅(qū)動(dòng)了大多數(shù)AHF 的臨床表現(xiàn)，并與不良的生活質(zhì)量和預(yù)后有關(guān)。因此，安全有效的消充血是治療AHF 的一個(gè)重要目標(biāo)。指南2022建議采用早期（治療的最初幾個(gè)小時(shí)）利尿治療。在淤血的AHF 患者使用袢利尿劑后的前6 h 每小時(shí)尿量<100～150 mL 和/或2 h 尿鈉含量<50～ 70 mEq，一般提示對(duì)利尿劑反應(yīng)不良，因此，推薦早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，以識(shí)別利尿劑抵抗患者，通過調(diào)整給藥方式、增加劑量、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑(如噻嗪類)或其他藥物如高選擇性血管加壓素V2 受體拮抗劑等快速改善利尿效果。ADVOR研究或能為“標(biāo)準(zhǔn)利尿劑治療策略中添加乙酰唑胺以促進(jìn)緩解充血”及“根據(jù)尿液內(nèi)鈉指標(biāo)引導(dǎo)的利尿策略，可以顯著增加AHF患者的24 h尿鈉排泄量”這些結(jié)論提供循證支持，但由于乙酰唑胺對(duì)AHF的任何即時(shí)利尿作用不影響患者的短期或長期臨床病程，因此2023指南更新中未予以任何相關(guān)建議[25-26]。

血管擴(kuò)張劑：高血壓致AHF患者如無低血壓，應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油或硝普鈉）和利尿劑，積極控制血壓。初始治療時(shí)常選擇靜脈用藥，根據(jù)血壓變化等及時(shí)調(diào)整劑量直至癥狀（呼吸困難）緩解或收縮壓降至110 mmHg左右。硝酸鹽、硝普鈉和重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rh-BNP）均可能改善早期癥狀，但均沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持它們對(duì)臨床結(jié)局有意義。有研究采用個(gè)體化劑量的舌下和經(jīng)皮硝酸酯，低劑量口服肼嗪48 h，迅速上調(diào)滴定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑，或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑如沙庫巴曲-纈沙坦，以進(jìn)行早期強(qiáng)化和持續(xù)血管舒張，結(jié)果并沒有顯著改善全因死亡率和180 dAHF再住院的復(fù)合結(jié)局[27-28]。

正性肌力藥物：正性肌力藥物主要包括β-腎上腺素能藥物（多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)，奧普力農(nóng)、依諾昔酮）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類（地高辛注射液）、新型心肌肌球蛋白激活劑（Omecamtiv Mecarbil）及Istaroxime。由于正性肌力藥物可能增加心肌耗氧，既往指南僅支持有器官灌注不良或休克證據(jù)的ADHF患者使用靜脈正性肌力藥物。然而，2023年，ESC心力衰竭協(xié)會(huì)發(fā)布臨床共識(shí)聲明，闡述了正性肌力藥物在HFrEF 患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用，尤其是射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降的患者，已接受指南推薦的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT），但癥狀仍不能很好地得到控制（在氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫）[29-30]。其中，小型試驗(yàn)的薈萃分析表明，左西孟旦是一種鈣增敏劑和ATP 依賴性鉀通道開放劑，在急性心室功能障礙或已存在嚴(yán)重心室損傷的患者，在出現(xiàn)明顯癥狀之前給予左西孟旦，比多巴酚丁胺具有更好的血流動(dòng)力學(xué)療效，可能幫助患者渡過關(guān)鍵期，但大型比較試驗(yàn)未能證實(shí)這一觀察結(jié)果[31]。

2.2 心衰合并癥治療

AHF患者合并癥多種多樣，包括房顫、瓣膜性心臟病、慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）、腎病、糖尿病、癌癥、淀粉樣變等，還可相互疊加。有研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑的治療處方和劑量因共病狀態(tài)而異[32]，提示，合并癥的普遍存在。因此，指南2023 建議進(jìn)行AHF 合并癥的篩查和治療（Ⅰ類推薦）。

合并癥和心衰之間的關(guān)系是雙向的，因此，從藥物到器械，治療心衰合并癥也常常是至關(guān)重要的[33]。值得注意的是，AHF系重癥，患者經(jīng)常被排除在隨機(jī)試驗(yàn)之外，已有AHF 系列研究局限于小的案例研究，因此，針對(duì)AHF患者的各種病因的循證干預(yù)措施尚未確定。

既往AHF 合并房顫管理實(shí)施“ABC 管理路徑”：A使用抗凝藥物避免卒中；B更好的癥狀管理，進(jìn)行以患者為中心的室率控制或節(jié)律控制；C心血管風(fēng)險(xiǎn)和共病管理，包括生活方式的改變。指南2022 推薦伴發(fā)房顫、CHA2DS2-VASc 評(píng)分男性≥2 分或女性≥3 分的心衰患者，應(yīng)接受維生素K 拮抗劑(華法林)或新型口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC)治療。另有研究表明，與單獨(dú)藥物治療相比，導(dǎo)管消融和GDMT相結(jié)合治療終末期心力衰竭患者常常合并房顫患者，后者全因死亡率、左心室輔助裝置植入或緊急心臟移植的可能性更低[34]。

瓣膜性心臟病(valvular heart disease，VHD)是AHF最常見的原因之一，保守治療與預(yù)后不良相關(guān)?；趯?dǎo)管的VHD干預(yù)的發(fā)展和完善，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行瓣膜干預(yù)可能是一種有希望的替代方法[21]。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced EF，HFrEF)合并繼發(fā)的嚴(yán)重二尖瓣返流(severe mitral regurgitation，SMR)預(yù)后差，1/5的患者在診斷后12個(gè)月內(nèi)死亡。英國有學(xué)者強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同，首先控制房顫和心臟再同步治療，然后，快速轉(zhuǎn)診到心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)有持續(xù)癥狀和至少中重度二尖瓣返流的患者進(jìn)行二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（transcatheter edge to edge repair，TEER）[35-36]。

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)是HFrEF 患者的常見合并癥。CKD的存在與更嚴(yán)重的心力衰竭相關(guān)。此外，CKD 的存在常常影響HFrEF 患者治療用藥與超濾的選擇[37]。指南2023重點(diǎn)推薦了合并慢性腎功能不全及糖尿病的AHF 患者鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose transporter 2，SGLT2）抑制劑、非奈利酮的用藥及其對(duì)心衰再住院率的獲益。

鑒于IRONMAN 研究在內(nèi)的研究結(jié)果加上薈萃分析，指南2023 建議患有HFrEF 或HFmrEF 的缺鐵心衰患者靜脈補(bǔ)充鐵劑，以改善癥狀和生活質(zhì)量，降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。

3 出院前和出院后早期優(yōu)化GDMT

基于近十年多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，GDMT已成為慢性HFrEF 心力衰竭患者藥物治療的基石，主要包括4個(gè)藥物類別：腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor antagonist/angiotensin receptor/neprilysin inhibitor，ACEI/ARB/ARNI)，β受體阻滯劑，鹽皮質(zhì)激素抑制劑（醛固酮拮抗劑）和SGLT2 抑制劑，簡稱新四聯(lián)。其他有改善預(yù)后的藥物還有可溶性鳥苷酸環(huán)化酶調(diào)節(jié)劑等，已證實(shí)GDMT 可在2年內(nèi)降低HF 患者73%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[38-39]。

與以往單個(gè)藥物開始、逐步遞增藥物劑量和種類的“階梯式”治療模式不同，大多數(shù)AHF 入院患者都符合同時(shí)啟用四聯(lián)治療和其他新型藥物治療的條件。然而，對(duì)于AHF 住院患者的GDMT 方案，例如初始新四聯(lián)類型和劑量、滴定目標(biāo)以及滴定速度都值得進(jìn)一步深入探討。

3.1 AHF患者入院早期治療

AHF 入院患者，很容易接受GDMT 和密切隨訪的強(qiáng)化治療策略，研究亦表明，與常規(guī)GDMT 治療相比，強(qiáng)化方案減少了癥狀，改善了生活質(zhì)量，并降低了180 d全因死亡或心力衰竭再入院的風(fēng)險(xiǎn)[40]。因此，指南2022 建議：AHF 入院后，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)將注射藥物轉(zhuǎn)換為有循環(huán)證據(jù)的口服藥物（I，C）。DICTATE-AHF 試驗(yàn)結(jié)果顯示，ADHF 成年患者，達(dá)格列凈可在入院第一天開始安全使用，并可快速優(yōu)化GDMT，幫助改善SGLT2 抑制劑處方依從性，長期獲益[41]。

3.2 AHF患者出院前與出院后治療

盡管使用了指南推薦的靜脈利尿劑，AHF 住院患者在即將出院時(shí)，并不總是能達(dá)到充分的消充血[42]。指南2023 針對(duì)AHF 住院患者出院前及出院后早期隨訪管理推薦意見整合為一條。推薦，出院前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估因心衰住院的患者，在優(yōu)化心衰口服循證藥物同時(shí)強(qiáng)化治療充血，避免殘余充血，制定個(gè)性化的GDMT方案。強(qiáng)調(diào)了怎樣評(píng)估充血體征、藥物耐受性，并積極調(diào)整“新四聯(lián)”或“新三聯(lián)”劑量，在兩星期內(nèi)盡快使劑量達(dá)標(biāo)（I，B)。

其主要證據(jù)來自STRONG-HF 研究。該研究在預(yù)計(jì)出院前2 d，啟動(dòng)并滴定心衰口服藥物治療，即ACEI 或ARB 或ARNI、β 受體阻滯劑聯(lián)合鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），出院后開展早期密切隨訪。結(jié)果顯示，早期快速的劑量達(dá)標(biāo)，可以改變心衰患者的預(yù)后。其中，SGLT2抑制劑已被多次證明在所有類型心力衰竭的病情不同階段（住院后第三天-出院后）均可以安全使用，且可增加尿量，避免心衰惡化，降低因心衰再次住院或60 d死亡等綜合終點(diǎn)[43-45]。此外，有研究證實(shí)，癥狀穩(wěn)定后的HFrEF患者，無論是在醫(yī)院還是出院后不久，使用沙庫巴曲/纈沙坦都是可行的，大約一半的患者在10周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量[46]。因此，指南2022 建議：新發(fā)AHF 或ADHF 住院患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)起始使用沙庫巴曲/沙坦治療，簡化管理流程。

4 AHF未來發(fā)展方向

4.1 加強(qiáng)AHF患者教育

為進(jìn)一步彌合AHF 住院患者的GDMT 實(shí)施缺口，2023 年8 月25 日，ESC 推出了患者版的心力衰竭診治指南——《2022 ESC 慢性和AHF 管理臨床實(shí)踐指南：患者需要了解的內(nèi)容》[47]。該指南依據(jù)ESC 頒布的新版心力衰竭臨床實(shí)踐指南（醫(yī)生版）進(jìn)行了簡化，內(nèi)容主要包括：①心力衰竭主要類型；②藥物治療和器械治療；③多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、康復(fù)以及自我管理。強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)對(duì)控制癥狀很重要。即使病情穩(wěn)定，定期隨訪也是必要的。指南建議至少每6 個(gè)月檢查一次心律、血壓和腎功能。如果是近期才出院，應(yīng)該更頻繁地隨訪，包括在出院后1～2周進(jìn)行檢查，評(píng)估癥狀以及藥物治療效果。隨訪期間應(yīng)特別注意充血的癥狀和體征，包括血壓、心率、NT-proBNP 血漿濃度、鉀濃度和估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），及根據(jù)需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。

4.2 推行AHF后連續(xù)護(hù)理

迄今為止，改善AHF 患者預(yù)后的干預(yù)措施與護(hù)理有關(guān)，而不是新藥或設(shè)備。臺(tái)灣一項(xiàng)傾向評(píng)分匹配研究提示，AHF 后連續(xù)型護(hù)理降低了AHF 住院后的死亡率和醫(yī)療支出。因此有必要鼓勵(lì)A(yù)HF連續(xù)性護(hù)理[48]。

4.3 改進(jìn)急診科AHF風(fēng)險(xiǎn)分層和細(xì)化AHF患者處置

高度異質(zhì)性AHF 的流行給急診帶來了巨大挑戰(zhàn)，唯有AHF 早期準(zhǔn)確診斷、針對(duì)病因的急診處置才能改善患者預(yù)后。因此針對(duì)AHF高?；颊吒珳?zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)、器官灌注和功能的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，甚至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理是近年來的研究熱點(diǎn)[49]。最近，心血管血管造影和干預(yù)學(xué)會(huì)(Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI)提出了一種新的5 期AMICS 分級(jí)處置方案[50]。AMICS休克A和B期，通常應(yīng)直接進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影和IRA 血運(yùn)重建。休克C～E 期，應(yīng)首先關(guān)注血壓、臟器灌注、氧合及酸堿平衡狀況，但同時(shí)應(yīng)盡可能地減少前期治療導(dǎo)致的再灌注時(shí)間延誤。休克E期，應(yīng)充分評(píng)估姑息治療和早期侵入性治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。因此，急診采取綜合方法快速評(píng)估5期AMICS，分層處理，已是可期待的未來。

5 小結(jié)

AHF 的高患病率和低控制率是全球性公共衛(wèi)生問題。AHF 患者從家到急診科、醫(yī)院，再轉(zhuǎn)到家里，每一步都需要圍繞HF 診斷、治療和預(yù)后做出決定。指南2022 明確建議，急診首次醫(yī)療接觸疑似AHF 患者時(shí)，首要措施是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸（包括氣道）和意識(shí)狀態(tài)，并給予必要的支持治療。在循環(huán)和/或呼吸基本穩(wěn)定的同時(shí)，盡快采取綜合措施迅速識(shí)別出AHF 的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素，確保得到相應(yīng)緊急處理。隨著病情緩解，逐漸轉(zhuǎn)換藥物，優(yōu)化“新四聯(lián)”用藥，規(guī)劃出院后全程管理，減少患者自行停藥，避免心衰急性發(fā)作。