武艷超 劉彥琦

功能性便秘（FC）又稱特發(fā)性便秘，根據(jù)文獻(xiàn)[1]中羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)將其定義為有排便費(fèi)力、排便不盡感、糞質(zhì)較硬、肛門直腸梗阻感、需要手法輔助、排便次數(shù)明顯減少等兩種或兩種以上癥狀且不符合腹瀉型腸易激綜合征及阿片類藥物引起的便秘。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，慢性便秘的患病率約為9%，其中約6%為FC，其余3%均分為便秘型腸易激綜合征（IBS-C）和阿片類藥物引起的便秘[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)FC患者做了大量的研究和調(diào)查，提出了眾多影響因素，如年齡、性別、飲食習(xí)慣、精神心理、腸道微生態(tài)等。同時(shí)現(xiàn)在有很多方法可協(xié)助診斷FC。本文旨在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合性回顧，以更好地了解FC的影響因素及診斷方法，現(xiàn)綜述如下。

1 FC的影響因素

1.1 性別（gender）一項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C的患病率可能與性別相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)女性更易發(fā)生FC（女19.7% vs 男10.6%，P＜0.001）[3]。這可能與男女生理差異有關(guān)，有研究表明胃排空緩慢和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)慢在健康女性中比在男性中更常見(jiàn)[4]。另外，女性在妊娠期間和分娩整個(gè)過(guò)程中可能對(duì)盆底肌肉造成不同程度的損傷，進(jìn)而易導(dǎo)致壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病。相關(guān)研究顯示，盆腔臟器脫垂患者發(fā)生梗阻型便秘的概率高于健康人[5]。國(guó)內(nèi)馬佳等[6]對(duì)我國(guó)秦皇島地區(qū)2 786名居民進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查，并采取整群、分層隨機(jī)抽樣的方法分析發(fā)現(xiàn)男性慢性FC患病率為5.38%，女性患病率為7.21%，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果可見(jiàn)性別可能是影響FC的一個(gè)關(guān)鍵因素。

1.2 年齡（age）年齡可能是影響FC的另一個(gè)重要因素，隨年齡增長(zhǎng)FC的發(fā)生率也隨之升高。一項(xiàng)研究表明，在北京城市和農(nóng)村地區(qū)的2 776名受試者中，510名60～65歲的老年人，41名FC（患病 率8.0%）；65歲及以 上組為11.1%；70～75歲組為11.3%；75～80歲組為18.8%；80歲以上組為17.8%[7]。該調(diào)查結(jié)果說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，F(xiàn)C患病率呈上升趨勢(shì)。原因可能是：（1）隨著年齡增長(zhǎng)，結(jié)腸和盆底的上皮細(xì)胞、肌肉細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞退化；（2）老年人活動(dòng)量較年輕人有所減少或因其他疾病行動(dòng)不便導(dǎo)致經(jīng)常臥床，使得腸動(dòng)力減弱，從而引發(fā)FC；（3）老年人群極易患心腦血管疾病、糖尿病等，這些疾病本身可能會(huì)使其胃腸道及神經(jīng)出現(xiàn)病理改變，加之患者需要口服各種藥物，可能某些類藥物也會(huì)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)造成影響，從而引起老年人FC；（4）Spinzi等[8]提出，糞便菌群隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化，主要是雙歧桿菌數(shù)量的下降，這可能與老年便秘也有一定的關(guān)系。

1.3 飲食習(xí)慣（eating habits）飲食習(xí)慣可能也是一個(gè)重要因素，許多研究一致認(rèn)為，較高的膳食纖維（水果和蔬菜）攝入可降低不同年齡和性別組的便秘患病率。膳食纖維有較好的持水性，進(jìn)入腸道后不易被消化，卻能夠刺激腸道蠕動(dòng)，加速食物殘?jiān)ㄟ^(guò)腸道并減少水分被腸道吸收，所以膳食纖維也成為預(yù)防和治療FC的重要營(yíng)養(yǎng)素之一[9]。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，增加大米攝入量與日本年輕女性便秘的患病率之間存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系[10]。此外，早餐、午餐和晚餐的米飯攝入量增加都與FC患病率降低有關(guān)[10]。然而，西方國(guó)家有不同的飲食習(xí)慣，他們將馬鈴薯、面包和玉米視為主食，由于飲食習(xí)慣的差異，需要進(jìn)一步調(diào)查以確認(rèn)西方飲食中主食的有益作用。另外，國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食可能通過(guò)減少結(jié)腸黏液量致使結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲而引起FC[11]。據(jù)報(bào)道，糞便顆粒和黏膜表面之間的黏液層有助于糞便顆粒順暢移動(dòng)[12]，可以推想，如果人類長(zhǎng)期高脂飲食，可能也會(huì)增加FC的風(fēng)險(xiǎn)，所以無(wú)論亞洲還是西方人都強(qiáng)烈建議低脂、高纖維飲食。

1.4 腸道微生態(tài)（intestinal microecology）近年來(lái)，隨著腦-腸-微生物軸概念的提出及其與多種疾病的關(guān)聯(lián)被發(fā)現(xiàn)，腸道菌群對(duì)FC影響受到更多關(guān)注。腸道微生物群有3.9 × 1013種細(xì)菌，屬于胃腸道的有1 000多種，研究發(fā)現(xiàn)它們調(diào)節(jié)宿主的新陳代謝、免疫、消化和發(fā)育等多個(gè)方面。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，健康的腸道微生態(tài)有助于腸道運(yùn)動(dòng)，缺乏有益的菌群會(huì)增加FC的風(fēng)險(xiǎn)[13]。其作用機(jī)制可能是：宿主與腸道微生物群相互作用產(chǎn)生的代謝物作為中間環(huán)節(jié)，通過(guò)多種信號(hào)通路促成FC的發(fā)展，其中短鏈脂肪酸（SCFAs）、生物活性物質(zhì)（BAs）、5-羥色胺（5-HT）和甲烷占據(jù)了重要的位置[14]。其中5-HT作為一種重要的胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)節(jié)因子，還參與調(diào)節(jié)FC患者的腸道運(yùn)動(dòng)、分泌和感覺(jué)傳遞。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可以上調(diào)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（serotonin transporter，SERT）的表達(dá)，從而增加腸道內(nèi)5-HT表達(dá)，進(jìn)而減慢結(jié)腸傳輸時(shí)間[15]。另有研究表明，益生菌減少了小腸和結(jié)腸的傳輸時(shí)間[16]?？梢?jiàn)腸道微生物對(duì)FC的產(chǎn)生有著重要作用，這同時(shí)也為FC的治療提供了新的思路。FC患者可適當(dāng)口服益生菌類藥物用來(lái)改善FC癥狀。然而，對(duì)兒童患者的類似研究并不支持益生菌對(duì)FC患兒的療效[17]。成人和患兒對(duì)益生菌反應(yīng)的差異可能與其的不同微生物組成有關(guān)，雖然成人FC患者雙歧桿菌數(shù)量減少，F(xiàn)C患兒雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量呈上升趨勢(shì)[18]。所以選擇益生菌類藥物時(shí)還應(yīng)注意患者年齡。

1.5 遺傳易感性（genetic susceptibility）Ostwani等[19]的一項(xiàng)研究表明，患有功能性、習(xí)慣性便秘患兒的兄弟姐妹或父母的FC發(fā)生率明顯高于正常對(duì)照組，可能FC也有遺傳易感性。然而，沒(méi)有特定基因與FC有關(guān)，遺傳因素在其病因?qū)W中的確切作用仍有待進(jìn)一步闡明[20]。此外，一些研究無(wú)法證實(shí)FC的家族聚集性，表明家族聚集可能反映與生活方式和環(huán)境因素相關(guān)的后天病因[21]。到底是否存在遺傳易感性還需要更多研究支持。

1.6 行為影響（behavioral influence）排便習(xí)慣也非常重要。有研究顯示，抑制便意、不定時(shí)排便的人患病率顯著增高[22]。通常抑制便意的行為可能由硬便或排便疼痛引起，有時(shí)由于肛門裂痕或在排尿時(shí)恐懼而加重。青少年和成年人有時(shí)避免在學(xué)校、工作場(chǎng)所或不熟悉的地方使用衛(wèi)生間，從而忽略了排便的沖動(dòng)；對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，大便滯留可能是由于意識(shí)到排便的沖動(dòng)減少。抑制排便導(dǎo)致滯留的大便被結(jié)腸黏膜吸收水分而變得更硬，導(dǎo)致排便痛苦。因此可能會(huì)出現(xiàn)更多抑制行為的惡性循環(huán)，并可能導(dǎo)致糞便嵌塞。最終隨著時(shí)間的推移，反復(fù)抑制排便的沖動(dòng)可能導(dǎo)致排便不協(xié)調(diào)和慢傳輸型便秘等情況。

1.7 精神心理因素（psychological factors）在當(dāng)前背景下，精神心理壓力是一個(gè)全球性問(wèn)題，無(wú)論生活、工作還是情感等都讓當(dāng)代人產(chǎn)生越來(lái)越多的焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出和不斷完善，研究發(fā)現(xiàn)精神心理也是影響FC的重要因素之一。其原因可能是：情緒異常可抑制副交感神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的支配，亦可影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，從而引起FC[23]；有研究顯示，精神緊張可使肛管壓力升高，內(nèi)括約肌反射活動(dòng)增強(qiáng)及失弛緩，也有研究表明，焦慮可增加盆底肌群的緊張度，導(dǎo)致排便時(shí)出現(xiàn)肛管直腸協(xié)同運(yùn)動(dòng)異常[24]。所以患者減少精神心理負(fù)擔(dān)可能對(duì)改善FC也有一定的幫助。

2 FC的診斷方法

2.1 臨床病史評(píng)估（clinical history assessment）對(duì)于就診的FC患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，評(píng)估FC癥狀存在及其持續(xù)時(shí)間。醫(yī)生必須警惕是否存在危險(xiǎn)癥狀，如體重減輕或直腸出血。出現(xiàn)危險(xiǎn)癥狀應(yīng)緊急進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或影像學(xué)檢查（視情況而定），主要是排除結(jié)直腸和/或其他腹腔內(nèi)惡性腫瘤。此外，詢問(wèn)病史時(shí)要全面、詳盡，避免遺漏其他系統(tǒng)的疾病。因?yàn)镕C可以繼發(fā)于多種疾病，如內(nèi)分泌系統(tǒng)的甲狀腺功能減退癥和高鈣血癥、神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病和震顫麻痹及使用鴉片或三環(huán)類抗抑郁藥等處方藥，應(yīng)完善甲狀腺功能和鈣的血液檢測(cè)及腹腔疾病的檢測(cè)明確診斷[25]。對(duì)于女性FC患者詢問(wèn)時(shí)不應(yīng)遺漏生育史及手術(shù)史（包括腹腔手術(shù)史等）。一項(xiàng)研究指出，在接受陰式或腹腔鏡子宮切除術(shù)的女性中，阻塞性排便的概率增加了兩倍，陰道分娩和更多的產(chǎn)次都被證明會(huì)增加盆底功能障礙引起排便癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.2 直腸指檢（digital rectal examination）直腸指檢是臨床中一些疾病的首選篩查手段，具有操作方便、費(fèi)用低、配合度高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)FC患者進(jìn)行檢查時(shí)，首先觸診明確肛門直腸有無(wú)狹窄，如果無(wú)異常，則繼續(xù)要求患者下壓以評(píng)估會(huì)陰下降和肛門括約肌松弛程度；如有反常肛門收縮的存在，可能意味著患者排便不協(xié)調(diào)，這是一種獲得性排便行為障礙，這種障礙是由于排便時(shí)無(wú)法協(xié)調(diào)腹部、直腸肛門和盆底肌肉導(dǎo)致的。直腸指檢對(duì)診斷協(xié)同失調(diào)排便的敏感度和特異度分別為75%和87%[27]，所以FC患者行該檢查可首先明確是否為排便障礙型便秘，另外該檢查對(duì)明確直腸肛周疾病的診斷也有很大價(jià)值。

2.3 結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy）結(jié)腸鏡可以直觀清晰地觀察到結(jié)腸內(nèi)有無(wú)腫塊，腫塊大小、部位、質(zhì)地、形狀等，且能取活檢明確腫塊性質(zhì)，對(duì)明確或排除結(jié)腸癌和炎癥性腸病等器質(zhì)性疾病具有重要意義。對(duì)于那些沒(méi)有任何報(bào)警特征的慢性FC患者，雖然結(jié)腸鏡檢查的確診率很低，但是陰性的結(jié)果在很大程度上可以緩解部分患者的緊張情緒，從而減輕FC癥狀。故對(duì)出現(xiàn)報(bào)警特征、懷疑自己患有腫瘤等的FC患者應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，明確病變性質(zhì)，緩解緊張焦慮情緒[28]。

2.4 肛門直腸測(cè)壓（anorectal manometry）對(duì)于懷疑有功能性排便障礙（排便推進(jìn)力不足和/或排便協(xié)同障礙）的患者，無(wú)論是在初次直腸指檢后，還是在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療失敗后，都應(yīng)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓。該檢查能夠客觀評(píng)估肛門和直腸的收縮性和松弛度。根據(jù)檢查結(jié)果可以將排便障礙患者分為四種異常的肛門直腸壓力類型。在生理健康方面，排便時(shí)會(huì)引起直腸收縮和肛門括約肌松弛。但是，在協(xié)同排便障礙中，肛門括約肌和直腸的收縮舒張協(xié)同失調(diào)，不能順利將糞便送至肛門口，從而導(dǎo)致排便困難。因此，功能性排便障礙可分為以下測(cè)壓亞型，其中Ⅰ型和Ⅲ型描述了協(xié)同排便障礙的典型模式[29]。Ⅰ型—足夠的直腸內(nèi)推進(jìn)壓力，但肛門括約肌壓力增加（后者反映異常的肛門收縮）；Ⅱ型—直腸內(nèi)推進(jìn)壓力弱，且肛門括約肌異常收縮；Ⅲ型—直腸內(nèi)推進(jìn)壓力充足，但肛門括約肌松弛不佳；Ⅳ型—直腸內(nèi)推進(jìn)壓力不足，肛門括約肌松弛缺失/不足[3]。

2.5 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)（colonic transit studies）該試驗(yàn)是通過(guò)不透X線鋇條和X射線測(cè)量結(jié)腸傳輸，檢查前1周停用影響胃腸道動(dòng)力的藥物及食物，檢查前3 d停用瀉藥及刺激性食品?；颊咴跈z查日上午與早飯一同服用鋇條膠囊1顆，于服用3 d后拍攝腹部平片1張，并且在此期間禁止使用瀉藥及促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。腹平片的判定方法為從胸椎棘突至第5腰椎棘突作一連線，再?gòu)牡?腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線，將大腸分為3個(gè)區(qū)段，包括右半結(jié)腸區(qū)、左半結(jié)腸區(qū)、乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)，比較不同區(qū)域標(biāo)記物的散布情況。3 d內(nèi)胃腸道內(nèi)殘存10%以下的鋇條為排便正常，如＞10%則需進(jìn)一步結(jié)腸傳輸指數(shù)（TI）測(cè)定。TI為3 d后根據(jù)腹平片計(jì)算乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)存留標(biāo)記物數(shù)比三個(gè)區(qū)總殘留標(biāo)記物數(shù)，TI≤0.5慢傳輸型便秘可能性大；TI＞0.5，出口梗阻型便秘可能性大[30]。在一項(xiàng)針對(duì)1 411名出現(xiàn)FC的成年人的大型隊(duì)列研究中，65%為正常傳輸型便秘，30%為出口梗阻型，5%為慢傳輸型便秘[20]。但該試驗(yàn)對(duì)出口梗阻型便秘的診斷價(jià)值低于肛門直腸測(cè)壓，并且由于標(biāo)記物不同，檢查結(jié)果也會(huì)有所差異。

2.6 球囊排出試驗(yàn)（balloon expulsion test）該試驗(yàn)可用于疑似直腸排空障礙，如感覺(jué)障礙性排便的篩查。該試驗(yàn)通過(guò)記錄患者排出直腸球囊所需時(shí)間來(lái)診斷。該試驗(yàn)方法是將充滿50 mL水或空氣的球囊送入直腸，在健康狀態(tài)下，大多數(shù)人將在1～2 min內(nèi)排出。然而，在行該項(xiàng)檢查時(shí)可能受到外界因素的干擾（如患者配合度、球囊材質(zhì)差異、周圍環(huán)境等），所以一般將排出時(shí)間大于3～5 min（暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）認(rèn)為患者有排空障礙。但是該試驗(yàn)異常結(jié)果無(wú)法區(qū)分是排便推進(jìn)力不足、排便協(xié)同失調(diào)還是結(jié)構(gòu)性排空障礙。因此，該試驗(yàn)通常與高分辨率肛門直腸測(cè)壓和排糞造影一起進(jìn)行解釋分析[29]。該試驗(yàn)還可以評(píng)估患者對(duì)生物反饋治療的效果，從而選擇恰當(dāng)有效的治療手段。

2.7 排糞造影和磁共振排糞造影（MRD）排糞造影是一種顯示肛門直腸和盆底的放射學(xué)成像技術(shù)[31]。在本試驗(yàn)中，鋇劑放置在直腸內(nèi)，當(dāng)鋇劑離開(kāi)患者身體進(jìn)行肛門直腸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以拍攝圖像。此外，MRD是一種非侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)，用于說(shuō)明肛門直腸疾病的生理過(guò)程和身體結(jié)構(gòu)（例如盆底解剖和動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)）。MRD對(duì)于定義結(jié)構(gòu)異常非常有用，并且可能對(duì)外科手術(shù)（如吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)）有利[32]。它的特點(diǎn)是軟組織對(duì)比度高，分辨率好，且無(wú)輻射暴露。然而，由于成本高且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，其日常使用可能會(huì)受到限制[33]。

綜上所述，F(xiàn)C的患病率正逐年遞增，對(duì)人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了繁重的負(fù)擔(dān)。所以，明確FC的影響因素就可以通過(guò)改善生活方式等方法盡早預(yù)防，從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)可疑FC的患者，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)具體，并進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，首先應(yīng)該將對(duì)有報(bào)警特征的患者盡早進(jìn)行針對(duì)性檢查方案，其余普通患者選擇恰當(dāng)、經(jīng)濟(jì)、有效的診斷方法，從而進(jìn)行針對(duì)性治療。最終目的是減少患者的痛苦、提高生活質(zhì)量。