潘仁慈 王樹人 高夕林

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤在內(nèi)外因素下突出或脫出于椎管內(nèi)，壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)，從而產(chǎn)生腰部疼痛、活動(dòng)受限、下肢放射性疼痛、麻木等癥狀。這是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中中年人發(fā)病率較高[1]。多數(shù)癥狀輕微患者采用保守治療有較好的效果[2]，但椎間盤突出物較大，明顯壓迫神經(jīng)的患者應(yīng)采用微創(chuàng)或開(kāi)放治療。微創(chuàng)與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比，微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快，近年來(lái)在多數(shù)醫(yī)院得到推廣和青睞。最早的介入治療可以追溯到20世紀(jì)60年代。以下將介紹腰椎間盤突出癥各型介入療法。

1 化學(xué)溶核術(shù)

化學(xué)溶核術(shù)包括木瓜酶溶解術(shù)和膠原酶溶解術(shù)。木瓜酶溶解術(shù)最早由Smith于1964年提出，其原理是將木瓜凝乳蛋白酶注射至腰椎間盤內(nèi)，選擇性地解聚髓核中的膠原蛋白，破壞髓核結(jié)構(gòu)使其脫水萎縮，增大椎管內(nèi)有效空間，從而解除對(duì)硬脊膜的壓迫。姜虹等[3]使用木瓜酶治療LDH表明，磷脂酶A2（PLA2）這一脂解酶是神經(jīng)根性疼痛的關(guān)鍵病因，其高活性使神經(jīng)根產(chǎn)生炎性水腫，容易造成機(jī)械性壓迫與炎性刺激，木瓜酶溶解髓核并且降低脂解酶PLA2的活性，能有效緩解LDH患者疼痛癥狀。但由于木瓜酶的罕見(jiàn)副作用如截癱、橫斷性脊髓炎等，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛及感染、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥，該技術(shù)已基本被淘汰。1969年Sussman首先使用膠原酶治療LDH，其特異性地溶解椎間盤中的膠原組織，減少了木瓜酶溶解術(shù)的副作用，在當(dāng)時(shí)得到了較好的推廣。

2 椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)

椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)是指用腰麻針將局麻注射藥、糖皮質(zhì)激素注入椎間孔處，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、減輕神經(jīng)根水腫的效果。鞠智卿等[4]認(rèn)為在腰椎間盤突出所致的疼痛、麻木、肌力減退等癥狀中，炎癥起重要作用，椎旁阻滯能減輕神經(jīng)根的炎性水腫，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓迫，整體治療作用與硬膜外阻滯相當(dāng)（P＞0.05），并指出患者治療后的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分得到明顯提升。椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，安全可靠，能快速緩解疼痛癥狀。常獻(xiàn)等[5]認(rèn)為對(duì)非典型的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯能有效明確責(zé)任病灶，提前預(yù)判手術(shù)療效。在58例患者中使用神經(jīng)阻滯術(shù)進(jìn)行定位后，微創(chuàng)手術(shù)取得良好療效，研究表明該方法兼具治療與輔助診斷的作用。

3 臭氧髓核消融術(shù)

1998年Muto等[6]指出臭氧具有抗病毒、消毒和殺菌的特性，利用臭氧氧化劑對(duì)髓核中蛋白聚糖的作用，在兩年時(shí)間針對(duì)93例腰痛或坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧治療，取得了良好療效。王文軒等[7]將臭氧消融術(shù)與保守治療的臨床療效進(jìn)行了Meta分析，指出臭氧消融術(shù)優(yōu)于保守治療，且治療初期即可緩解疼痛，安全性高。由于臭氧的優(yōu)良特性，近年來(lái)臭氧髓核消融術(shù)與射頻消融術(shù)等聯(lián)合使用報(bào)道較多，丁立等[8]、查江等[9]認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)能快速緩解神經(jīng)癥狀，抑制炎性介質(zhì)釋放，能提高抗氧化應(yīng)激效果，臨床效果較好。此外，射頻電凝在解除壓迫的同時(shí)能形成多發(fā)孔道，極大增加了與臭氧的接觸面積，提高氧化效率，為臭氧治療腰椎間盤突出提供新思路。

4 射頻技術(shù)

射頻技術(shù)包含射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）和脈沖射頻（pulsed radio frequency，PRF）。射頻消融術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有80多年，最早是用來(lái)摧毀神經(jīng)通路以達(dá)到減輕疼痛的目的。隨著技術(shù)的成熟，射頻消融治療的領(lǐng)域越發(fā)廣泛，在房顫、肝癌、婦科等領(lǐng)域有著卓越成效。其原理是射頻電流經(jīng)電極形成高頻交替電場(chǎng)，使離子反復(fù)震蕩產(chǎn)生熱量，局部升溫椎間盤蛋白多糖變性凝固，副損傷小，此術(shù)式適用于典型的腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的患者。閆兵山等[10]指出低溫射頻消融技術(shù)具有神經(jīng)滅活功能，調(diào)節(jié)炎性因子，修復(fù)破損的椎間盤。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中，未出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)癥狀，精確穿刺，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥。脈沖射頻的機(jī)制目前尚不明確，Arons等[11]認(rèn)為神經(jīng)根性疼痛是由背根神經(jīng)節(jié)受刺激引起的，PRF增加了其巢蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶-2表達(dá)，增強(qiáng)了去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)和抑制5-羥色胺疼痛途徑。Gulduren等[12]同時(shí)認(rèn)為PRF可以干預(yù)小膠質(zhì)細(xì)胞減少釋放與疼痛相關(guān)的因子，并指出脈沖射頻手術(shù)治療LDH在短期和中期是一種安全有效的方法。

5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD是Choy等于1986年開(kāi)始運(yùn)用于臨床治療，于20世紀(jì)末引入我國(guó)，因微創(chuàng)高效而被國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)學(xué)者推崇。其減壓原理是利用激光將部分椎間盤內(nèi)的髓核汽化并排出，降低盤內(nèi)壓，使突出髓核自行回納來(lái)減少神經(jīng)根的壓迫。在早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，椎間盤激光減壓時(shí)病灶周圍溫度波動(dòng)較大，50 ℃的高溫會(huì)對(duì)椎間盤局部組織造成可逆性損傷，因此這類手術(shù)術(shù)中需進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸，阻斷高溫氣體的彌散作用。朱換平等[13]結(jié)合PLDD患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中不適癥狀及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）發(fā)現(xiàn)其綜合治療效果隨功率改變有明顯差異，選擇正確的功率尤為重要。國(guó)外學(xué)者Hashemi等[14]對(duì)40例接受PLDD治療的LDH患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)年輕患者疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分和ODI指數(shù)改善較為顯著，而性別對(duì)治療效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體重指數(shù)（BMI）的差異對(duì)治療效果亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（percutaneous lumbar discectomy，PLD）

PLD是一種針對(duì)椎間盤膨出或突出的介入治療，主要機(jī)制是通過(guò)纖維環(huán)開(kāi)窗切吸部分髓核組織，使椎間盤內(nèi)有效容積相對(duì)增大，降低盤內(nèi)壓，使椎間盤膨出或突出部分回納以達(dá)到減壓目的。1975年日本學(xué)者Hijikata首先應(yīng)用并報(bào)道該項(xiàng)技術(shù)，68%的患者獲得了優(yōu)良效果，但由于外套管器械問(wèn)題，切除髓核量少，初期有效率不高。1985年到1987年期間，Onik等[15]、Maroon等[16]研發(fā)出新型吸入探針和經(jīng)皮自動(dòng)椎間盤切吸術(shù)，逐漸將該項(xiàng)技術(shù)推向成熟。劉志奎等[17]將該術(shù)式與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行了臨床對(duì)比，其結(jié)果顯示療效與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異，且遠(yuǎn)期的并發(fā)癥率顯著降低。韓國(guó)學(xué)者Kim等[18]經(jīng)研究分析，PLD的療效與椎間盤病變節(jié)段有很大關(guān)聯(lián)，患有單節(jié)段病變患者在接受PLD后表現(xiàn)出良好的結(jié)果，而多節(jié)段發(fā)病患者可能由于疼痛來(lái)源的因素復(fù)雜導(dǎo)致術(shù)后療效較低。目前，該項(xiàng)技術(shù)在臨床較為少見(jiàn)，在單節(jié)段或多節(jié)段治療中，脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證更為廣泛。

7 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是脊柱外科步入現(xiàn)代化的里程碑，是脊柱外科微創(chuàng)化的標(biāo)志，集數(shù)字化、可視化、功能化為一體。該技術(shù)主要包括后入路椎間盤鏡技術(shù)（MED）和椎間孔鏡技術(shù)（PELD），這兩項(xiàng)技術(shù)本質(zhì)都是對(duì)椎管內(nèi)的硬脊膜進(jìn)行減壓，但在適應(yīng)證和通道選擇上不同。

7.1 MED MED最早是由Foley提出并運(yùn)用于臨床，其療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，且具備微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)[19]。手術(shù)是通過(guò)一系列逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芙⑵鹨粋€(gè)直徑1.6～1.8 cm的工作通道，在可視化內(nèi)鏡下手眼分離操作，椎板開(kāi)窗、黃韌帶切除，咬除椎間盤完成神經(jīng)根減壓。鏡下視野呈64倍擴(kuò)大，術(shù)野清晰，能準(zhǔn)確辨別組織，在操作上更為精細(xì)，對(duì)病灶周圍組織結(jié)構(gòu)破壞更小。Patil等[20]對(duì)300例腰椎間盤突出患者進(jìn)行MED手術(shù)，其視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯降低，精細(xì)的操作縮短了住院時(shí)間，但由于略長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線和有限的視角，硬膜撕裂發(fā)生率較高。日本學(xué)者Tsutsumimoto等[21]前瞻性地檢查了555例接受MED手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中約有5%的概率發(fā)生硬脊膜撕裂，多與單側(cè)通道進(jìn)行了雙側(cè)減壓有關(guān)。盡管如此，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)技術(shù)還是十分推崇。

7.2 PELD PELD是通過(guò)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)椎間盤進(jìn)行減壓，保留脊柱后方的正常解剖結(jié)構(gòu)。1997年Yeung研發(fā)出脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（Yeung endoscopic spine system，YESS技 術(shù)）[22]，其基本方法是經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間盤由內(nèi)而外進(jìn)行減壓，因此減壓范圍有限，對(duì)中央型脫出、游離的椎間盤處理不足。針對(duì)YESS的不足，Hooglan提出了TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)[23]，通過(guò)對(duì)椎間孔的逐級(jí)擴(kuò)大，將工作通道延伸至椎管內(nèi)進(jìn)行由外而內(nèi)的減壓，療效高但容易損傷病灶周圍神經(jīng)根及硬膜囊。Zhu等[24]對(duì)128例PELD患者隨訪后指出，PELD對(duì)年輕和老年患者的治療效果令人滿意，年齡不是制約PELD的因素。吳發(fā)科等[25]對(duì)68例LDH患者臨床研究表明，椎間孔鏡治療LDH患者能減少Oswestry功能障礙，緩解甚至解除患者的疼痛，在局麻或硬膜外麻醉下患者保持清醒，減少了醫(yī)源性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥。Kim等[26]基于多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，指出椎間孔鏡和后入路椎間盤鏡臨床療效相當(dāng)，雖前者學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，但侵入性更小，更值得臨床推廣。大量研究表明，椎間孔鏡是一種安全、可靠，高效益、低創(chuàng)傷的技術(shù)。就臨床運(yùn)用而言，筆者認(rèn)為MED和PELD都能解決腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的熟練度選擇相應(yīng)技術(shù)。

8 機(jī)器人輔助下腰椎間盤切除術(shù)

機(jī)器人輔助下進(jìn)行手術(shù)操作在國(guó)外已經(jīng)有些歷史，2016年國(guó)產(chǎn)tinavi機(jī)器人誕生開(kāi)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)機(jī)器人輔助下脊柱微創(chuàng)手術(shù)的新時(shí)代[27]。該設(shè)備具有高度精確性和穩(wěn)定性，自帶的透視系統(tǒng)替代傳統(tǒng)C臂機(jī)，提升手術(shù)效率。張?jiān)谔锏萚28]報(bào)道了機(jī)器人輔助下的椎間孔鏡，取得了良好療效，術(shù)后并發(fā)癥、感染和下肢感覺(jué)異常比正常PELD降低。目前關(guān)于此方面的相關(guān)報(bào)道較少，但從大量的tinavi機(jī)器人輔助椎弓根定位報(bào)道中可見(jiàn)，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)初步成熟，近10年來(lái)將會(huì)逐漸普及。

9 總結(jié)與展望

這20年來(lái)脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛，從X線、CT引導(dǎo)下的手術(shù)到脊柱內(nèi)鏡可視化治療，一直秉持著提高手術(shù)效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者痛苦的宗旨。

每一次微創(chuàng)技術(shù)的突破都離不開(kāi)設(shè)備的改良與創(chuàng)新，更多精細(xì)的器械與自動(dòng)化技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)大幅度減少創(chuàng)傷與手術(shù)時(shí)間。目前來(lái)看，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療LDH的主要方式，機(jī)器人輔助技術(shù)已取得初步成功，可能將在未來(lái)5～10年取代脊柱微創(chuàng)的定位操作，在影像系統(tǒng)的支持下，一鍵式切除腰椎間盤也將成為可能。