雷敏

（江西省武寧縣中醫(yī)院,江西 九江 332300）

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），大部分膿毒癥患者被證實(shí)存在細(xì)菌或高度可疑的感染病灶，休克是膿毒癥常見的并發(fā)癥，隨著病情發(fā)展，可導(dǎo)致膿毒性休克，具有較高的病死率。大部分膿毒性休克患者死亡原因?yàn)殡y治性低血壓及心血管癱瘓，另外膿毒性休克患者易合并或誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。因此，盡早干預(yù)治療對(duì)改善膿毒性休克患者臨床癥狀及預(yù)后具有重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)于膿毒性休克治療中多是在抗感染治療基礎(chǔ)上給予血管活性藥物，但易出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等癥狀，加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥心肌病等，加重病情[2]。近年來，中醫(yī)在膿毒性休克治療中以“扶正固本”為原則，獨(dú)參湯始載于《十藥神書》，采用單味大劑量人參煎湯而成，具有補(bǔ)氣固脫之效[3]。鑒于此，本研究選擇我院2018年10月-2020年4月收治的膿毒性休克患者66例作為研究對(duì)象，采用獨(dú)參湯加減聯(lián)合西藥治療膿毒性休克，旨在探究其臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象共66例，均為我院2018年10月-2020年4月收治的膿毒性休克患者，本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各33例。對(duì)照組女15例，男18例；年齡26-68歲，平均年齡（47.18±2.09）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（Acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分12-22分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（18.09±0.67）分；合并糖尿病14例，心臟病13例，慢性腎病6例。觀察組女16例，男17例；年齡25-69歲，平均年齡（46.83±2.85）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分13-23分，平均APACHE Ⅱ評(píng)分（17.97±0.64）分；合并糖尿病12例，心臟病14例，慢性腎病7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[4]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明確的感染；APACHE Ⅱ評(píng)分≥12分；伴有SIRS；收縮壓水平＜90mmHg，或與之前基礎(chǔ)值相比下降幅度＞40mmHg至少1h，或血壓依賴藥物維持；患者伴有組織灌注不良表現(xiàn)，排尿＜30ml/h現(xiàn)象超過1h等。中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中急性虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：正氣不足，面白唇淡，神疲體倦，心悸氣短，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍或昏迷，或煩躁不安，尿量減少，血壓下降；舌質(zhì)嫩，無苔，脈細(xì)弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；參與本研究前未接受其他治療；家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料缺乏者；其他系統(tǒng)惡性疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎、心、肺功能異常者；對(duì)本研究藥物過敏者；其他因素導(dǎo)致無法完成本研究者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)治療，入院后均依據(jù)《2012年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克國(guó)際管理指南》[6]行集束化治療，經(jīng)靜脈泵入去甲腎上腺素，若未取得明顯效果則可聯(lián)合腎上腺素治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)參湯治療，給予單味人參50g，若陽氣衰微，加炮附片20g；若汗多口渴、氣陰兩傷，加五味子、麥冬各20g。濃煎取汁100ml，予以鼻飼或灌服，1劑/d。兩組均治療72h。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：包括血壓穩(wěn)定時(shí)間、復(fù)蘇液體用量、縮血管藥物用量。②血漿腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）及APACHE Ⅱ評(píng)分：采集治療前后患者肘靜脈血5ml，以3000r/min速度離心處理10min，留取上層血清，檢測(cè)BNP水平。APACHE Ⅱ評(píng)分包括年齡、急性生理、慢性健康3個(gè)方面，滿分71分，分值越低則表示生理狀況越好。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者治療6 h 內(nèi)血壓明顯回升，M A P 水平≥65mmHg，24h內(nèi)各癥狀均明顯改善，48h內(nèi)停止注射縮血管藥物，病情趨于穩(wěn)定為顯效；患者治療6h內(nèi)血液回升，MAP水平≥65mmHg，48h內(nèi)各癥狀均改善，72h內(nèi)停止注射縮血管藥物，病情穩(wěn)定為有效；患者治療6h血壓未回升，各癥狀均無明顯改善，病情不穩(wěn)定或發(fā)生惡化為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

組別（n=33） 血壓穩(wěn)定時(shí)間（h） 復(fù)蘇液體用量（mg） 縮血管藥物用量（ml）對(duì)照組 51.38±18.62 13265.39±1425.50 124.60±32.45觀察組 38.14±17.16 10943.62±1207.27 77.39±40.68 t 3.004 7.140 5.212 P 0.004 0.000 0.000

2.3 兩組BNP水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后BNP水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s)

表3 兩組治療前后BNP水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較(±s)

組別（n=33） BNP（ng/L） APACHE Ⅱ評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 452.39±42.53 336.38±30.97 17.97±0.64 14.82±0.72觀察組 450.97±42.86 273.01±25.16 18.09±0.67 10.38±0.75 t 0.135 9.123 0.744 24.533 P 0.893 0.000 0.460 0.000

3 討論

膿毒癥是ICU救治難點(diǎn)所在，病死率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重，病死率越高。膿毒性休克是膿毒癥患者給予足量液體治療及復(fù)蘇后，機(jī)體仍保持低灌注、器官功能障礙、低血壓等癥狀，在進(jìn)行體液復(fù)蘇、給予血管活性物質(zhì)后，收縮壓可保持正常，但仍處于器官功能障礙及低灌注狀態(tài)[7]。近年來，臨床對(duì)于膿毒性休克多依據(jù)相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)給予針對(duì)性治療，可在一定程度上穩(wěn)定患者生命體征，改善循環(huán)功能，重建氧輸送平衡，降低死亡率。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)膿毒性休克的癥狀表現(xiàn)將其歸結(jié)為“厥證”“脫證”等范疇，認(rèn)為該病病機(jī)在于邪毒侵?jǐn)_、耗氣傷津、失血亡精后，致氣血陰陽內(nèi)亂，正氣耗脫，從而造成多臟器功能衰竭[8]?！秲?nèi)經(jīng)》中記載：“云氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。由于膿毒性休克患者陰陽失和、正氣虧虛，加之營(yíng)衛(wèi)不足，導(dǎo)致周身經(jīng)絡(luò)無法受到濡養(yǎng)，致使邪氣侵襲，并經(jīng)脈絡(luò)而進(jìn)入周身臟腑，對(duì)各臟腑功能造成影響[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，血壓穩(wěn)定時(shí)間短于對(duì)照組，復(fù)蘇液體用量、縮血管藥物用量均少于對(duì)照組，BNP及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，表明采用獨(dú)參湯加減聯(lián)合西藥在膿毒性休克治療中有助于改善患者病情，減少藥物使用劑量，減輕心臟功能損傷，療效確切。獨(dú)參湯中人參具有補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)獾淖饔谩，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[10-12]，人參還具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量、改善心肌能量代謝、清除氧自由基的作用，并可增強(qiáng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)興奮性，提高機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)能量。隨證配伍附子等藥物，可增強(qiáng)藥物治療有效性，獲得更加確切的臨床效果。

綜上所述，獨(dú)參湯加減聯(lián)合西藥在膿毒性休克治療中療效確切，有助于及時(shí)緩解病情，降低心肌損傷，利于促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，值得推廣。