付艷斌 何 偉

1．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2．沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司，遼寧 沈陽 110163

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetes retinopathy，DR)是一種慢性、進(jìn)行性、潛在危害視力的視網(wǎng)膜微血管疾病，是糖尿病的并發(fā)癥之一，與持續(xù)高血糖狀態(tài)及其他與糖尿病聯(lián)系的狀態(tài)相關(guān)。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病原因主要是胰島素功能及細(xì)胞代謝異常、血糖控制不佳、血脂異常、高血壓等，導(dǎo)致眼部組織、神經(jīng)、血管微循環(huán)改變，造成眼部營養(yǎng)和視功能的損壞。西醫(yī)一般治療方法包括調(diào)控血糖、血脂、血壓，藥物治療，激光治療，玻璃體切割手術(shù)治療及基因治療[1]。中醫(yī)對(duì)此病也早已有記載，古代稱之為“消渴目病”，依據(jù)其癥狀可歸屬于“雀目”“內(nèi)障”“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”“視直為曲”“視赤為白”等[2]，其主要病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。近年來，消渴目病的發(fā)病率越來越高，中醫(yī)藥治療DR的療效日益明顯且副作用小，本文從“痰瘀虛”理論探討糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)及治療原則，現(xiàn)分析如下。

1 DR的病因病機(jī)

1.1 因痰 痰飲是機(jī)體水液輸布代謝障礙引起的病理產(chǎn)物，也是致病因素之一。明代李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本?！盵3]說明痰飲主要與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴病的病變部位主要涉及肺、脾、腎三臟。主要病機(jī)是由于先天不足和后天失養(yǎng)，嗜食肥甘厚味使脾胃功能損傷，內(nèi)生燥熱，耗氣傷陰而致精液輸布失常，發(fā)為消渴。正如《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵4]人體水液代謝的調(diào)控需要多個(gè)臟腑協(xié)同作用，任何一個(gè)臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢可致津液停聚，聚而成痰。現(xiàn)代人飲食多肥甘厚味，由于工作壓力大且運(yùn)動(dòng)少，作息不規(guī)律導(dǎo)致后天失養(yǎng)，津液輸布障礙，易成痰濕體質(zhì)。研究[5]表明，痰濕體質(zhì)易體現(xiàn)胰島素抵抗突出，即患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高，而痰結(jié)體內(nèi)日久亦可致氣機(jī)受阻，從而影響血在體內(nèi)的運(yùn)行，而形成瘀，血瘀又可使氣機(jī)受阻，氣結(jié)又可使痰聚，如此循環(huán)。所以DR患者后期常表現(xiàn)為痰濁、瘀血并存，形成痰瘀互結(jié)。中醫(yī)辨證臨床表現(xiàn)為視物模糊，胸脘痞悶，嘔惡、納呆，或頭暈?zāi)垦?，或形體肥胖等，舌苔膩，脈滑。眼科眼底檢查可見視網(wǎng)膜硬性滲出、棉絮斑改變、黃斑水腫等[6]。

1.2 因瘀 瘀是由于血液運(yùn)行不暢，在體內(nèi)發(fā)生了瘀積凝滯。一方面為離經(jīng)之血停積于體內(nèi)，清代唐容川《血證論》載：“世謂血塊為瘀，清血非瘀……然即為離經(jīng)止血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！盵7]血溢脈外且還在體內(nèi)，即為瘀。另一方面，血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑之內(nèi)。瘀血即是病理產(chǎn)物亦是致病因素之一，往往形成病理惡性因果關(guān)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走目而為睛?！盵8]“目受血而能視物”指出眼睛的濡養(yǎng)需要血脈，經(jīng)脈血?dú)獾墓餐饔貌拍芤曃铮缪型?，津液不能上行濡養(yǎng)目竅，目失濡養(yǎng)而失明。清代唐宗?！堆C論》云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！盵9]唐宗海對(duì)瘀血的病機(jī)作了進(jìn)一步闡述，并指出了消渴與瘀血的關(guān)系。消渴目病日久耗氣傷津，氣虛則不能攝血，血溢脈外，瘀血阻滯，精血失養(yǎng)則無以上承濡養(yǎng)目；又因陰虛內(nèi)熱灼傷津液，致血行瘀滯而成瘀血，而目不能視。說明了瘀血與本病的關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)為口干口渴，視物模糊，刺痛，夜間尤甚等特點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦。眼科眼底檢查可見新生血管，微血管瘤的生成，眼底出血等體征。

1.3 因虛 虛是人體正氣不足，導(dǎo)致臟腑功能衰退所出現(xiàn)的證候，消渴的基本病機(jī)是陰虛為本。明代醫(yī)家戴思恭道：“三消之久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，然此證消腎得之為多，但用治下消中諸補(bǔ)藥，滋生精血自愈?！敝赋鱿嗜站藐幪撛餆?，氣津耗損，致氣陰兩虛，氣虛則無權(quán)攝血，血溢目絡(luò)發(fā)為此病[10]。據(jù)中醫(yī)理論，精血津液等物質(zhì)屬于陰陽中的“陰”，而目能視物則依賴于精血津液的濡養(yǎng)作用，陰虛導(dǎo)致陰津虧耗則目失滋養(yǎng)；陰陽互根互用，陰虛日久，陰損及陽，陽氣生化不足；并且目為上位，為機(jī)體上竅，體內(nèi)精血津液需要陽氣的推動(dòng)、溫煦作用，推動(dòng)這些物質(zhì)上行濡養(yǎng)目竅。因此，陰損及陽致陰陽兩虛致使目不能視。而陰陽的失衡會(huì)導(dǎo)致機(jī)體臟腑失調(diào)，腎為先天之本，屬真陰真陽，《外臺(tái)秘要》謂：“三消者，本起于腎虛?！薄跋收撸浒l(fā)動(dòng)此則腎虛所致?！盵11]張介賓《景岳全書》言：“三消證……多從火治，是固然矣。然以余論之，則三焦之火多有病本于腎，而無不由乎命門?！盵12]因此消渴最先累及臟腑為腎，腎虛為本病的發(fā)病之本，又因水火既濟(jì)，肝腎同源，導(dǎo)致肝腎陰虛。肝開竅于目，肝血的缺失導(dǎo)致目無精血以滋養(yǎng)，因肝腎陰虛，因虛致瘀，目絡(luò)瘀阻，而目絡(luò)失養(yǎng)。中醫(yī)臨床辨證表現(xiàn)為視力下降，視物模糊，畏光，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。眼科眼底檢查可見微動(dòng)脈瘤，出血，硬性滲出，靜脈串珠樣改變，棉絮斑，黃斑水腫等[13]。

2“痰瘀虛”相互膠著，互為因果，致使糖尿病視網(wǎng)膜病變

消渴目病的發(fā)展存在虛-痰-瘀病機(jī)的演變，脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰結(jié)阻滯氣機(jī)運(yùn)行而形成瘀，瘀血日久阻滯氣機(jī)而痰結(jié)，痰瘀互結(jié)而成；乃脾虛日久累及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛，又因肝腎同源，形成肝腎陰虛，臟腑氣虛無力推動(dòng)血行津布，形成瘀血，瘀血導(dǎo)致痰結(jié)，最終痰瘀虛互結(jié)凝滯體內(nèi)，導(dǎo)致消渴目病。倪琳琳等[14]認(rèn)為“虛”為DR輕度非增值期，主要是脾虛引起肝腎陰虛；“瘀”為DR中重度非增值期，由陰虛進(jìn)展為血瘀；“痰”為DR增值期，血瘀日久致痰瘀互結(jié)。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)退行性病變，炎癥和血管交替的再生與損傷是共同促進(jìn)DR的一個(gè)關(guān)鍵因素，而視網(wǎng)膜的慢性炎癥是DR的另一個(gè)關(guān)鍵因素[15]。在糖尿病患者的高糖狀態(tài)下，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞因多元醇、蛋白激酶c、高級(jí)糖激化終產(chǎn)物以及腎素血管緊張素系統(tǒng)等生物途徑改變而激活，并釋放大量炎癥因子，增加的炎癥因子可通過促進(jìn)血管生成和神經(jīng)變性兩方面損傷視網(wǎng)膜[16]。而炎癥反應(yīng)與“痰瘀虛”有著密切關(guān)系。“虛”是炎癥產(chǎn)生的本源，“痰瘀”是炎癥的激發(fā)和加劇的條件，痰瘀為標(biāo)，互為因果，相互膠著。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虛弱不能鼓邪外出形成炎癥反應(yīng)。正氣虛則臟腑功能低下，機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能降低，機(jī)體免疫系統(tǒng)無法清除病原體等。糖尿病視網(wǎng)膜患者由于高血糖的慢性刺激，造成視網(wǎng)膜組織長(zhǎng)期缺氧、缺血，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，形成了新生血管，“痰瘀”可視為炎性因子。

3 治療原則

西醫(yī)治療一般包括控制基礎(chǔ)疾病、激光治療、藥物治療，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合治療等[17]。中醫(yī)依據(jù)“痰瘀虛”病機(jī)，不同醫(yī)家對(duì)此有不同的治療方法及見解。

3.1 辨證論治 DR基本治法多以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、健脾祛濕標(biāo)本同治?！短悄虿∫暰W(wǎng)膜病變病證結(jié)合診療指南》[18]指出氣陰兩虛-肝腎虧虛-陰陽兩虛病機(jī)演變以及痰瘀虛致病因素分為早、中、晚3期。早期陰虛燥熱，目絡(luò)不利型應(yīng)用玉泉丸和白虎湯加人參湯；氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻型應(yīng)用生脈散合杞菊地黃丸。中期肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)型應(yīng)用六味地黃丸；肝陽上亢，熱傷目絡(luò)應(yīng)用犀角地黃湯；晚期盡快進(jìn)行眼科手術(shù)治療。段麗君等[19]依據(jù)中醫(yī)辨證分為四型進(jìn)行治療：陰虛火旺型治以滋陰清熱，涼血散血，方選玉女煎合白虎湯加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方選生脈散合六味地黃湯加減；陰陽兩虛型治以陰陽雙補(bǔ)，方選左歸丸或右歸丸加減；脾虛濕困型治以健脾益氣，利水滲濕，方選參苓白術(shù)散加減。楊婧等[20]將DR分為4型辨治：陰虛血瘀型治以滋陰補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血活血散瘀，方用桃紅四物湯和通絡(luò)駐景丸加減；氣血兩虛，脈絡(luò)瘀阻型治以補(bǔ)益氣血，化瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯合六君子湯加減；氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)型治以益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，方用通絡(luò)駐景丸和生脈散、二陳湯加減；陰陽兩虛痰瘀蘊(yùn)結(jié)型治以陰陽雙補(bǔ)，清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，方用通絡(luò)駐景丸合金匱腎氣丸、溫膽湯加減。

3.2 專方論治 岳艷菊[21]將120例DR患者隨機(jī)分為治療組61例和對(duì)照組59例，對(duì)照組予口服降糖藥、皮下注射胰島素常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以芪明顆粒，持續(xù)治療6個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率(85.25%)優(yōu)于對(duì)照組(54.25%)，結(jié)果顯示控制血糖的基礎(chǔ)上加以芪明顆粒效果顯著。楊敏等[22]將64例DR患者隨機(jī)分為觀察組(常規(guī)藥物聯(lián)合右歸丸加減)和對(duì)照組(常規(guī)藥物)各32例，治療時(shí)間均為3個(gè)月，結(jié)果為觀察組的視力以及血清VEGF水平情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。張婷婷等[23]將符合標(biāo)準(zhǔn)的DR患者483例隨機(jī)分為試驗(yàn)組362例和對(duì)照組121例，試驗(yàn)組在常規(guī)治療上口服復(fù)方丹參滴丸，對(duì)照組予以復(fù)方丹參滴丸模擬劑，治療24周，試驗(yàn)組總有效率(77.07%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(46.28%)，復(fù)方丹參滴丸可有效改善患者的眼底病變。

3.3 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)治療DR的特色之一。針刺降低糖尿病視網(wǎng)膜患者血糖的機(jī)理是刺激胰島細(xì)胞受體對(duì)葡萄糖的敏感性，從而控制糖尿病的發(fā)展，并且有改善眼部血流循環(huán)等作用[24]。朱博暢等[25]認(rèn)為DR病位在眼，與氣陰密切相關(guān)，提出標(biāo)本兼治。選穴為新明1、攢竹、球后、瞳子髎、上健明，對(duì)新明2、太陽深刺重刺以活血化瘀，改善眼周血液循環(huán)，加強(qiáng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)組織的新陳代謝，同時(shí)配合脾俞、胰俞、光明、三陰交等益氣養(yǎng)陰、調(diào)節(jié)血糖的穴位；頸部選天柱、風(fēng)池，既可疏通頭部經(jīng)氣，祛眼部之瘀，又可滋肝腎之陰，利竅明目。王勇[26]將符合條件的DR患者隨機(jī)分為常規(guī)療法對(duì)照組與并行針灸治療(睛明、承泣、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴為主穴，合谷、足三里、血海、太沖、三陰交、肝俞為配穴)實(shí)驗(yàn)組各46例，治療30d，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)于DR患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合針灸療法，能夠得到顯著的療效，為該疾病的防治提供了更多的診療思路。

4 結(jié)語

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，伴隨著醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胰島素控制血糖成效顯著，患者的生活質(zhì)量也不斷提高，但同時(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也在增加。近年來，中醫(yī)在防治疾病方面研究廣泛，發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，“治未病”的思想可以應(yīng)用在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，未病先防，欲病救萌，既病防變，病后防復(fù)[27]，同時(shí)業(yè)界針對(duì)本病的病因病機(jī)特點(diǎn)，形成了共識(shí)，相信中醫(yī)藥在防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的過程中能夠發(fā)揮更廣泛有效的作用。