郭然,張?jiān)?馮淬靈

（1.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100035;2.北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100032;3.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044）

原發(fā)性支氣管肺癌又稱肺癌，大多數(shù)發(fā)生于支氣管黏膜上皮或者腺體。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，肺癌的發(fā)病率排位第二，占到了11.4%，占癌癥致死總數(shù)的18%，仍是全球癌癥致死的首位原因[1]。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法的不斷進(jìn)步，治療手段、藥物的不斷更新，肺癌患者的生存率、生活質(zhì)量有了明顯的提高，但總趨勢(shì)仍不容樂觀。中醫(yī)藥在治療晚期肺癌方面有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其結(jié)合放療、化療、免疫治療、靶向治療可以起到改善機(jī)體的免疫功能、增加化療的敏感性、減少毒副反應(yīng)、提高療效、改善患者生活質(zhì)量的作用。馮淬靈教授認(rèn)為在中晚期肺癌發(fā)展過程中肺脾氣虛尤為突出，重視中焦脾為后天之本，立培土生金、健脾養(yǎng)肺、益氣扶正之法，靈活運(yùn)用系列方劑，取得了較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

1.1 早期肺癌病因病機(jī) 肺癌隸屬于中醫(yī)學(xué)肺積、息賁、肺巖等病證?！毒霸廊珪しe聚述古》載:“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳發(fā)肺壅?！标P(guān)于積證病因病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中……血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄白淙煌庵杏诤魞?nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！闭J(rèn)為寒凝成積。《醫(yī)宗必讀》云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”張子和《儒門事親》曰：“積之始成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、甘、辛、咸之味，或停溫涼寒熱之飲，或受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪，其初甚微，可呼吸按導(dǎo)，方寸大而不去，故不難也。若久而延之，留滯不去，遂成五積?！薄毒霸廊珪しe聚述古》云：“壯人無積，虛人有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！闭J(rèn)識(shí)到積證的發(fā)生與正氣虧虛和邪毒入侵、情志失調(diào)密切相關(guān)。

馮淬靈教授認(rèn)為肺癌的發(fā)生發(fā)展基于正氣虧虛，外感邪毒、情志失調(diào)為重要誘因。早期病位在肺，與肝相關(guān)。大部分肺癌患者因工作、生活、情感等各種因素交結(jié)，長期情志不暢，肝氣郁滯。肺主氣，肝調(diào)氣，肝肺共司氣血津液之調(diào)暢，氣機(jī)不暢，肺不布津，津液不化，凝津成痰；肝肺不利，血行不暢，瘀血內(nèi)生，久則痰濁瘀血互結(jié)，閉阻肺絡(luò)。當(dāng)正氣不足感受外來毒邪，或痰瘀蘊(yùn)毒，則痰瘀毒互結(jié)于肺內(nèi)，久則成積，早期表現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主，正虛為輔。

1.2 中晚期肺癌病機(jī)演變 馮淬靈教授認(rèn)為肺癌早期因氣機(jī)郁滯，痰凝血瘀蘊(yùn)毒或感受外來毒邪而發(fā)病，痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，隨著疾病進(jìn)展，痰、瘀、毒耗傷人體正氣，本虛顯露，加之放化療、靶向治療、免疫治療藥物是一把雙刃劍，在針對(duì)癌細(xì)胞治療同時(shí)又損傷人體正氣，致使正氣更虛，虛、痰、瘀、毒進(jìn)一步相互搏結(jié)，病情進(jìn)展。肺臟虛弱，子盜母氣，脾臟虛損，母病及子，腎氣受損，肺主通條水道，脾主運(yùn)化津液，腎主蒸騰氣化，肺脾腎虧虛，津液失布，久積成痰；肺朝百脈，脾主統(tǒng)血，氣為血帥，氣虛推動(dòng)無力，血停成瘀，痰瘀互結(jié)，阻于肺絡(luò)，惡性往復(fù)?？傊?，晚期肺癌肺脾腎三臟虧虛是基礎(chǔ)，痰、瘀、毒是主要的病理因素，隨著疾病的進(jìn)展和多種治療后的不良反應(yīng)，虛逐漸加重，痰濕、血瘀、癌毒等久聚不散，化熱生毒，熱毒日久傷陰，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛，陰損及陽，最終導(dǎo)致肺脾腎三臟氣血陰陽失調(diào)。

馮淬靈教授認(rèn)為肺癌病機(jī)演變過程中尤其要重視“脾為后天之本”的關(guān)鍵地位。脾位居中焦，為氣血化生之源，全身氣機(jī)升降之樞紐，肺腎氣機(jī)的通暢，需要脾臟之氣的調(diào)和，宗氣、元?dú)獾纳捎匈囉谄⒌慕∵\(yùn)，《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣?！薄镀⑽刚摗分姓J(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”，突顯了脾臟在肺臟相關(guān)疾病中的重要性。

1.3 中晚期肺癌證候特點(diǎn) 肺癌患者處于晚期階段時(shí)，臨床癥狀繁多且復(fù)雜，其中咳嗽，乏力，食欲減退，氣短，失眠癥狀占到40%；便秘，胸痛，消瘦，白痰，喘促癥狀占20%-40%。主要證候?yàn)闅馓撟C、痰濕證、陰虛證[2]。馮淬靈教授團(tuán)隊(duì)對(duì)191例中晚期肺癌患者的60項(xiàng)中醫(yī)四診資料中，總結(jié)出發(fā)生率居前15的癥狀依次為咳嗽、胸悶、神疲乏力、食欲不振、少痰、消瘦/體重下降、胸痛、氣短、痰多；常見舌象是：舌質(zhì)淡，舌質(zhì)暗，苔白，苔薄；常見脈象是：脈細(xì)，脈滑。對(duì)發(fā)生率≥11%的39個(gè)中醫(yī)四診資料為基礎(chǔ)變量進(jìn)行證候編碼，作出系統(tǒng)聚類分析譜系圖，得出瘀毒阻肺、痰濕蘊(yùn)肺、陰虛毒熱、氣陰兩虛四種證候類型，證候與患者治療方案有一定的相關(guān)性。經(jīng)過對(duì)191例中晚期肺癌患者的連續(xù)觀察，不同治療方案出現(xiàn)最高頻次中醫(yī)證侯如下：化療、靶向、手術(shù)及放療為瘀毒阻肺證，化療及靶向治療是痰濕蘊(yùn)肺證，靶向、手術(shù)及化療治療常見氣陰兩虛證。陰虛熱毒證中各組治療之間無明顯性差異。馮淬靈教授認(rèn)為中晚期肺癌中醫(yī)證候主要是本虛標(biāo)實(shí)證，但是手術(shù)、放療、化療及靶向等藥物治療會(huì)影響中晚期肺癌患者中醫(yī)證候變化，所以要根據(jù)治療方案的不同精準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療。

2 治法方藥

2.1 培土生金，益氣扶正 《景岳全書·積聚論治》云：“凡治虛邪者，當(dāng)從緩治，只宜專培脾胃以固其本……經(jīng)氣日通，則積痞自消?！崩蠋熤匾暺⑴K在肺癌進(jìn)展過程中的重要地位，依據(jù)肺癌病機(jī)特點(diǎn)，立健脾補(bǔ)肺、扶正固本之法。健脾胃、暢中焦，調(diào)整患者的運(yùn)化功能，恢復(fù)強(qiáng)化患者本身潛在的免疫、康復(fù)功能，激發(fā)自我調(diào)控平衡機(jī)制[3]。

2.2 病證結(jié)合，遣方用藥 馮淬靈教授認(rèn)為“健脾”為根本，臨證靈活運(yùn)用祛濕健脾、疏肝健脾、柔肝健脾、益氣健脾、溫中健脾、滋陰健脾、補(bǔ)中益氣等法。具體選方如下。

脾虛濕盛，癥見胸脘痞悶，飲食不化，腸鳴泄瀉，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩，方選參苓白術(shù)散加減；脾胃氣虛，癥見面色晄白，語音低微，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱，選四君子湯加減；中氣虧虛，癥見氣短、乏力體倦肢軟，大便溏稀，舌淡，脈大而虛，選補(bǔ)中益氣湯加減；寒濕氣滯，癥見脘腹脹痛，納呆，嘔吐痞悶，或腫滿，選香砂六君子湯加減；肺腎陰虛明顯，癥見咳嗽，喘逆痰多，痰咸，腰酸，苔白潤，脈滑無力，選金水六君煎加減；如肝郁脾虛，血虛明顯，癥見脅肋脹痛，口燥咽干，目眩，寒熱往來，脈弦虛，選逍遙散加減；肝郁脾虛、肝腎不足，癥見咽干口燥，胃脘疼痛，脅肋脹痛，舌紅少苔，脈弦細(xì)，選滋水清肝飲加減。以上是馮淬靈教授臨床中治療晚期肺癌常用的“培土”方劑，處方中多用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、桔梗、甘草等藥物?，F(xiàn)代藥理研究這些藥物提取物具有較好地提高免疫力、抗腫瘤的作用[4-8]。

2.3 隨證加減用藥 如乏力明顯，加黃芪以健脾益氣，或加仙鶴草補(bǔ)虛助力；如腹脹、納差，加用焦神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金以健脾和胃，行氣消食；如腹瀉嚴(yán)重，加訶子肉、烏梅、五倍子、赤石脂等以澀腸止瀉，伴有脾腎陽虛的合用四神丸以溫腎固腸止瀉；如氣滯較重，可酌加用血分藥，丹參、川芎、延胡索等；如多夢(mèng)加用柏子仁以養(yǎng)心安神；腫瘤患者多伴有焦慮，如入睡困難加用酸棗仁、合歡花、柏子仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等以安神解郁；如肝氣犯胃，出現(xiàn)噯氣吞酸等，加用香附、柴胡、延胡索以疏肝理氣解郁；如肺陰不足則合用甘涼的麥門冬湯，益胃滋陰；如晚期肺癌病久出現(xiàn)肺脾腎寒，四肢不溫、腰膝酸冷，可合用附子理中湯，溫脾助陽；如痰中帶血或咯血，可加側(cè)柏葉、五倍子、三七粉等以止血；潮熱盜汗可加用石斛、黃精、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲等以滋陰補(bǔ)腎；如合并肺部感染，出現(xiàn)熱毒蘊(yùn)結(jié)之證可加用重樓、魚腥草以清熱解毒、軟堅(jiān)化痰；如胸悶、氣急伴胸腔積液可合用葶藶大棗瀉肺湯，并重用黃芪；如病深轉(zhuǎn)移少量加用蜈蚣、全蝎、蜂房等藥，以攻邪毒。

3 因“時(shí)”制宜

3.1 單純中藥治療 對(duì)于發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期肺癌，放棄放化療，或術(shù)后未做任何西醫(yī)治療的，可在隨證加減用藥基礎(chǔ)上酌情選擇加用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、白英等抗腫瘤的中草藥。

3.2 聯(lián)合放化療、靶向藥物等治療 治療前要注重益氣養(yǎng)陰扶正，可酌加太子參、麥冬、靈芝等藥物。

如患者正處于放化療、靶向藥物等治療期，以扶正為主?？杉佑谜阖惸改孓D(zhuǎn)耐藥，提升化療效果，不宜加用苦寒傷脾胃、抗腫瘤的中草藥，溫燥藥物也要慎重，以免加重“火毒”之邪。而且放化療中要注重和胃降逆，調(diào)中醒脾，如惡心、嘔吐嚴(yán)重可用旋覆代赭湯加減，腹脹嚴(yán)重可用厚姜半甘參湯加減，如腹瀉嚴(yán)重可用參苓白術(shù)散加減。

治療間歇期及治療后要注重補(bǔ)氣生血。如出現(xiàn)骨髓抑制可合用四物湯，白細(xì)胞減少加用地榆、苦參、白芍；兼有腎虛的，偏陽虛證者加鹿角膠或右歸丸，陰虛證者加熟地或三才封髓丹；如患者靶向治療后伴有濕疹樣皮疹，加用地膚子、苦參以清熱燥濕止癢；皮膚色紅灼熱加丹皮、紫草涼血止癢；皮膚紅腫加稀簽草、益母草；如出現(xiàn)口角或手掌潰瘍，加用金銀花、玄參、生黃芪、當(dāng)歸以清熱解毒、益氣活血止痛；如出現(xiàn)手足綜合征（神經(jīng)損害癥狀較重：麻木、疼痛，感覺異常），可用桂枝、雞血藤、雷公藤、川芎、艾葉水煎外洗；對(duì)靶向治療引起的蛋白尿可加用黃芪、水蛭，以益氣逐瘀通絡(luò)降蛋白。

3.3 佐以調(diào)攝情志 脾在志為思，思慮過度、所思不遂則形成氣結(jié)，氣結(jié)于中，則使脾氣不行，導(dǎo)致脾臟的運(yùn)化升清功能失常。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為肺癌主要是情志失調(diào)，寒氣內(nèi)客，所以情志調(diào)攝在肺癌治療中非常重要。大多數(shù)患者在診療的過程中，心理都承受了焦慮、恐懼、抑郁等不同程度的心理變化，這也直接影響治療效果和患者的生活質(zhì)量。悲思傷肺，郁怒傷肝，馮淬靈教授在門診中注重患者的心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患溝通是一種心理重建，也是疏肝健脾，培土生金的良好體現(xiàn)。

4 病案舉例

患者，關(guān)某，女，67歲，2020年1月7日初次就診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌4月?；颊哂?019年9月因反復(fù)咳嗽、咳痰5個(gè)月到某三級(jí)醫(yī)院就診，胸部CT顯示：右肺上葉占位病變，約93mm×65mm大小，部分支氣管阻塞。穿刺活檢病理提示中分化鱗癌。行手術(shù)切除原發(fā)病灶，患者拒絕放化療，尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢嚎人?、咯痰，痰色白，質(zhì)黏，不易咳出，面色萎黃，乏力，氣短，活動(dòng)后加重，精神疲乏，四肢困乏，無口干、無胸悶、胸痛，無汗出，無頭暈，納差，大便溏稀，日1-2次，不成形，氣味不大，小便正常，睡眠多夢(mèng)，舌淡有齒痕，苔白厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后－右上肺鱗癌（T4N1M0期），中醫(yī)診斷：肺癌，肺脾氣虛-痰濕蘊(yùn)肺。治以扶正祛邪，補(bǔ)脾益肺，化痰止咳，處方參苓白術(shù)散加減。黨參15g，茯苓12g，蓮子肉10g，白術(shù)15g，陳皮10g，山藥15g，砂仁6g，桔梗10g，大棗10g，生黃芪20g，仙鶴草10g，柏子仁10g，前胡10g，桔梗10g，清半夏9g，半邊蓮15g，半枝蓮15g。14劑用藥兩周，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導(dǎo)。

二診2020年1月21日，患者咳嗽、咯痰稍好轉(zhuǎn)，少量白痰，易咯出，乏力、四肢困乏，氣短稍有改善，大便日1次，不成形，夢(mèng)減少，舌淡稍有齒痕，苔白膩，脈沉。處方：上方黨參15g改為人參10g，加焦神曲10g，21劑用藥3周，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導(dǎo)。

三診2020年2月11日，患者乏力、氣短明顯減輕，四肢困乏基本消失，精神狀態(tài)良好，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)50%，痰少，納可，眠可，大便成形，日1次，患者訴偶有口干，舌淡胖，齒痕較少，苔白略膩，脈沉。處方：上方人參10g改為太子參15g，加靈芝10g。21劑，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導(dǎo)。

此后患者定期復(fù)診，上方臨證加減，患者病情穩(wěn)定，囑定期復(fù)查相關(guān)腫瘤指標(biāo)及肺CT，囑患者要積極樂觀，舒暢心情。半年后隨訪，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

按語：此患者是肺癌（晚期）術(shù)后，初診明顯的正氣耗損，脾肺兩虛，痰濕較重，治以扶正益氣，健脾補(bǔ)肺，宣肺化痰，方用參苓白術(shù)散加減。氣短、乏力明顯，所以加生黃芪、仙鶴草以益氣健脾，現(xiàn)代研究仙鶴草有抗炎、抗腫瘤的作用；咳嗽、咳白黏痰，加前胡、桔梗、清半夏宣肺、燥濕化痰；夢(mèng)多，加柏子仁養(yǎng)心安神；患者術(shù)后未行放化療，所以加半枝蓮、半邊蓮解毒化瘀抗腫瘤。二診患者氣短改善不明顯將黨參改為人參10g，大補(bǔ)元?dú)猓訌?qiáng)扶正，加強(qiáng)補(bǔ)脾益肺的功效，加用焦神曲10g，健脾和胃，消食調(diào)中。三診患者諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，將人參改為太子參加用靈芝益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾。馮淬靈教授在治療過程中以扶正、補(bǔ)肺健脾為根本，根據(jù)患者的癥狀及時(shí)加減用藥，而且門診中積極給予患者鼓勵(lì)，癥狀的改善給予了患者信心，患者心情愉悅，標(biāo)本兼顧，得以保證病情的穩(wěn)定。

5 結(jié)語

馮淬靈教授結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到脾臟在肺癌發(fā)展中的重要作用，以益氣扶正、健脾補(bǔ)肺為根本，根據(jù)患者不同治療階段，將辨病與辨證相結(jié)合，因“時(shí)”制宜，隨證加減，精準(zhǔn)地將中醫(yī)藥介入晚期肺癌患者治療中，不忘調(diào)攝情志，適時(shí)佐以溫補(bǔ)腎陽、活血補(bǔ)血、養(yǎng)陰清熱、清熱燥濕解毒、疏肝理氣、抗腫瘤等藥物，有效改善晚期肺癌患者臨床癥狀，延長患者生存期。