劉雪萍，木 乃，李曉春，王銳鍶，譚榜憲

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000；2.成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130

1 病例資料

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治1例伴有上下牙齦多發(fā)且連續(xù)轉(zhuǎn)移的肝癌患者，報(bào)告如下?；颊邽榕?，83歲，因“發(fā)現(xiàn)上下頜牙齦腫物3月余”入院。入院查體：上前牙及磨牙區(qū)唇舌側(cè)牙齦可見多處粉紅色菜花狀新生物，下頜牙唇舌側(cè)牙齦可見連續(xù)粉紅色新生物，觸之質(zhì)韌，易出血，活動(dòng)度差，邊界較清，無觸壓痛，口腔衛(wèi)生差，聞及惡臭。雙側(cè)頜下及頸部捫及腫大淋巴結(jié)。牙齦惡性占位性病變可能性大，切取上頜及下頜牙齦腫物各1?；顧z。鏡下檢查（圖1）示：腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、條索樣及假腺樣結(jié)構(gòu)排列，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核仁大而深染，核分裂象易見，提示“上頜及下頜牙齦組織”均查見癌。免疫組織化學(xué)（圖2）示：CK（+），Hep1（+），Glypican3（+），CK7（-），TTF1（-），GATA3（-），Ki-67（+，約50%），Pax-8（-），CK5/6（-），Arginase-1（+），CDX2（-），AB-PAS（-），P504S（+），結(jié)果支持“上頜及下頜牙齦組織”均查見轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌。實(shí)驗(yàn)室檢查示：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）為17 875.10 μg/ L?？舳矫嬷令i根部計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）示：上前牙、磨牙區(qū)唇舌側(cè)牙齦、下頜牙唇舌側(cè)牙齦改變，左側(cè)額葉及右側(cè)橋小腦角區(qū)明顯強(qiáng)化占位影。上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，左側(cè)腎上腺占位性病變，腹膜后腫大淋巴結(jié)，門靜脈內(nèi)信號改變。患者肝細(xì)胞癌伴牙齦、腎上腺、腹膜、顱腦多發(fā)轉(zhuǎn)移診斷明確。患者為晚期肝癌，并且高齡、一般情況較差，無抗腫瘤治療指征，治療上予以對癥支持為主。患者上下牙齦腫物間斷出血，行姑息性放療，放療劑量為4 500 cGy/15次，1周5次。放療后患者牙齦腫物出血較前好轉(zhuǎn)，體積較前減小，無不良反應(yīng)發(fā)生?；颊咴诖_診3個(gè)月后因多器官功能障礙綜合征死亡。

圖1 口腔組織的病理學(xué)診斷結(jié)果Fig.1 Pathological diagnosis of oral tissue

圖2 顯微鏡下口腔組織的免疫組織化學(xué)染色圖像Fig.2 Microscopic immunohistochemical staining of oral tissue

2 討論

轉(zhuǎn)移性口腔癌僅占口腔癌的1%，常見原發(fā)部位依次為肺、腎、皮膚、乳腺、女性生殖道、骨骼和直腸［1］。除肝癌外，原發(fā)部位的占比與原發(fā)癌的發(fā)病率成正比。肝癌是全球范圍常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別居全球惡性腫瘤第6位和第4位［2］，常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、淋巴結(jié)、顱腦和腎等，口腔轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低。

肝癌口腔轉(zhuǎn)移常見于頜骨、牙齦、軟腭等部位。頜骨最常見。下頜骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率大于上頜骨，磨牙、前磨牙、角支等區(qū)域發(fā)生率較高［3］。這些區(qū)域血流速度緩慢且常出現(xiàn)骨內(nèi)血管分支，可能更易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的沉積。上牙齦轉(zhuǎn)移發(fā)生率遠(yuǎn)大于下牙齦，可能是由于牙齦供血的解剖特征［4］，上牙齦的主要供血?jiǎng)用}由牙上動(dòng)脈及眶下動(dòng)脈延伸而來，而下牙齦僅受1條直徑較小的分支動(dòng)脈供血，上牙齦相對豐富的血供增加了腫瘤細(xì)胞植入的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生肝癌口腔轉(zhuǎn)移的患者中，多數(shù)轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)、孤立的，本例患者同時(shí)侵犯上、下牙齦并表現(xiàn)為多發(fā)性連續(xù)性菜花樣新生物，相對罕見。

肝癌口腔轉(zhuǎn)移的機(jī)制目前尚不清楚，其可能的途徑包括：①經(jīng)肝門靜脈或肝動(dòng)脈的血行轉(zhuǎn)移，肝癌出現(xiàn)牙齦轉(zhuǎn)移時(shí)常伴隨肺轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞侵犯肝的主要血管，通過肝動(dòng)脈、肝門靜脈隨血液循環(huán)散播到達(dá)肺，經(jīng)肺血管到達(dá)口腔，形成轉(zhuǎn)移灶。② 經(jīng)椎靜脈叢的血行轉(zhuǎn)移，巴特森靜脈叢沒有靜脈瓣，癌細(xì)胞繞過腔靜脈、門靜脈、肺靜脈等其他靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至口腔，該途徑被認(rèn)為是導(dǎo)致肝癌牙齦轉(zhuǎn)移同時(shí)不伴肺轉(zhuǎn)移的最可能途徑［5］。③口腔慢性炎癥的作用，炎癥與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，目前尚無直接證據(jù)證明慢性口腔炎癥與口腔轉(zhuǎn)移癌存在關(guān)系，但仍有學(xué)者認(rèn)為，慢性口腔炎癥如慢性牙齦炎會(huì)吸引癌細(xì)胞遷移并黏附于牙齦軟組織，影響其侵入、增殖，形成新的腫瘤位置［6］。此外，炎癥會(huì)刺激活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成，牙齦炎可能會(huì)通過增加循環(huán)ROS的數(shù)量影響轉(zhuǎn)錄從而促進(jìn)惡變［7］。相對高概率的吸煙或飲酒習(xí)慣使男性有相對較差的口腔健康，可能是導(dǎo)致肝癌伴牙齦轉(zhuǎn)移的男女比例（6∶1）遠(yuǎn)大于肝癌發(fā)病的男女比例（3∶1）的原因之一［8］。④ 其他機(jī)制，包括通過其他動(dòng)脈、靜脈和淋巴循環(huán)的播散，伴有肝硬化的肝癌患者發(fā)生食管靜脈曲張后的血流動(dòng)力學(xué)改變［4］，下頜角相對曲折的血管利于癌細(xì)胞的脫落等。

口腔表現(xiàn)常先于原發(fā)性肝損傷發(fā)生，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀是口腔腫物及出血，臨床上易誤診為化膿性肉芽腫、巨細(xì)胞肉芽腫或增生性牙齦炎等。誤診和漏診不僅使肝癌口腔轉(zhuǎn)移的罕見性被高估，還可能延誤患者的病情造成治療延遲或不恰當(dāng)，影響預(yù)后。因此在面對口腔腫物快速生長的中老年患者時(shí)，臨床醫(yī)師對惡性腫瘤應(yīng)保持高度警惕，切勿忽視活檢的必要性。在沒有肝癌病史的情況下，診斷肝癌口腔轉(zhuǎn)移較為困難，最終診斷主要取決于病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)特征。

治療是影響口腔轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后的另一要素，主要取決于原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的程度?；颊呷砬闆r較差、肝功能Child-Pugh分級評分大于7分時(shí)，不再具有抗腫瘤指征，最佳支持治療是主要的治療手段。當(dāng)肝癌轉(zhuǎn)移至口腔并伴有口腔腫物形成合并出血、疼痛時(shí)，手術(shù)切除和放療都可用于局部治療。本例患者因肝功能低下、全身情況差難以耐受麻醉故針對上下牙齦腫物行姑息性放療。與治療前相比腫物出血較前減少，體積減小，無不良反應(yīng)發(fā)生，說明放療是控制轉(zhuǎn)移性口腔腫物出血的有效手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。