謝羽婕，季玉秀，吳勝健，王 雙，義雪蓮，蔣佩伶，張 馳

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（瀘州 64600）；2.西南醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（瀘州 64600）

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和殘疾最常見(jiàn)的原因之一，其發(fā)病率在20%～ 34%，因年齡差異而有所不同[1]。肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)（arthroscopic rotator cuff repair,ARCR）術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少[2]。雖然ARCR 術(shù)式研究日益成熟[3]，但術(shù)后仍遺留術(shù)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、術(shù)后感染、功能障礙等問(wèn)題[4]。目前，在手術(shù)修復(fù)方式的選擇[5]、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps tendon,LHBT）病變的處理[6]、術(shù)中疼痛區(qū)域阻滯方式的問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議[7]。在患者術(shù)后滿意度調(diào)查中，疼痛是影響患者滿意度的最主要原因[8]。若忽視術(shù)后疼痛管理，極易導(dǎo)致急性術(shù)后疼痛(acute post-surgical pain,APSP)轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)[9]。國(guó)際疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain,IASP）將術(shù)后3 月在損傷出現(xiàn)的或強(qiáng)度增強(qiáng)的疼痛定義為CPSP，其疼痛可投射至神經(jīng)支配區(qū)域[10]。不同手術(shù)類型CPSP的發(fā)生率波動(dòng)在5%～85%之間[10]。Aran發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年中重度疼痛的發(fā)生率仍高達(dá)11.8%，且患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度與CPSP 程度呈明顯負(fù)相關(guān)[11]。CPSP 的形成受多種因素影響，如患者個(gè)人情況、心理狀態(tài)、術(shù)式選擇等[12–14]。目前國(guó)內(nèi)外研究多聚焦于ARCR 術(shù)后APSP 的原因、機(jī)制、可能因素等方面，對(duì)ARCR術(shù)后CPSP的影響因素鮮有研究。

本研究通過(guò)對(duì)2021年1月至2022年9月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行ARCR 的患者采用病例對(duì)照研究，探究ARCR術(shù)后CPSP的危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供新的循證依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主要確診為肩袖損傷；②2021年1 月至2022 年9 月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行ARCR 治療的患者；③完整的臨床數(shù)據(jù)。肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019 年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南[15]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Minimental State Examination，MMSE）確診為認(rèn)知功能障礙；②同期行肩袖修補(bǔ)術(shù)和/或LHBT損傷術(shù)以外手術(shù)的患者；③既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；④患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏迷、認(rèn)知障礙（譫妄）或使用藥物鎮(zhèn)靜，影響術(shù)后疼痛評(píng)估；⑤患者術(shù)后切口感染；⑥患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥且進(jìn)行有創(chuàng)治療；⑦病例資料不完整且影響臨床統(tǒng)計(jì)者。

1.2 治療方法

手術(shù)方法：患者健側(cè)臥位，患肢外展45°，前屈30°，5公斤重物牽引固定。靜吸復(fù)合全麻下，建立前方及后方入路行肩關(guān)節(jié)腔探查。見(jiàn)滑膜增生者，予以刨刀（型號(hào)：7205306，4.5mm，美國(guó)施樂(lè)輝）及等離子刀（型號(hào)：AC1345-01，美國(guó)施樂(lè)輝）清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜。根據(jù)LHBT損傷情況予以清理、離斷術(shù)、固定術(shù)、離斷固定術(shù)或不做處理。建立前外側(cè)、后外側(cè)入路，刨刀清理?yè)p傷組織。根據(jù)肩袖肌腱損傷情況，撕裂大小等選擇等離子刀清理、單排固定縫合（single-row repair,SR）、雙排固定縫合（double-row repair,DR），以不同型號(hào)錨釘（美國(guó)施樂(lè)輝）固定肌腱。術(shù)閉，生理鹽水充分灌注沖洗關(guān)節(jié)腔，予以傷口清潔液體（規(guī)格：40 mL，紐儲(chǔ)非）清洗手術(shù)切口，預(yù)防切口感染。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入負(fù)壓引流管一根，碘伏消毒皮膚切口，縫合各入路，予以自粘型軟聚硅酮有邊型吸水纖維輔料（規(guī)格：20 cm*10 cm，墨尼克）覆蓋切口，減少滲血，無(wú)菌敷料包扎，彈力繃帶加壓固定，肩關(guān)節(jié)支具外展位固定。

術(shù)后常規(guī)處理：予以鎮(zhèn)痛〔（凱紛）氟比洛芬酯注射液（5 mL∶50 mg）]、抗感染〔（新福欣）注射用頭孢呋辛鈉（1.5g）]處理。根據(jù)患者自身因素（年齡、康復(fù)期望）以及肩袖撕裂情況制定個(gè)體化康復(fù)方案。術(shù)后第1 d 患者佩戴肩關(guān)節(jié)30°外展支具，在醫(yī)師及康復(fù)治療師指導(dǎo)下開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2023088）

1.3 評(píng)測(cè)指標(biāo)

納入因素主要分為四類：①一般信息：年齡、性別、是否為絕經(jīng)女性、BMI、焦慮、睡眠障礙等；②術(shù)前損傷信息：術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間、是否合并對(duì)側(cè)肩膀受累、受累肌腱等；③手術(shù)信息：肩袖撕裂程度、手術(shù)時(shí)間、肩袖修補(bǔ)手術(shù)方式、LHBT處理方式、是否清理滑膜、術(shù)中出血量、術(shù)中是否行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物種類等；④術(shù)后信息：術(shù)后支具佩戴時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)是否腫脹、腫脹持續(xù)時(shí)間等因素。

病例分組及疼痛評(píng)估：術(shù)后3 月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者疼痛程度，取當(dāng)天疼痛最嚴(yán)重時(shí)數(shù)值。根據(jù)VAS 評(píng)分將患者分為疼痛組與無(wú)痛組。其中，輕度疼痛（0～3 分），疼痛可以忍受，不需要服用止痛藥或延長(zhǎng)止痛藥使用時(shí)間；中重度疼痛（4～10 分），影響睡眠及日?；顒?dòng)，需止痛藥控制癥狀。

撕裂大小評(píng)估參照Post 分類標(biāo)準(zhǔn)：小撕裂0～1 cm、中撕裂1～3 cm、大撕裂3～5 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

對(duì)疼痛與無(wú)痛患者的納入因素先進(jìn)行單因素分析，初步篩選術(shù)后疼痛影響因素。采用logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，篩選危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 篩選流程及流行病學(xué)特征

初篩標(biāo)準(zhǔn)病例共153 例，排除7 例不符合病例，最終納入146 例。入選病例中，83 例發(fā)生了術(shù)后慢性疼痛（疼痛組），63 例未發(fā)生慢性術(shù)后疼痛（無(wú)痛組）。病例納入和分組流程見(jiàn)圖1。其中，男性48 例，女性98 例；肥胖（體重指數(shù)>28）患者116例；最小年齡28歲，最大年齡79歲。兩組研究對(duì)象流行病學(xué)特征比較見(jiàn)表1。

圖1 病例篩選流程圖Figure1 flow chart

表1 兩組患者流行病學(xué)特征比較表Table1 The comparison table of epidemiological characteristics

2.2 單因素分析

術(shù)后3月，單因素分析顯示女性、絕經(jīng)、全層撕裂、肩袖撕裂手術(shù)方式、術(shù)后疼痛程度、焦慮、睡眠障礙是CPSP的影響因素（P<0.05）。

2.2.1 一般信息單因素分析 一般信息單因素分析顯示女性、絕經(jīng)、焦慮、睡眠障礙是CPSP的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2.2 術(shù)前損傷信息單因素分析 術(shù)前損傷信息單因素?zé)oCPSP的影響因素（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.2.3 術(shù)中信息單因素分析 單因素分析顯示全層撕裂、肩袖撕裂手術(shù)方式、是CPSP 的影響因素（P <0.05），見(jiàn)表4。

2.2.4 術(shù)后信息單因素分析 單因素分析顯示術(shù)后疼痛程度是CPSP的影響因素（P<0.05）,見(jiàn)表5。

表2 兩組患者ARCR術(shù)后發(fā)生CPSP的一般信息單因素分析Table 2 Univariate analysis of general information factors of CPSP in patients after ARCR

表3 兩組患者ARCR術(shù)后發(fā)生CPSP的術(shù)前損傷信息單因素分析Table 3 Univariate analysis of preoperative information factors of CPSP in patients after ARCR

表4 兩組患者ARCR術(shù)后發(fā)生CPSP的術(shù)中信息單因素分析Table 4 Univariate analysis of surgical information factors of CPSP in patients after ARCR

表5 兩組患者ARCR術(shù)后發(fā)生CPSP的術(shù)后信息單因素分析Table 5 Univariate analysis of postoperative information factors of CPSP in patients after ARCR

2.3 多因素分析

術(shù)后3 月，多因素分析顯示女性、全層撕裂、肩袖撕裂手術(shù)方式、睡眠障礙、肩袖小撕裂是CPSP 的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者ARCR術(shù)后發(fā)生CPSP 多因素logistic分析Table 6 Multivariate logistic analysis of CPSP after ARCR

3 討論

疼痛是最直接影響患者滿意度的因素[8]，可能造成患者強(qiáng)烈的生理刺激，引起患者的恐懼及焦慮心理，延遲術(shù)后康復(fù)治療的進(jìn)展。術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因復(fù)雜，正確認(rèn)識(shí)并處理術(shù)后疼痛對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義[16–18]。

3.1 性別及絕經(jīng)女性

女性是術(shù)后CPSP 的重要危險(xiǎn)因素（P <0.05），但性別對(duì)術(shù)后疼痛的影響一直存在爭(zhēng)議。2015年的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)女性與男性術(shù)后疼痛的發(fā)生率并無(wú)顯著區(qū)別[19]，Rizvi 則發(fā)現(xiàn)女性術(shù)后疼痛的發(fā)生率更早更高[13]。女性對(duì)疼痛存在高敏感性，低耐受性，導(dǎo)致女性術(shù)后的疼痛閾值更低[20-21]。女性絕經(jīng)后由于雌激素下降，可出現(xiàn)骨量減少、骨骼微結(jié)構(gòu)損傷、增加骨脆性[22]。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性人群中，肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松癥很常見(jiàn)[22]。Longo發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性撕裂肌腱中，雌激素受體的表達(dá)水平較男性更高[23]。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雌激素可增加岡上肌肌腱的細(xì)胞增殖[24]。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性是CPSP的影響因素（P<0.05）。絕經(jīng)后女性術(shù)區(qū)骨痛感，腱骨愈合時(shí)間，術(shù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)均較高。雌激素與受體水平的調(diào)節(jié)也許是外科術(shù)后治療的新靶點(diǎn)。

3.2 全層撕裂及撕裂程度

本研究發(fā)現(xiàn)，全層撕裂患者發(fā)生CPSP是未全層撕裂的2.37 倍。RCR 術(shù)后撕裂肌腱的回縮距離及RCR是否達(dá)解剖修復(fù)是預(yù)測(cè)術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能及疼痛情況的因素[25]。全層撕裂的患者，RCR 術(shù)后肌腱的張力大，術(shù)后疼痛癥狀嚴(yán)重[26]。Castropil通過(guò)研究關(guān)節(jié)鏡后肩袖小撕裂患者的切片發(fā)現(xiàn)，存在更多的炎性細(xì)胞和新生血管[27]。對(duì)于撕裂程度較小的患者，單位面積內(nèi)新生血管和神經(jīng)多，因此患者對(duì)術(shù)后疼痛的敏感性更高[27]。ARCR術(shù)后的腱骨愈合多為瘢痕愈合，腱骨止點(diǎn)生物力學(xué)強(qiáng)度明顯降低[28]。如何應(yīng)用生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞或組織工程學(xué)材料以降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腱骨愈合也許會(huì)成為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的革新點(diǎn)。

3.3 心理因素

本研究中疼痛組存在8 例焦慮患者，無(wú)痛組不存在焦慮患者，單因素分析與logistic 分析存在矛盾。我們通過(guò)逐步檢驗(yàn)法，發(fā)現(xiàn)焦慮因素始終存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），焦慮與CPSP 的發(fā)生呈一定正相關(guān)關(guān)系，這一矛盾結(jié)果可能與樣本量分配有較大關(guān)系。因此，焦慮可能是CPSP 的影響因素，這一觀點(diǎn)與Giusti、Hinrichs-Rocker 等的觀點(diǎn)一致，即抑郁、心理脆弱、壓力、焦慮等不良情緒都是術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)因素，其中焦慮是預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛的最強(qiáng)因素[29]。根據(jù)痛苦-回避模型，不良情緒會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)的產(chǎn)生，使患者將痛苦的情緒、身體缺陷與手術(shù)聯(lián)系起來(lái)[30]。術(shù)前及早識(shí)別患者的不良情緒并對(duì)術(shù)后疼痛患者進(jìn)行宣教具有重要意義。

3.4 睡眠障礙

存在睡眠障礙的患者發(fā)生CPSP 的概率是非睡眠障礙患者的2.83倍。睡眠障礙導(dǎo)致疼痛的機(jī)制與多類神經(jīng)遞質(zhì)、受體、激素、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）信號(hào)有關(guān)[31-34]。睡眠不足會(huì)導(dǎo)致谷氨酸濃度增高[31]，激活谷氨酸-N-甲基-D天冬氨酸受體，導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，激活Ca電壓門(mén)控通道，從而導(dǎo)致大量鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛[35]。多巴胺參與了鎮(zhèn)痛的調(diào)節(jié)，睡眠障礙會(huì)降低多巴胺的釋放。多巴胺主要作用在基底神經(jīng)節(jié)、腦島、前扣帶皮質(zhì)、丘腦和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等區(qū)域[36]。此外，5-羥色胺[37–39]、去甲腎上腺素[40]、BDNF表達(dá)增加[34]，可改變機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性[41]。因此，對(duì)患者的睡眠干預(yù)可能會(huì)降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

3.5 手術(shù)方式

法國(guó)一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)類型可影響術(shù)后患者CPSP 的發(fā)病率[42]。手術(shù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后療效存在重要影響[20]。肩袖損傷錨釘固定方式是CPSP的危險(xiǎn)因素（P<0.05），但DR與SR在CPSP的發(fā)生上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCR 以實(shí)現(xiàn)高固定強(qiáng)度、減少術(shù)后再撕裂的發(fā)生為主要目的[2]。多項(xiàng)研究表明SR可以提供更大的腱骨接觸面積，促進(jìn)肩袖足印區(qū)的愈合，從而減少術(shù)后再撕裂率的發(fā)生[43]。但KAKOI[44]通過(guò)比較兩種固定方式RCR，發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、再撕裂率上并無(wú)顯著差異。對(duì)于肩袖損傷的患者，術(shù)式的選擇需綜合考慮患者的年齡、疼痛程度及耐受度、功能要求等因素。

3.6 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后疼痛程度是CPSP的重要危險(xiǎn)因素，且術(shù)后疼痛評(píng)分越高，術(shù)后CPSP 發(fā)生的概率越高。PASCALE[7]認(rèn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重的疼痛可能會(huì)改變軀體感覺(jué)系統(tǒng)，損害疼痛調(diào)節(jié)中樞，增加CPSP的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中周圍神經(jīng)損傷、中樞敏化引起的疼痛調(diào)節(jié)受損是CPSP的重要預(yù)測(cè)因素[13]。一旦術(shù)后疼痛時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，長(zhǎng)期慢性疼痛對(duì)大腦的刺激會(huì)產(chǎn)生中樞敏化的現(xiàn)象，極易促使術(shù)后的急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁陨窠?jīng)病理性疼痛。當(dāng)患者描述存在術(shù)后疼痛伴有感覺(jué)異常，比如感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)麻木、感覺(jué)障礙或痛覺(jué)過(guò)敏時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[13]。

3.7 術(shù)后支具佩戴及時(shí)間

術(shù)后早期制動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練一直存在爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后佩戴支具及時(shí)間不是CPSP的危險(xiǎn)因素，因此ARCR 術(shù)后可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6 周是肌腱生長(zhǎng)及腱骨愈合的峰值時(shí)期[31]。為防止術(shù)后肌腱的再撕裂，臨床醫(yī)師一般根據(jù)手術(shù)情況及肩袖撕裂的大小及程度，要求患者術(shù)后佩戴支具1～3 個(gè)月不等[14]。DENARD[45]發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期懸吊固定并不會(huì)造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬，強(qiáng)調(diào)避免術(shù)后再撕裂比避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬更有意義。CHANG[46]發(fā)現(xiàn)早期訓(xùn)練可以有效改善ARCR 術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬，但也可能導(dǎo)致肩袖大撕裂的患者出現(xiàn)肌腱延遲愈合。術(shù)后早期佩戴支具可防止肌腱過(guò)度牽拉，避免術(shù)后再撕裂的發(fā)生，但同時(shí)應(yīng)提倡個(gè)性化的術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。

3.8 本研究的優(yōu)點(diǎn)與不足

優(yōu)點(diǎn)：本研究聚焦于ARCR 術(shù)后CPSP 的影響因素，全面納入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后因素對(duì)CPSP產(chǎn)生的原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析，擬合度高，可為臨床提供一定參考依據(jù)。

不足：本研究?jī)H對(duì)手術(shù)患者術(shù)后3 個(gè)月的情況進(jìn)行隨訪，未來(lái)可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加隨訪時(shí)間點(diǎn)，研究不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后疼痛影響因素的差異。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)回顧性病例-對(duì)照研究結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)女性、全層撕裂、肩袖撕裂手術(shù)方式、睡眠障礙、肩袖撕裂程度是ARCR 術(shù)后CPSP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素早識(shí)別早預(yù)防早管理是加快術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。