胡芷穎 張永全② 吳紀添 周明雪 陸婷鈺

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種臨床綜合征，主要是由于各種腦血管疾病，如動脈粥樣硬化、心源性栓塞等導致的腦組織缺血、缺氧性壞死，其核心表現(xiàn)包括突然昏倒、四肢無力、單側(cè)或雙側(cè)視覺喪失及言語障礙[1]。據(jù)流行病學統(tǒng)計，腦梗死是全球第二大、中國第一大死因，該病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復發(fā)率高。ACI是中醫(yī)“中風”的一種，其病因主要以腦絡(luò)瘀滯為主，臨床上多以活血化瘀法為基本原則。

近年來，臨床上對使用靜脈溶栓與活血化瘀法結(jié)合治療ACI患者進行了許多相關(guān)的研究，現(xiàn)通過對其臨床療效、神經(jīng)功能、炎癥反應(yīng)、腦動脈血流等方面的臨床研究進行綜述，希望能對臨床應(yīng)用有一定的借鑒作用。

1 ACI的發(fā)病機制

腦梗死為腦血管疾病的主要臨床類型，是全球范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要原因。腦梗死是指臨床癥狀顯著的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細胞缺血性壞死[2]，占全部腦血管疾病的60%～80%[3]。引起ACI的危險因素包括糖尿病、高血壓、心臟系統(tǒng)疾病、吸煙、飲酒、體重過高、高脂血癥、血管性血友病因子、炎癥因子、高齡、環(huán)境污染等[4]。由于ACI有多種發(fā)病因素，以致其發(fā)病機制復雜多樣，涉及鈣離子超載、自由基連鎖反應(yīng)、細胞凋亡、神經(jīng)炎癥、興奮性中毒等[5-6]。靜脈溶栓是目前治療超早期ACI最有效的藥物措施之一，其目標是迅速恢復缺血部位的血流灌注，拯救缺血半暗帶，縮小梗死灶的范圍，代表藥物有阿替普酶（rt-PA）、尿激酶?，F(xiàn)國內(nèi)國外均有指南表明，患者ACI發(fā)病在4.5 h內(nèi)，rt-PA靜脈溶栓是其首選治療方法，可減少ACI的死亡率[7-8]。我國“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組通過試驗證明了尿激酶作為國產(chǎn)靜脈溶栓藥物治療ACI患者在發(fā)病6 h時間窗內(nèi)使用相對安全、有效[9]。

2 從“瘀”論治

中醫(yī)將腦梗死歸入“中風”，其主要臨床特征為突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、語言障礙。中風來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中風的血瘀病因?qū)W說奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中講到：“血之與氣，并走于上，則為大厥”。后世的中醫(yī)學家也認同血瘀在中風的發(fā)生、發(fā)展過程中具有很大的影響，認為其既是一種病理性的產(chǎn)物，又是一種致病因素，它會導致血液瘀積，經(jīng)絡(luò)不和，陰陽失衡，氣血錯亂，上犯于腦，從而導致中風。李東垣曰：“中風為百病之長，乃氣血閉而不行”?！夺t(yī)學綱目》對中風的成因進行了概括，提出“中風皆因脈道不利，血氣閉塞”?！秼D人良方·賊風偏枯方論》中有一句談及：“治風先治血，血行風自滅”。明代樓英提出的“中風皆因脈道不利，血氣閉塞”，這一點清楚表明中風與血脈受損、氣血閉塞有很大的關(guān)系[10]。絡(luò)病理論認為中風是因為腦部經(jīng)絡(luò)瘀塞，導致血液供應(yīng)、營養(yǎng)代謝紊亂，從而腦絡(luò)失養(yǎng)、腦神失用[11]。任繼學等[12]通過對1 637例中風患者進行臨床觀察，得出其發(fā)病的根本原因是氣血郁滯，瘀血不通。李長生指出，對缺血性中風的治療應(yīng)以活血化瘀為主，可提高臨床治療效果[13]。中風發(fā)病機制千差萬別，但不論是風、火、痰、瘀、虛哪種病因所致，最后均能造成經(jīng)絡(luò)氣血受阻，運行不通，所以活血化瘀法為中風的主要治法。

結(jié)合以上各醫(yī)家的理論學說和臨床經(jīng)驗，認為血瘀普遍存在于中風發(fā)病過程中的各個階段，說明活血化瘀法對中風的治療有一定的理論基礎(chǔ)。

3 聯(lián)合應(yīng)用

3.1 rt-PA溶栓聯(lián)合活血化瘀法方藥 賈世杰等[14]對60例以rt-PA為溶栓藥物進行治療后加以血府逐瘀湯組方治療，14 d后，對其神經(jīng)功能進行評價，結(jié)果顯示較單純使用rt-PA溶栓，聯(lián)合用藥患者的神經(jīng)功能有顯著的改善。李沖等[15]將108例ACI患者分成兩組，即觀察組和對照組，比較rt-PA靜脈溶栓和靜脈溶栓與清熱涼血化瘀方結(jié)合使用的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者臨床效果更明顯，能夠顯著改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。吳茂森等[16]認為在臨床上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法可以阻斷腦栓塞-炎性反應(yīng)的惡性循環(huán)，其運用自擬芪棱湯治療76例經(jīng)注射用rt-PA治療后的ACI患者，相比對照組，觀察組臨床療效更加顯著，能夠較好控制炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能更快恢復。張絨等[17]認為腦梗死的主要因素是痰瘀，加以金匱通脈方治療63例溶栓后患者，結(jié)果提示結(jié)合治療可更明顯改善神經(jīng)功能。李盈瑩等[18]認為溶栓之后，痰瘀不能完全祛除，易導致痰瘀熱毒，堵塞腦脈，運用通腦飲可使ACI患者NIHSS評分顯著減少，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復。楊欽祿[19]通過臨床研究顯示靜脈溶栓聯(lián)合息風通瘀開竅方治療腦梗死能夠有效改善患者的臨床癥狀，緩解神經(jīng)功能缺損程度。林曉偉等[20]認為氣虛血瘀是腦梗死急性期的主要原因，在其研究中運用加味血府逐瘀湯治療57例ACI溶栓后患者，顯示其聯(lián)合使用有助于減輕炎癥反應(yīng)，加快神經(jīng)功能恢復。陳鳳清等[21]將96例ACI患者隨機分成兩組，即觀察組和對照組，研究提示rt-PA靜脈溶栓加補陽還五湯對ACI的治療作用能夠通過抑制炎癥反應(yīng)及改善腦血流狀況，達到改善神經(jīng)功能缺損，提高其生活質(zhì)量的目的。李敏等[22]通過對56例ACI患者溶栓后加以使用芪棱湯，研究結(jié)果顯示rt-PA靜脈溶栓與芪棱湯配合能有效緩解患者的炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復。陳觀太等[23]研究表明，超早期使用rt-PA靜脈溶栓與復元湯配合治療ACI患者能夠控制患者炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能康復。

3.2 rt-PA溶栓聯(lián)合活血化瘀法中成藥 腦心通膠囊是用16種中藥組成，包含黃芪、紅花、丹參、全蝎、水蛭等，其作用是活血化瘀、通絡(luò)益氣。王璐等[24]研究顯示，rt-PA溶栓后，腦心通膠囊應(yīng)用于ACI患者，其能夠通過改善患者凝血功能及血流障礙，降低NIHSS評分，促進神經(jīng)功能康復，使日常生活能力提高。王輝等[25]研究表明相較于單獨使用rt-PA溶栓治療，輔以腦心通膠囊能夠改善ACI患者凝血功能及血流供應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能。田軼等[26]臨床研究證明，靜脈溶栓后加以服用腦心通膠囊可有效調(diào)節(jié)ACI患者凝血功能，預(yù)防血栓形成，減少患者神經(jīng)系統(tǒng)壞損程度。血府逐瘀膠囊主要是由當歸、赤芍、紅花等11味中藥制取而成，活血化瘀功效頗佳。張敏等[27]研究表明，rt-PA靜脈溶栓與血府逐瘀膠囊結(jié)合，對ACI患者的腦水腫有一定的緩解作用，并能夠有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。銀丹心腦通軟膠囊主要由三七、銀杏葉、絞股藍等中藥構(gòu)成，活血化瘀功效較佳。田宇[28]通過靜脈溶栓聯(lián)合銀丹心腦通軟膠囊治療ACI的臨床研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可通過調(diào)節(jié)血流動力學，促進神經(jīng)功能康復，達到癥狀好轉(zhuǎn)作用。

丹紅注射液是用丹參、紅花等組成，能起到活血化瘀、疏通脈絡(luò)的作用。馮瓊等[29]研究表明ACI患者溶栓后使用14 d丹紅注射液，相比對照組，觀察組可以減少出血風險，降低再灌注損傷，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能康復。曹素紅[30]研究表明rt-PA溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療ACI患者，可控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防血栓形成，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。紅花注射液是由紅花制成的中藥制劑。謝素霞等[31]使用rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合紅花注射液治療ACI患者4周后，通過評估臨床效果、生活水平、血小板相關(guān)指標等，結(jié)果顯示其聯(lián)合治療可明顯改善患者神經(jīng)功能，治療效果顯著。燈盞花素是從燈盞花中提煉出來的一種中藥制劑，它具有活血化瘀、擴張血管的作用。梁海云等[32]使用燈盞花素聯(lián)合rt-PA溶栓治療73例ACI患者14 d，通過對梗死灶灌注情況及臨床療效等指標評估，表明其聯(lián)合使用可顯著改善梗死灶區(qū)域組織灌注情況，臨床治療效果較好。銀杏葉提取物注射液是以銀杏內(nèi)酯、銀杏黃酮為原料，具有活血化瘀，兼起到保護腦組織作用。薛成蓮等[33]研究表明rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合銀杏葉提取物注射液可以控制炎癥反應(yīng)，減少腦組織損傷，從而改善臨床療效。血栓通是提取三七總皂苷制成，具有活血化瘀、擴張血管作用。劉信東等[34]使用rt-PA與血栓通結(jié)合治療70例ACI患者2周后，結(jié)論顯示其可能通過緩解炎癥反應(yīng)，防止血栓發(fā)生，從而促進患者神經(jīng)功能恢復。銀杏內(nèi)酯注射液的組成成分有白果內(nèi)酯和銀杏二萜內(nèi)酯，具有活血化瘀作用。李書恒等[35]認為rt-PA靜脈溶栓與銀杏內(nèi)酯注射液結(jié)合治療ACI患者，能夠控制炎癥反應(yīng)，臨床效果明顯。注射用丹參多酚酸是一種臨床經(jīng)常使用的由丹參制作而成的中藥復方制劑，其作用主要是活血化瘀。陳曦光等[36]通過加用注射用丹參多酚酸治療溶栓后ACI患者，發(fā)現(xiàn)其聯(lián)合使用可保護腦組織，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。丹參川芎嗪注射液是以丹參、鹽酸川芎嗪為主要原料，具有活血化瘀、行氣解郁的功效。王麗娜等[37]證實，rt-PA與丹參川芎嗪注射液聯(lián)合應(yīng)用于ACI老年患者，與對照組比較而言，觀察組腦梗死灶范圍縮小，療效顯著。葛根素注射液是從葛根中提取而來，能夠起到活血化瘀、控制炎癥作用。郭玉遠[38]臨床研究表明rt-PA靜脈溶栓與葛根素注射液結(jié)合治療ACI患者能夠減輕炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復。

3.3 尿激酶溶栓聯(lián)合活血化瘀法方藥 張有成等[39]認為血瘀腦絡(luò)為ACI主要發(fā)病機制，其研究表明尿激酶聯(lián)合補陽還五湯治療ACI，能夠減輕腦損傷，臨床治療效果顯著。邱蓓蓉等[40]使用通絡(luò)活血湯聯(lián)合尿激酶溶栓治療53例ACI患者4周，研究顯示其聯(lián)合使用能夠控制炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能康復。潘文良等[41]在尿激酶靜脈溶栓基礎(chǔ)上加以活血通竅方治療ACI患者，通過評估NIHSS、BI評分及血流速度等指標，表明尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合活血通竅方治療ACI患者能夠減輕神經(jīng)功能損傷程度，臨床療效較佳。張俊等[42]研究結(jié)果表明，在ACI患者中，尿激酶溶栓和補腎化瘀生新方結(jié)合使用可以有效減少溶栓的危險，從而改善其臨床療效。李蘭等[43]認為，臨床上治療ACI應(yīng)以活血化瘀法為主，尿激酶溶栓和益氣活血通絡(luò)湯結(jié)合治療ACI患者，能夠使神經(jīng)系統(tǒng)功能快速康復。

3.4 尿激酶溶栓聯(lián)合活血化瘀法中成藥 通脈顆粒是以丹參、川芎、葛根為原料，有活血化瘀、疏通脈絡(luò)的作用。梁勇[44]對73例ACI患者使用通脈顆粒聯(lián)合尿激酶溶栓治療7 d，研究顯示聯(lián)合使用能夠改善血流狀態(tài)，促進神經(jīng)功能恢復，臨床治療效果顯著。腦心通膠囊主要是由丹參、當歸、桃仁等16味中藥制作而成，具有活血化瘀、補氣通絡(luò)作用。楊廷海等[45]研究表明尿激酶溶栓聯(lián)合腦心通膠囊治療ACI，可能通過重構(gòu)側(cè)支循環(huán)，緩解腦組織水腫，進而提高臨床療效。劉娟云[46]研究顯示尿激酶溶栓輔以腦心通膠囊能夠改善ACI血流狀況，臨床療效顯著。謝頌揚[47]通過評估ACI患者血清指標、NIHSS評分等，發(fā)現(xiàn)腦心通膠囊聯(lián)合尿激酶溶栓能夠改善機體微循環(huán)，提高臨床效果。

復方丹參注射液主要由丹參和降香制取而成，主攻活血化瘀。徐雄鷹等[48]研究表明尿激酶聯(lián)合復方丹參注射液治療ACI，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，使梗死灶面積減小，改善神經(jīng)功能損傷。紅花黃色素主要從紅花中制取而成，有活血化瘀作用。南毛球等[49]在尿激酶溶栓基礎(chǔ)上加以注射用紅花黃色素治療70例ACI患者14 d，相比單獨溶栓而言，其聯(lián)合使用能夠明顯降低腦組織損傷，臨床療效較好。

4 結(jié)語

綜上所述，對于ACI，采用靜脈溶栓和活血化瘀法結(jié)合的治療方法具有良好的臨床效果，可以有效防止血栓形成，抑制炎癥反應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復，但因文獻資料有限，尚需進一步的臨床研究加以證實。