梁晨曜 彭小寧 成世高

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，因此踝關(guān)節(jié) 易因外傷導(dǎo)致其骨折，成為創(chuàng)傷骨科常見的臨床疾病。踝關(guān)節(jié)骨折患者的發(fā)生率約為187/100 000人[1]，預(yù)計到2030年，踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率將增加三倍[2]。仔細(xì)研究這些骨折，會發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折并不是單純的骨折，而是一種混合損傷，常常合并周圍軟組織受損，其治療不僅包括對骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中還需要探查踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，尤其是三角韌帶是否受損，因為該韌帶是穩(wěn)定內(nèi)踝結(jié)構(gòu)和維持踝穴中脛距關(guān)節(jié)正常解剖位置的重要組織，其結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，損傷后容易漏診。三角韌帶的作用可以防止距骨外移、外翻、外旋，一旦其損傷，內(nèi)踝的穩(wěn)定性會變差，出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)的受力面積減少的改變，致使距骨外翻傾斜、移位，甚者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)半脫位，從而導(dǎo)致踝穴局部受力增加，造成踝關(guān)節(jié)力線發(fā)生改變，關(guān)節(jié)軟骨磨損加劇，長此以往易引起內(nèi)踝疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，進(jìn)一步出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、扁平足等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-5]。長期以來，對于是否進(jìn)行三角韌帶修復(fù)，醫(yī)生們有較大分歧，早期研究中，Rammelt等[6]通過門診進(jìn)行研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有很大部分患者合并三角韌帶損傷，但并未在手術(shù)中修復(fù)三角韌帶，在術(shù)后沒有出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛或功能明顯障礙等情況。文獻(xiàn)[3，5，7]研究表明，術(shù)中距骨有移位未進(jìn)行三角韌帶修復(fù)的患者，其中有3/4出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[8]通過一系列試驗，對于踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)進(jìn)行深入研究，得出結(jié)論表明正常脛距關(guān)系的重要性，1 mm的脛骨移位，脛距關(guān)節(jié)間壓力會增加40%等，有可能導(dǎo)致軟骨異常磨損和退行性變化?？偟膩碚f，對于踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的患者，在進(jìn)行骨折解剖復(fù)位后，同時要保證距骨無移位或傾斜等情況。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折愈發(fā)增加，踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷率也隨之增高，三角韌帶的受損是否修復(fù)引起了骨科醫(yī)生的關(guān)注，目前臨床醫(yī)生對是否修復(fù)三角韌帶并無準(zhǔn)確的結(jié)論，文獻(xiàn)中也無明確定義。這篇綜主要描述有關(guān)三角韌帶損傷的解剖生物力學(xué)、診斷方法、治療方式。并探討修復(fù)三角韌帶對踝關(guān)節(jié)骨折愈合是否更有利，能否減少踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥。

1 踝關(guān)節(jié)與三角韌帶的解剖和生物力學(xué)

踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)包括脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨，是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其屈伸活動是人進(jìn)行生活、運動等的基礎(chǔ)。人體通過踝關(guān)節(jié)，可以將自身的重力轉(zhuǎn)化為水平面上足的3個受力點，從而實現(xiàn)承擔(dān)受力。三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶，由于三角韌帶結(jié)構(gòu)較多并十分重要，多項研究已經(jīng)研究了它的結(jié)構(gòu)。三角韌帶在踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起重要作用，抑制踝的外翻傾斜和距骨的前后平移。三角韌帶呈扇形結(jié)構(gòu)，分為深、淺兩層[3-5，9-10]，在踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)中分別起不同的作用。三角韌帶近端連接內(nèi)踝，遠(yuǎn)端發(fā)出分支連接跟骨、距骨和足舟骨。大部分的研究者及文獻(xiàn)三角韌帶可分為6束，4束分布在淺層，跨越踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，近端附著在內(nèi)踝前丘部，遠(yuǎn)端位于舟骨、跟骨，由脛舟韌帶、脛距后淺韌帶、脛跟韌帶及脛彈簧韌帶組成；功能上，這些纖維束幫助維持踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、限制距骨外展、傾斜方面起著重要作用，其成分的具體作用通過研究進(jìn)一步認(rèn)知，脛舟韌帶和脛彈簧韌帶的損傷可以導(dǎo)致外翻/旋前增加，但不會出現(xiàn)距骨傾斜或距下間隙增寬，而脛跟韌帶特別限制了距骨旋前。

深層由2束組成，包括了脛距前深韌帶和脛距后深韌帶，這種纖維束的定位主要是通過對距骨過度旋前和移位進(jìn)行限制，從而維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10-11]。其中脛舟韌帶最長、深層脛距后韌帶最短，脛舟韌帶最薄[12]?？偟膩碚f，三角韌帶中的每條韌帶均為維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性做出了其特殊的貢獻(xiàn)，總的來說，具有完整的三角韌帶的粉碎性踝關(guān)節(jié)骨折，很少出現(xiàn)距骨半脫位[12-13]。了解踝關(guān)節(jié)骨及韌帶的解剖學(xué)和力學(xué)，骨科醫(yī)生能夠更好地認(rèn)識三角韌帶的重要性，也能更好地設(shè)計治療方案。

2 三角韌帶損傷機制

在Lauge-Hansen[14]描述的踝關(guān)節(jié)骨折分類中，三角韌帶（DL）損傷或內(nèi)踝骨折發(fā)生在踝關(guān)節(jié)周圍以圓形方式持續(xù)的損傷模式。DL損傷的三種最具特征性的機制發(fā)生在足部的旋前外展、旋前外旋（PER）和旋后外旋（SER）[14-15]。SER損傷是最常見的骨折類型[16]。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 通過對病史的詢問，可以發(fā)現(xiàn)大部分患者是外傷造成，出現(xiàn)以下幾點，需要考慮三角韌帶損傷可能，（1）內(nèi)踝局部腫脹、淤斑、壓痛明顯；（2）外翻試驗、前/后抽屜試驗（+）可認(rèn)為三角韌帶損傷[17-19]。

3.2 輔助檢查 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像檢查被廣泛應(yīng)用到臨床上來，這有利于診斷三角韌帶損傷。X線、CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡及彩超為常見檢查手段。

其中B超檢查較為簡單，且費用低廉可被患者接受，普及較廣，但其結(jié)果的精準(zhǔn)性與操作者的經(jīng)驗及技術(shù)有關(guān)，不同操作者對于同一患者的診斷可能不同。目前的研究顯示，超聲診斷準(zhǔn)確度方面的結(jié)果令人振奮，Henari等[20]發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度極高。然而，這項研究的方法學(xué)質(zhì)量是值得懷疑的，因為研究人群相對較少，不具有普及性，盡管如此，B超檢查有其優(yōu)點，目前關(guān)于超聲檢查的薈萃分析結(jié)果結(jié)合了相對易用性和不暴露于電離輻射的優(yōu)點，表明超聲檢查是診斷三角狀韌帶斷裂的準(zhǔn)確和有用的方法[21]。

X線是檢查踝關(guān)節(jié)骨折的最常用的手段，對于由外傷引起的疑似骨折的診斷有著不可或缺的作用。寬踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（MCS）定義為在無應(yīng)力踝穴視圖上超過4 mm，并且比上脛距間隙至少大1 mm[22]。因此踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片下MCS增寬成為大多數(shù)學(xué)者及臨床醫(yī)師作為考慮三角韌帶損傷的有力證據(jù)之一[23-25]，當(dāng)MCS≥5 mm，可診斷踝關(guān)節(jié)三角韌帶出現(xiàn)斷裂[26]。重力應(yīng)力試驗：通過觀察內(nèi)側(cè)的踝穴間隙，如內(nèi)側(cè)踝穴間隙＞4 mm、內(nèi)踝間隙增寬超過2 mm，則該試驗為陽性。但是重力應(yīng)力試驗需要特殊體位，患者受傷時因疼痛而難以做出特殊體位，因此在急診患者中并不建議在臨床上使用。

通過踝關(guān)CT平掃也可以發(fā)現(xiàn)三角韌帶受損，與X線片不同，CT所顯示的三角韌帶起止點細(xì)小撕脫骨塊及內(nèi)踝間隙增寬是韌帶損傷診斷的較可靠標(biāo)準(zhǔn)，Nwosu等[17]描述了“內(nèi)踝斑點征”，被認(rèn)為代表踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷骨折中內(nèi)踝骨的小撕脫。但CT不能顯示軟組織損傷情況，因此價值不是特別高，常用于觀察關(guān)節(jié)面損傷情況，但CT能夠為踝關(guān)節(jié)骨折的分型及治療提供重要的支撐[27]。MRI可以用來診斷踝關(guān)節(jié)三角韌帶的損傷，費用較高，并且受基層醫(yī)院影像學(xué)醫(yī)師臨床經(jīng)驗主觀意見影響[28-29]。目前的Meta分析顯示，關(guān)于MRI診斷準(zhǔn)確性的結(jié)果相互矛盾，這與文獻(xiàn)[30-31]的研究一致。Koval等[30]首先研究了MRI的診斷準(zhǔn)確性，他們得出結(jié)論，在90%的患者中，進(jìn)行MRI可以正確診斷三角韌帶部分或完全斷裂。Nortunen等[31]不推薦MRI來評估三角韌帶的完整性，因為根據(jù)MRI似乎有三角韌帶斷裂的患者中只有54.1%實際上有斷裂。Jeong等[32]得出結(jié)論，僅使用MRI不足以評估三角韌帶斷裂。

4 三角韌帶損傷的手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折治療的最終目的不僅要達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，也要保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保證踝關(guān)節(jié)無活動障礙[33]。早期康復(fù)鍛煉對于術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)是十分重要的，因為長期的不運動會導(dǎo)致滑膜粘連、肌肉萎縮和軟骨退變。

目前，骨科醫(yī)師對于踝關(guān)節(jié)骨折治療是否必須修復(fù)三角韌帶進(jìn)行過相關(guān)研究，但一直有爭議。有部分研究證明，手術(shù)中僅僅行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，不修復(fù)韌帶，術(shù)后予以石膏外固定或支具固定，三角韌帶可自行恢復(fù)，對照組（不修復(fù)韌帶）同試驗組（修復(fù)韌帶）療效指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)意義[34]。Baird等[35]對24例患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究對比后，認(rèn)為對踝關(guān)節(jié)骨折不建議修復(fù)三角韌帶，只要求行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

張清林等[36]通過回顧性分析82個病例，41個手術(shù)修補、41個不修補，通過測量采用完全負(fù)重活動時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、美國骨科足 踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFA）踝-后足評分，以及踝背伸-跖屈活動度（range of motion，ROM）和踝足內(nèi)翻-外翻ROM、外翻試驗評價臨床效果等指標(biāo)，得出采用三角韌帶加強修復(fù)術(shù)治療，有利于改善踝部骨折伴三角韌帶損傷的臨床效果。Woo等[5]通過臨床研究檢查了78例SER、PER踝關(guān)節(jié)骨折伴DL損傷的連續(xù)病例發(fā)現(xiàn)，使用足功能指數(shù)、AOFAS后足評分和VAS評分對患者進(jìn)行評估。與非修復(fù)組相比，修復(fù)組顯示出更小的MCS和改善的結(jié)果評分。術(shù)中由于修復(fù)三角韌帶會導(dǎo)致出血量和手術(shù)時間增加，但其能夠縮短患者住院和骨折愈合時間。哪種手術(shù)方法對修復(fù)三角韌帶更有利醫(yī)學(xué)界尚無共識。

不可吸收縫線修復(fù)術(shù)和經(jīng)骨道鋼絲是最早應(yīng)用于修復(fù)三角韌帶的手術(shù)方式，但經(jīng)骨道鋼絲術(shù)對軟組織創(chuàng)傷較大，療效一般。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新和生物材料技術(shù)的發(fā)展，帶線錨釘修復(fù)被逐步推廣。常小波等[37]通過對21例患者的回顧性分析，縫合錨治療三角韌帶損傷的患者，通過對比術(shù)前和術(shù)后的內(nèi)踝間隙，以及術(shù)后隨訪中定期復(fù)查和術(shù)后18個月AOFAS評分、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、內(nèi)踝間隙等評價指標(biāo)。AOFAS評分中20例患者為優(yōu)良，內(nèi)踝間隙明顯較術(shù)前減少，取得相對令人滿意的結(jié)果，修復(fù)三角韌帶能患者改善踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)不良后遺癥，取得良好的臨床療效。

三角韌帶修復(fù)術(shù)：采用腰硬聯(lián)合麻醉，內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路的皮膚切口在內(nèi)踝尖端近端2～3 cm處開始，向舟骨結(jié)節(jié)方向稍微向遠(yuǎn)端彎曲做一長5～6 cm的弧形切口，將大隱靜脈及伴行隱神經(jīng)保護(hù)起來。探查三角韌帶淺層、深層，應(yīng)縫合三角韌帶復(fù)合體的淺表部分。根據(jù)內(nèi)踝撕脫骨塊的大小，使用螺釘或克氏針接骨術(shù)來穩(wěn)定骨性撕脫。如果骨撕脫太小，則通過插入骨錨或使用經(jīng)骨縫合線將三角韌帶重新連接到內(nèi)踝。對于韌帶深層斷裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷端靠近內(nèi)踝尖，于內(nèi)踝斷裂止點處打入錨釘縫合韌帶斷端或經(jīng)骨縫合線固定韌帶。

踝三角韌帶受傷嚴(yán)重時，手術(shù)中可以看到只有起、止點少部分韌帶殘留，其余韌帶全部斷裂，縫合十分困難，因此須行重建修復(fù)術(shù)。三角韌帶重建術(shù)：Kitaoka法、Hintermann法、Wihberger法是使用自體肌腱重建脛舟韌帶，可以限制距骨外旋活動。文獻(xiàn)[18，38-40]研究了自體半腱肌肌腱替代三角韌帶的方法。但此種方法是建立在損傷自身肌腱上，可能導(dǎo)致脛后肌腱功能不全，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能的不穩(wěn)定及扁平足形成[41]。在此基礎(chǔ)上，Brodell等[42]選取同種異體半腱肌肌腱，重建三角韌帶這一手術(shù)具有優(yōu)勢：微創(chuàng)、手術(shù)時間短、對肌腱功能影響小等。

5 小結(jié)

總之，三角韌帶維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定是不可或缺的，在創(chuàng)傷骨科中，單獨的內(nèi)踝結(jié)構(gòu)損傷少見，一般伴隨踝部骨折，臨床上對三角韌帶損傷認(rèn)知不深，出現(xiàn)漏診，沒有行韌帶修復(fù)，可能術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)踝疼痛，最終導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，如踝關(guān)節(jié)活動受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。對于踝關(guān)節(jié)骨折受損程度高或踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者，應(yīng)在術(shù)中探查并修復(fù)三角韌帶，可以盡早康復(fù)鍛煉，有利于患者更好的恢復(fù)。