柳金強 張 瑞 周 威 季 剛 洪 流

（空軍軍醫(yī)大學西京消化病院消化外科，西安 710032）

新冠疫情突發(fā)以來，我國應(yīng)對疫情防控工作取得重大勝利，有效遏制了疫情的廣泛蔓延［1］。疫情期間各級教育機構(gòu)積極響應(yīng)國家“停課不停教，停課不停學”的號召，及時轉(zhuǎn)變、拓寬教學渠道，開展線上線下混合教學模式并取得顯著成效［2］。然而，隨著病毒變異升級、境外輸入不斷等諸多原因，仍存在突發(fā)局部疫情反復(fù)及實行閉環(huán)管理的可能。突如其來的閉環(huán)管理和教學模式由線下向全線上轉(zhuǎn)換往往令人措手不及［3］。閉環(huán)管理期間如何做好學員的臨床教學工作，尤其是在疫情發(fā)展和閉環(huán)時間不確定的背景下，在完成線上教學的同時做好人員管控和保持學員思想穩(wěn)定則顯得尤為重要。筆者對已報道的新冠疫情期間臨床線上教學相關(guān)文獻進行總結(jié)，結(jié)合空軍軍醫(yī)大學西京消化病院閉環(huán)管理期間臨床教學體會，分析閉環(huán)管理給臨床教學帶來的挑戰(zhàn)并探討相應(yīng)對策，以期為醫(yī)療同行沉著應(yīng)對類似情況、有效保障教學質(zhì)量提供參考。

1 閉環(huán)管理期間線上臨床教學困境

1.1 醫(yī)院及科室困境

（1）人員管控難。受疫情突發(fā)影響，學員缺乏相關(guān)防護知識和培訓(xùn)，繼續(xù)參加臨床課程學習尤其是臨床實踐存在交叉感染的風險，必須采取停止線下集中教學，就地保護性管理措施［4］。但政令宣布猶如緊急按下暫停鍵，學員有在醫(yī)院集中管理、返校、居家以及外地請假和學習者，情況較為復(fù)雜。加之青年人思想活躍，好動喜自由，集中管理依從性不佳，尤其是遠程管控、分散管控時效性差，更多依靠學員自律性，管理難度明顯增加。

（2）硬件設(shè)施不全。很多醫(yī)院或科室都未設(shè)有專門的網(wǎng)絡(luò)課程教學場地或設(shè)備（燈光、攝像、錄音、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等），部分甚至未設(shè)定本單位主流教學軟件，多是下達教學任務(wù)，其余靠教員自行設(shè)法解決。大多教員在家里或辦公室進行視頻課程錄制或直播授課，以致在進行線上教學時出現(xiàn)頻繁切換教學軟件、系統(tǒng)崩潰、網(wǎng)絡(luò)卡頓、畫面昏暗、語音不清晰或視頻背景雜亂、環(huán)境嘈雜、無關(guān)干擾因素多等情況［5］，對教員帶教信心及學員學習認同感均造成不良影響。

（3）教學體系不完備。有的醫(yī)院或科室未提前制定本單位線上教學規(guī)劃或課程體系，或制定的規(guī)劃和課程體系僅停留在紙面上，沒有進行過實際實施。在遇到閉環(huán)管理突發(fā)情況時，教員及學員均倉促上線，對線上教學流程和內(nèi)容不熟悉，操作銜接不暢、情況百出。同時由于缺乏線上教學過程中的質(zhì)量監(jiān)督及教學完成后的效果評價體系，難以保障教學質(zhì)量。

1.2 教員困境

（1）教學準備不足。部分教員尤其是年齡較大的教員習慣于傳統(tǒng)填鴨式課堂授課模式，教學方法及渠道單一，無法滿足靈活多變的線上教學要求。有的教員反映對網(wǎng)絡(luò)直播或錄課不適應(yīng)，對著攝像頭或電腦屏幕教學感覺生硬死板，缺乏和學員面對面交流的現(xiàn)場感，不能盡興發(fā)揮。有的教員課前教學內(nèi)容準備充足，但對線上教學設(shè)備或軟件應(yīng)用操作不熟練，嚴重影響教學的順利進展，導(dǎo)致學員對課堂體驗和評價差。小部分教員對線上教學認識不足，實施線上教學僅停留在教學活動和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的簡單疊加應(yīng)用，甚至過于強調(diào)“刷夠時間”等［6］。

（2）真實示教受限。對于床旁操作、查房等部分示教以及人文關(guān)懷無法實現(xiàn)［7］。無論采用錄播或直播方式的線上教學，只能通過攝像頭單角度展示局部的直觀圖像，不能同時多角度展示教員、學員及患者視角，缺乏逼真臨床教學氛圍，學員也沒有主動參與感，印象及感悟不深，且部分涉及患者隱私，網(wǎng)絡(luò)傳播存在醫(yī)療糾紛隱患。有研究顯示，在線教學期間，教員和學員之間缺乏面對面的情感溝通也是影響教學質(zhì)量的重要因素［8］。

（3）心理影響較多。閉環(huán)管理期間，為減少交叉感染風險，儲蓄后備力量，有必要安排部分教員居家隔離、部分教員留科繼續(xù)開展臨床工作。留科教員既要負責全科臨床治療工作，又要做好患者人員管理，安撫患者及家屬情緒，人均工作負擔增加、工作時間延長，工作壓力大［9］。部分教員臨時抽調(diào)參加抗疫支援任務(wù)，處疫情中高風險區(qū)，工作強度高、感染風險較大，可能導(dǎo)致心理壓力增加，影響其心理狀態(tài)［10］。無論是留科還是抽調(diào)的教員，在繁重的醫(yī)療工作期間往往無暇顧及家庭，對家人健康及生活的擔憂進一步增加了其心理負擔。有研究顯示，從線下教學向線上教學轉(zhuǎn)變的過程本身，也對教員心理健康帶來不良影響［11］。

1.3 學員困境

（1）思想認識不足。學員普遍對疫情防控缺乏正確、全面的認識。在閉環(huán)管理期間，有的學員防控意識薄弱，總覺得身邊無感染者可能、病毒離自己尚遠，存在僥幸心理，相應(yīng)的未嚴格執(zhí)行防控措施。有的學員則在疫情初期對自己或家人感染風險及生活保障過分擔心，對防控措施過度反應(yīng)，或受疫情發(fā)展反復(fù)、走向未知等影響，對疫情相關(guān)網(wǎng)絡(luò)消息過度關(guān)注，同時又缺乏分析和決策能力，跟風產(chǎn)生瘋狂購買、囤積物資等一些沖動行為。

（2）自律能力有限。線下集中帶教時教員與學員面對面，互相監(jiān)督，大大增強了教學的時效性。而轉(zhuǎn)為線上教學時，受屏幕顯示等因素所限，授課教員把主要精力都放在了課件講解上，很難同時切換窗口查看各學員的上課狀態(tài)。在缺乏集中有效監(jiān)督的情況下，部分學員自學、自律能力有限，學習生活惰性增加［12］。有的學員在封閉管理期間生活作息不規(guī)律、完成課程學習拖延應(yīng)付、打卡不及時、聽課刷進度、課后作業(yè)互相復(fù)制抄襲；有的學員對網(wǎng)絡(luò)課程的新鮮感超過學習內(nèi)容本身，熱衷于發(fā)彈幕、刷表情，不僅影響自身學習，對教員教學和其他在線學員學習也造成一定干擾；甚至有的學員上線后邊聽課邊刷網(wǎng)頁、聊天、打游戲，在線學習只流于形式，導(dǎo)致教學效果大打折扣。

（3）心理問題易發(fā)。除疫情本身及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)消息影響外，封閉管理期間生活物資相對單一甚至短缺，年輕學員社會經(jīng)驗不足，缺乏信任感及安全感，尤其是女性學員本身對周圍環(huán)境壓力反應(yīng)更為敏感，易產(chǎn)生恐慌心理［13］。加之長時間待在室內(nèi)，非必要不外出，無法進行正常的課堂學習和社交活動，致使情緒無法宣泄，并由此影響正常飲食及作息，導(dǎo)致部分學員情緒低迷，甚至出現(xiàn)焦慮和抑郁狀態(tài)［14］。有研究報道，新冠疫情應(yīng)激影響下，醫(yī)科大學學員焦慮發(fā)生率為40.7%、抑郁情緒發(fā)生率為46.0%［15］。

2 閉環(huán)管理期間線上臨床教學對策

2.1 分類管理，加強人員動態(tài)管控

學員閉環(huán)管理期間，要實行專人負責，根據(jù)學員具體情況做好分類管控［16］。對在學?；蜥t(yī)院集中管理學員，應(yīng)分別由學?；蜥t(yī)院負主責，統(tǒng)籌安排一日生活制度，并指定專人負責監(jiān)督實施。負責人應(yīng)每日定時檢測上報學員體溫、健康狀況及在位情況，了解學員學習、生活困難及訴求并反饋上報。學?；蜥t(yī)院對反饋問題應(yīng)及時解決或做好解釋工作。居家或在外地學員更是人員管控重中之重，務(wù)必安排帶教老師或?qū)Ｈ它c對點負責，同時與其家人或當?shù)毓芾碚呓⒙?lián)系，共同負責學員安全管理及防護，嚴禁私自離家或返校。

2.2 軟硬兼?zhèn)?，?chuàng)建線上教學主課堂

線上教學的開展首先需要創(chuàng)建流暢、規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)課堂。醫(yī)院和科室應(yīng)結(jié)合自身實際情況，設(shè)立專門的線上教學場地并配置相關(guān)設(shè)施設(shè)備，如創(chuàng)建安靜、隔音的環(huán)境，布置統(tǒng)一規(guī)范的背景墻，配備相應(yīng)燈光及視頻、語音設(shè)備等，提升教員課程錄制或直播授課體驗。擇優(yōu)選定本單位主流線上教學軟件，提前組織教員專門進行軟硬件操作培訓(xùn)，使教員熟練掌握線上教學硬件準備、教學軟件使用注意事項及教學方案的實施與反饋，創(chuàng)建本單位專業(yè)化、規(guī)范化的線上教學主課堂［17］。在平時將線上教學并入日常教學軌道，實施線上線下混合教學模式，并在實踐中不斷探索完善，使師生均熟悉線上教學模式，以便需要閉環(huán)管理時教員和學員都能盡快適應(yīng)，迅速完成由線下向全線上教學的轉(zhuǎn)換，保障臨床教學任務(wù)順利實施。

2.3 多措并舉，完善線上教學質(zhì)量監(jiān)督

教學管理部門應(yīng)根據(jù)整體教學規(guī)劃預(yù)先制定線上教學大綱，并要求授課教員按照大綱要求備課。在授課過程中，應(yīng)加強教學質(zhì)量監(jiān)督與評價。首先，教學管理部門應(yīng)博采眾長并切合自身實際，制定相對完善的線上教學監(jiān)督評估體系，并將評價內(nèi)容具體化、精細化，應(yīng)包括教學目標、教學內(nèi)容、教學的重點與難點、教學方法、課堂互動、多媒體制作等多方面。其次，教學督導(dǎo)人員應(yīng)不定時參加線上課堂，現(xiàn)場了解和掌握教員授課與學員聽課的基本情況，及時收集教員和學員對線上教學和教學管理工作的意見并給予反饋。最后，學員參與教學評價，通過課程考核、問卷調(diào)查等形式反映課堂教學質(zhì)量，有利于全面、準確地掌握教學工作現(xiàn)狀，對線上教學效果做出客觀判斷［18-19］。

2.4 統(tǒng)分結(jié)合，靈活線上教學工具及方法

應(yīng)鼓勵教員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學觀念，在依托單位線上教學主課堂完成基本教學任務(wù)的前提下，靈活創(chuàng)新教學方法，如采用“三明治”教學法、小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）、以問題為基礎(chǔ)的教學（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學（casebased learning，CBL）、內(nèi)容和語言相結(jié)合的教學（content and language integrated learning，CLIL）、雙線混溶、云教學、成果導(dǎo)向教育理念（outcome based education，OBE）、模擬仿真教學等。進一步利用騰訊會議、雨課堂、釘釘、ZOOM、中國大學MOOC、慕課、知識星球、微信小程序、云概念等各種多媒體途徑拓寬教學渠道［20］。多舉措增加線上教學互動，如利用設(shè)置課前預(yù)習打卡、課堂測試提問、隨機點名、發(fā)送彈幕、直播查房示教、在線交流討論、課后留置作業(yè)、出科在線考核等，增強學員黏性，提升教學質(zhì)量。

教學應(yīng)緊跟時代，創(chuàng)新線上教學理論技術(shù)和設(shè)備，更新標準化教學資源，增加線上教學的真實性和現(xiàn)場感［21］。在當下數(shù)字化時代，互聯(lián)網(wǎng)科技發(fā)展迅速，加上防疫背景下線上教學的巨大需求，線上教學研究、發(fā)展進入井噴時期，新理念、新技術(shù)探索和報道層出不窮。教員要積極學習掌握互聯(lián)網(wǎng)教學技術(shù)，如網(wǎng)絡(luò)素材搜集整理、視頻制作剪輯及網(wǎng)絡(luò)溝通交流技巧等，實時了解臨床線上教學發(fā)展動態(tài)，緊貼當下臨床需求制作標準教學視頻，積極研發(fā)或擇優(yōu)采集應(yīng)用?？平虒W素材、方法及軟硬件［22］。

2.5 正確引導(dǎo)，提高線上教學及防疫思想認識

閉環(huán)管理期間，教員首先應(yīng)充分闡明線上教學的必要性和重要性。除講解臨床專業(yè)相關(guān)知識外，要向?qū)W員及時普及正確的疫情防控知識［4］，包括一般性防范和特殊?？疲ㄈ缈谇?、呼吸、耳鼻喉等）防范措施等，有助于學員正確保護自己，熟悉臨床科室學習工作防疫要求，更好更快地適應(yīng)解封后臨床實地學習，也可為抗疫儲備潛在醫(yī)療力量。此外，還應(yīng)加強網(wǎng)絡(luò)課程思政建設(shè)，將全民抗疫融入教學內(nèi)容中。通過講述中央對疫情的果斷處置和高效控制，提升學員的民族自豪感和制度優(yōu)越感；列舉疫情中涌現(xiàn)的可歌可泣的醫(yī)護人員事跡和敬業(yè)精神，增加學員的職業(yè)榮譽感和使命感，激發(fā)對專業(yè)的學習興趣［23］。

2.6 全程關(guān)注，重視心理問題防范及疏導(dǎo)

醫(yī)院和科室應(yīng)重視教員心理健康，尤其要及時了解掌握在臨床一線工作的教員心理狀況。對閉環(huán)管理期間留守科室和外派支援抗疫的教員，科室要統(tǒng)籌安排，適當減輕其其他工作負擔，關(guān)心了解其個人及家庭有無困難并設(shè)法幫扶解決，以“用心”贏得一線人員的“放心”，以“愛心”堅定一線人員的“信心”。同時要注意對其榮譽感、價值感給予積極肯定并發(fā)揚，在職稱晉升、評優(yōu)評先、績效獎勵、休假等方面予以適當傾斜，增強一線人員工作積極性。對有情緒不穩(wěn)定、焦慮等心理疾患表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排調(diào)休，必要時安排專人進行心理疏導(dǎo)，以免對個人健康及工作造成較大影響。

教員在開展線上教學的同時，應(yīng)關(guān)注學員心理問題并采用適當方式加以正確引導(dǎo)。要注意動態(tài)、全程關(guān)注學員的心理狀態(tài)，結(jié)合防疫現(xiàn)狀，引導(dǎo)學員正確認識疫情動態(tài)，合理甄別網(wǎng)絡(luò)信息，避免恐慌心理，不信謠不傳謠。同時，對學員封閉管理及不能返校學習的消極情緒進行安撫，多予鼓勵支持，重塑學員停課不停學的信心。尤其對這期間家庭或個人發(fā)生重大變故或事件者，要重點關(guān)注，必要時及時上報科室或醫(yī)院，給予妥善處理。通過鼓勵在線社交活動（如在線讀書俱樂部等），積極開展電話訪談、網(wǎng)絡(luò)咨詢、團體輔導(dǎo)等多種方式幫助維護學員心理健康［17］。

3 結(jié) 語

閉環(huán)管理期間線上臨床教學的有效實施需要醫(yī)院和科室、教員和學員共同參與。醫(yī)院和科室應(yīng)切實加強本單位線上教學軟硬件設(shè)施設(shè)備配套和提升，規(guī)范線上教學體系，創(chuàng)新教學評價監(jiān)督機制，重視學員管理和教員心理健康。作為教員，要及時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學觀念，積極學習掌握線上教學技術(shù)和設(shè)備，在傳授學員專科和防疫理論知識的同時，全程關(guān)注學員心理問題。身為學員，應(yīng)正確認識線上教學和疫情防控要求，努力學好自身專業(yè)知識，自覺增強職業(yè)榮譽感和使命感。

4 展 望

新冠疫情的全球大流行對既往教學模式帶來顛覆性改變的同時，也帶來了無限創(chuàng)新的可能。無論是主動選擇還是被動接受，線上教學已成為閉環(huán)管理期間臨床教學的必然選擇，也是常態(tài)化疫情防控下臨床教學的重要途徑。不可否認，單純采用線上教學模式仍存在其自身局限性，如學習環(huán)境不佳、缺乏現(xiàn)場感、不能實時監(jiān)督、臨床信息采集和醫(yī)學倫理示教受限、教學體系及質(zhì)量控制不夠完善等；但也存在教學方法靈活、學習時間自由、信息發(fā)布高效便捷、錄播視頻可反復(fù)觀看學習、不受空間場地限制等優(yōu)勢，且最重要的是其適合疫情防控要求。如何創(chuàng)造性利用虛擬技術(shù)和數(shù)字平臺，最大化發(fā)揮線上教學作用，靈活教學方法，豐富教學資源，拓展教學渠道，完善教學評估體系，以達到提升教學效果、保證教學質(zhì)量同時有效防范疫情的最終目的，應(yīng)是我們不斷思考、探索和改進的課題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明柳金強：構(gòu)思論文，收集、整理資料，撰寫論文；張瑞、周威：收集整理資料；季剛：總體把關(guān)，審定論文；洪流：構(gòu)思論文，總體把關(guān)，審定論文