薛 影 ，毛蘊(yùn)玉 ，徐建青 ,

1.復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院，上海 200030；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201540；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院生物治療中心，上海 200030

1 嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細(xì)胞與腫瘤治療

癌癥一直是嚴(yán)重威脅人類生命安全的一類重大疾病。盡管許多癌癥患者的生存率有所提升，一些國家肝癌、胰腺癌和肺癌患者的存活率增加了5%［1］，然而，癌癥患者的生存狀況仍然不容樂觀。2021年最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告［2］顯示，2020年全球新增癌癥病例1 930萬例，新增癌癥死亡人數(shù)近1 000萬例。近年來，除化療、放療、外科手術(shù)等傳統(tǒng)的腫瘤治療手段外，光動(dòng)力治療、光熱治療、免疫治療等新興的治療方式快速發(fā)展，逐漸顯示出其在癌癥治療領(lǐng)域中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將來或能為癌癥的臨床治療提供新的手段，為進(jìn)一步降低癌癥死亡率、提高癌癥5年生存率帶來希望。

CAR-T細(xì)胞治療是一種有效的免疫治療方式［3］，其主要功能元件CAR包括胞外識(shí)別結(jié)構(gòu)域、鉸鏈及跨膜域和胞內(nèi)信號(hào)域［4］。在CAR-T細(xì)胞治療過程中，來源于患者的T細(xì)胞經(jīng)過基因編輯后能夠表達(dá)識(shí)別腫瘤表面抗原的CAR分子并被回輸?shù)交颊唧w內(nèi)?；剌?shù)腃AR-T細(xì)胞通過其胞外識(shí)別域與腫瘤細(xì)胞表面抗原特異性結(jié)合，胞內(nèi)信號(hào)域進(jìn)一步向胞內(nèi)傳導(dǎo)T細(xì)胞活化信號(hào)。激活后的CAR-T細(xì)胞通過釋放穿孔素、顆粒酶等殺傷性分子，高表達(dá)腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）配體，F(xiàn)as/FasL等途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的殺傷［5］。實(shí)際上，在腫瘤患者機(jī)體內(nèi)本身也存在一群對(duì)腫瘤組織有殺傷能力的T細(xì)胞，即細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）。然而，CTL對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別依賴于靶細(xì)胞上的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類分子對(duì)靶細(xì)胞抗原的提呈；CTL的活化依賴于抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cell，APC）與CTL間共刺激分子的相互作用。在免疫系統(tǒng)與腫瘤的博弈過程中，腫瘤進(jìn)化出了一系列的逃逸機(jī)制來避免機(jī)體的免疫監(jiān)視和免疫清除［6］，其中就包括下調(diào)MHC Ⅰ類分子的表達(dá)［7］。而腫瘤免疫抑制微環(huán)境嚴(yán)重限制APC的作用，共刺激信號(hào)被減弱，CTL細(xì)胞難以活化增殖，最終走向耗竭。因此，依靠癌癥患者自身產(chǎn)生的CTL往往不能有效地抑制癌癥生長(zhǎng)，控制腫瘤發(fā)展。而CAR-T細(xì)胞對(duì)腫瘤的識(shí)別不需要借助MHC Ⅰ類分子的抗原提呈作用，CAR的結(jié)構(gòu)中包含活化刺激信號(hào)，不依賴APC提供第二信號(hào)。即使在免疫抑制的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中，對(duì)于低表達(dá)MHC Ⅰ類分子的腫瘤細(xì)胞也能起到殺傷作用，從而達(dá)到治療癌癥的目的。此外，CAR可靶向除蛋白質(zhì)抗原外的糖脂類抗原，從而擴(kuò)大腫瘤抗原的靶向范圍［8］。

目前，CAR-T細(xì)胞治療已經(jīng)成功應(yīng)用于血液系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域，這在很大程度上依賴于CD19靶點(diǎn)的獨(dú)特性質(zhì)。CD19在B細(xì)胞惡性腫瘤及幼稚B細(xì)胞中高表達(dá)［9］，在其他細(xì)胞及成熟B細(xì)胞（如漿細(xì)胞）中不表達(dá)。接受治療的患者，盡管表現(xiàn)出B細(xì)胞丟失的癥狀，但是這一不良反應(yīng)可以通過靜脈注射免疫球蛋白替代治療來控制［10］。

在實(shí)體瘤的治療中，人們也希望能尋找到僅在實(shí)體瘤細(xì)胞表面表達(dá)的腫瘤特異性抗原（tumor specific antigen，TSA）作為CAR-T細(xì)胞治療的靶點(diǎn)。對(duì)于與病毒感染密切相關(guān)的實(shí)體瘤，可以將病毒抗原作為CAR-T細(xì)胞治療的靶點(diǎn)。例如，全世界50%～ 80%的肝癌由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起，因此HBV表面蛋白［11］被視為肝癌的理想靶點(diǎn)。同理，對(duì)于EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起的相關(guān)惡性腫瘤（如鼻咽癌），EBV潛膜蛋白1作為EBV陽性患者CAR-T細(xì)胞治療靶點(diǎn)的研究也已開展［12］。然而，對(duì)于大部分實(shí)體瘤來說，CAR-T細(xì)胞研究是以差異表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigen，TAA）［13］作為靶點(diǎn)。由于TAA在正常組織器官中也表達(dá)，CAR-T細(xì)胞會(huì)對(duì)其造成無差別殺傷，從而引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（immune effector cellassociated neurotoxicity syndrome，ICANS）和細(xì)胞減少癥等［14］。在實(shí)體瘤中以表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間皮素（mesothelin，MSLN）、EGFR變體Ⅲ、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）等TAA作為靶點(diǎn)的研究已開展，但初步臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡如人意［15］。在一項(xiàng)正在進(jìn)行的靶向cldn18.2的CAR-T細(xì)胞治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)［16］中，其中期分析結(jié)果顯示，所有患者均出現(xiàn)3級(jí)或更高的血液學(xué)毒性，94.6%的患者發(fā)生1、2級(jí)CRS。此外，實(shí)體瘤所處的TME表現(xiàn)為免疫抑制性的特征，會(huì)在一定程度上限制CAR-T細(xì)胞的效力，造成CAR-T細(xì)胞對(duì)實(shí)體瘤的清除效果不佳［17］。

由此可見，僅將單一的TAA作為靶向腫瘤細(xì)胞的工具并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)癌癥部位的精準(zhǔn)定位，TME在腫瘤生成與發(fā)展中所起的作用對(duì)于CAR-T細(xì)胞治療的影響也不容忽視。為克服上述瓶頸，實(shí)現(xiàn)CAR-T細(xì)胞治療在實(shí)體瘤治療領(lǐng)域中的應(yīng)用，研究者提出了許多方案。其中一項(xiàng)可行的方法是基于TME有別于正常組織內(nèi)環(huán)境的獨(dú)特性質(zhì)，構(gòu)建既能靶向TAA又能靶向TME的CAR-T細(xì)胞。本文基于TME的缺氧特性，討論缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞構(gòu)建的常用元件和思路，梳理近年來構(gòu)建缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞的研究進(jìn)展，有望加強(qiáng)CAR-T細(xì)胞治療的安全性，提高CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤治療中的效果。

2 TME的形成和特征

腫瘤被認(rèn)為是一種涉及癌細(xì)胞與TME之間持續(xù)、動(dòng)態(tài)的相互作用的進(jìn)化和生態(tài)過程［18］。TME支持侵襲性腫瘤行為，在腫瘤發(fā)展過程中，免疫細(xì)胞往往表現(xiàn)出表型和功能的不穩(wěn)定性，并分化為不同的細(xì)胞類型或狀態(tài)，從而促進(jìn)或抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［19］，提供免疫逃避［20］。TME由細(xì)胞和非細(xì)胞成分組成，細(xì)胞成分包括腫瘤細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞（mesenchymal stromal cells，MSC）、髓系來源的抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）、免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等［21］；非細(xì)胞成分包括細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞分泌的可溶性分子（如細(xì)胞因子等）［22］?；蛲蛔儗?dǎo)致腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為不受控的生長(zhǎng)、對(duì)凋亡的抵抗、代謝向有氧糖酵解的轉(zhuǎn)變等特征，使得TME呈現(xiàn)出缺氧、氧化應(yīng)激和酸中毒等有別于正常組織微環(huán)境的特點(diǎn)。TME對(duì)于抗腫瘤治療的效果及患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生關(guān)鍵影響，例如，TME會(huì)對(duì)T細(xì)胞的浸潤產(chǎn)生明顯的屏障作用，這也被認(rèn)為是過繼T細(xì)胞治療失敗的一個(gè)重要原因［23］。近年來，靶向TME的治療策略受到了廣泛關(guān)注，已有研究［24］證實(shí)，TME可能是調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)以支持免疫靶向治療的可行策略。

在腫瘤最初形成時(shí)，細(xì)胞主要依靠滲透獲得營養(yǎng)物質(zhì)。隨著腫瘤細(xì)胞迅速增殖，對(duì)氧氣的需求量越來越高，腫瘤生長(zhǎng)往往伴隨著血管新生［25］。然而，隨著腫瘤的進(jìn)一步異常增生，腫瘤細(xì)胞的快速擴(kuò)張使得腫瘤對(duì)于氧和營養(yǎng)物質(zhì)的需求無法由周圍的血液供應(yīng)維持，再加上腫瘤血管系統(tǒng)發(fā)育不完全，導(dǎo)致TME呈現(xiàn)出氧含量低的特點(diǎn)［26］。在實(shí)體瘤部位中，氧含量?jī)H占1%甚至更低［27］。TME乏氧的特點(diǎn)及腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)的需求又會(huì)迫使腫瘤細(xì)胞的代謝方式由氧化磷酸化向糖酵解發(fā)生轉(zhuǎn)變，糖酵解產(chǎn)物乳酸在細(xì)胞質(zhì)中生成并被運(yùn)輸?shù)郊?xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞外酸化［28-29］。乏氧、弱酸性不僅會(huì)導(dǎo)致常規(guī)治療耐藥性，缺氧驅(qū)動(dòng)的適應(yīng)機(jī)制還為腫瘤細(xì)胞提供了生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，允許腫瘤細(xì)胞在缺氧的TME中繼續(xù)生存甚至增殖。與此相對(duì)，TME為免疫細(xì)胞創(chuàng)造不適宜的環(huán)境并破壞關(guān)鍵調(diào)控通路，干擾效應(yīng)細(xì)胞殺傷腫瘤的功能，阻礙免疫細(xì)胞向腫瘤組織的浸潤，削弱機(jī)體自發(fā)的抗腫瘤免疫，誘導(dǎo)免疫耐受和免疫逃逸［30］。由此可見，乏氧是誘導(dǎo)新血管生成、弱酸性等TME與正常組織內(nèi)環(huán)境顯著區(qū)別的關(guān)鍵因素，它與腫瘤組織的放化療耐藥性、腫瘤轉(zhuǎn)移性等患者不良預(yù)后特征息息相關(guān)［31-32］。

3 缺氧誘導(dǎo)元件的工作機(jī)制

缺氧會(huì)對(duì)細(xì)胞正常的生理活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，為適應(yīng)缺氧環(huán)境，腫瘤細(xì)胞往往表現(xiàn)出缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factors，HIF）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活［33］。HIF是一種在缺氧TME中激活并穩(wěn)定表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子，能在腫瘤部位上調(diào)促癌基因的表達(dá)［31］，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子和血管生成素-1等，從而觸發(fā)一系列的細(xì)胞反應(yīng)（如糖酵解、血管生成、凋亡分化）以抵消缺氧對(duì)細(xì)胞造成的負(fù)面影響［33］。鑒于HIF在腫瘤組織發(fā)生、發(fā)展和侵襲中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，許多研究團(tuán)隊(duì)也在嘗試將以HIF為靶點(diǎn)的抑制劑用于腫瘤的治療［31，34］。

HIF是一種異源二聚體復(fù)合物，包含一個(gè)組成性表達(dá)的核HIF-β亞基和一個(gè)胞質(zhì)氧依賴的HIF-α亞基［26，35-36］。哺乳動(dòng)物中共有3種HIF-α亞基：HIF-1α、HIF-2α及HIF-3α，分別在不同的組織器官中表達(dá)。其中，HIF-1α和HIF-2α是研究最為廣泛的HIF-α亞基，HIF-3α的功能還沒有被很好地確定［37］。HIF的穩(wěn)定與HIF-脯氨酸羥化酶結(jié)構(gòu)域蛋白密切相關(guān)［38］。在常氧條件下，PHD-2使HIF-α亞基氧依賴降解結(jié)構(gòu)域（oxygendependent degradation，ODD）的脯氨酸殘基發(fā)生羥基化，隨后，E3泛素連接酶pVHL蛋白附著在羥化的ODD脯氨酸殘基上，并作為E3泛素連接酶復(fù)合物的底物識(shí)別成分使HIF-α亞基泛素化。最終，泛素化的HIF-α亞基被蛋白酶體降解?？傊诩?xì)胞中的氧含量正常時(shí)，HIF-α?xí)l(fā)生迅速降解，半衰期只有5 min，基本不會(huì)被檢測(cè)到［39］。在細(xì)胞乏氧條件下，PHD的活性受到抑制，HIF-α亞基不會(huì)發(fā)生羥基化、泛素化，從而避免了被蛋白酶體降解。未被降解的HIF-α亞基在細(xì)胞質(zhì)中不斷積累并轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)，與細(xì)胞核內(nèi)的HIF-β亞基形成異源二聚體復(fù)合物。異源二聚體HIF能夠與靶基因上的缺氧反應(yīng)元件（hypoxia-responsive elements，HRE）區(qū)域相結(jié)合，介導(dǎo)下游基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控［33，40］（圖1）。

圖1 HIF信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路Fig.1 HIF signaling transduction pathway

4 缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞的構(gòu)建及研究現(xiàn)狀

基于上述缺氧誘導(dǎo)元件能在缺氧條件下誘導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)的特性，研究者們提出了缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞的概念，嘗試克服傳統(tǒng)CAR-T細(xì)胞治療脫靶效應(yīng)的缺陷，擴(kuò)大CAR-T細(xì)胞治療的應(yīng)用范圍。

其中一種構(gòu)建思路是利用ODD在氧含量正常時(shí)易被降解的特性，在CAR編碼基因上串聯(lián)ODD編碼序列，使得在正常組織器官中編碼CAR的基因即使轉(zhuǎn)錄表達(dá)出來，也很容易被蛋白酶體降解，從而避免CAR-T細(xì)胞對(duì)正常體細(xì)胞的殺傷。Juillerat等［41］設(shè)計(jì)構(gòu)建了3種靶向CD19抗原的HIF-CAR，在這3種類型的HIF-CAR中，CAR-α鏈的C端分別連接了HIF-α鏈380～ 603位的氨基酸（ODD大結(jié)構(gòu)域，記為HIF-CAR1），344～ 417位的氨基酸（ODD N末端結(jié)構(gòu)域，記為HIFCAR2）及530～ 652位的氨基酸（ODD C末端結(jié)構(gòu)域，記為HIF-CAR3），結(jié)果顯示，HIF-CAR1與HIF-CAR2細(xì)胞在低氧條件下可以測(cè)得CAR在細(xì)胞表面上的表達(dá)增加。Liao等［42］比較了4種ODD的缺氧敏感性，對(duì)比發(fā)現(xiàn)全長(zhǎng)的HIF-1α ODD具有最低的基線表達(dá)和最強(qiáng)的缺氧誘導(dǎo)表達(dá)，缺氧敏感性最為嚴(yán)格，因此，研究者選擇全長(zhǎng)的HIF-1α ODD作為缺氧敏感元件，在缺氧條件下，缺氧敏感性CAR-T細(xì)胞對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺傷能力相較于在常氧條件下顯著增強(qiáng)，作者還評(píng)估了缺氧敏感性CAR-T細(xì)胞對(duì)實(shí)體瘤的殺傷效果，結(jié)果表明，相較于常規(guī)CAR-T細(xì)胞，缺氧敏感性CAR-T細(xì)胞的殺傷效果有所減弱，但仍可有效地控制腫瘤生長(zhǎng)。

另一種構(gòu)建思路是在常規(guī)的僅攜帶CAR編碼基因載體的基礎(chǔ)上，串聯(lián)HRE啟動(dòng)子序列。只有在缺氧條件下，HIF二聚體入核與HRE結(jié)合后才能介導(dǎo)下游的編碼CAR基因的表達(dá)。除此之外，通過改變串聯(lián)HRE啟動(dòng)子的重復(fù)數(shù)目，能夠調(diào)節(jié)缺氧條件的嚴(yán)格程度［43］。串聯(lián)的HRE重復(fù)數(shù)越多，缺氧條件下目的基因的轉(zhuǎn)錄水平越高。ErbB受體家族是廣受關(guān)注的TAA，在許多種類的癌癥中呈高表達(dá)。然而，為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者靜脈注射靶向ErbB2受體的CAR-T細(xì)胞會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的CRS，產(chǎn)生致命的不良反應(yīng)。Kosti等［44］通過在CAR上添加ODD，同時(shí)在載體的長(zhǎng)末端重復(fù)增強(qiáng)子區(qū)域添加9個(gè)連續(xù)的HRE，構(gòu)建了一個(gè)靶向ErbB2受體的嚴(yán)格缺氧調(diào)節(jié)的CAR表達(dá)系統(tǒng)。研究結(jié)果顯示，在HN3或SKOV3移植瘤小鼠模型中，CAR細(xì)胞在腫瘤中的表達(dá)均顯著高于血液、肺、肝臟等其他組織。此外，靜脈注射缺氧敏感性CAR-T細(xì)胞的小鼠體內(nèi)白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）等細(xì)胞因子的表達(dá)水平?jīng)]有顯著提高，沒有在小鼠身上觀察到CRS的癥狀，說明缺氧敏感性CAR-T很好地避免了非缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞脫靶效應(yīng)引起的不良反應(yīng)。

盡管已有許多構(gòu)建缺氧誘導(dǎo)型CAR-T細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)得到了開展，目前還沒有缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞治療藥物被批準(zhǔn)上市并用于腫瘤治療。通過添加缺氧誘導(dǎo)元件可以在一定程度上控制CAR在常氧與乏氧條件下的區(qū)別表達(dá)，但其控制的嚴(yán)格程度還有待進(jìn)一步提升。理想情況下，缺氧誘導(dǎo)型CAR-T細(xì)胞能很好地區(qū)分腫瘤與正常組織，實(shí)現(xiàn)在不同部位CAR的“全或無”表達(dá)。然而，在實(shí)際應(yīng)用中，常氧組織中仍可以觀察到殘留的CAR-T細(xì)胞。此外，人體內(nèi)還存在一些健康的、低氧的組織如骨髓，CAR-T細(xì)胞可能對(duì)這些組織造成損傷［45］。此外，缺氧誘導(dǎo)元件的添加使得CAR即使在缺氧條件下的表達(dá)也遠(yuǎn)達(dá)不到常規(guī)CAR-T細(xì)胞中CAR的表達(dá)水平。這也在一定程度上限制了CAR-T細(xì)胞的療效，或需通過提高回輸次數(shù)或數(shù)量來補(bǔ)償，給治療增加新的成本和負(fù)擔(dān)。最后，盡管缺氧誘導(dǎo)型CAR-T能夠控制CAR在不同空間中的表達(dá)，但是在進(jìn)入人體后，難以對(duì)其表達(dá)時(shí)相加以監(jiān)測(cè)和控制。理想情況下，CAR-T細(xì)胞在不同氧含量環(huán)境中切換時(shí)，其表面CAR的表達(dá)水平也應(yīng)隨著氧含量的變化得到迅速響應(yīng)，從而在達(dá)到最佳的療效的同時(shí)避免由于CAR降解延遲引起的非靶向毒性。ODD能實(shí)現(xiàn)在蛋白水平上的迅速調(diào)控，如前文中提到的Juillerat等［41］的研究，在去除缺氧誘導(dǎo)因素后大約2 h內(nèi)，CAR的表面表達(dá)下降了80%。此外，在轉(zhuǎn)錄水平上進(jìn)行調(diào)控的HRE響應(yīng)速度較慢，如前文中提到的結(jié)合了ODD與HRE的CAR表達(dá)系統(tǒng)，在缺氧培養(yǎng)18 h后，CAR的表達(dá)才達(dá)到了峰值。且對(duì)于在缺氧環(huán)境中順利表達(dá)的CAR-T細(xì)胞，由于缺乏對(duì)其在蛋白質(zhì)水平上的調(diào)控，也存在著潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。如何實(shí)現(xiàn)CAR表達(dá)的嚴(yán)格控制從而增加其在不同氧含量環(huán)境中表達(dá)水平的差異性，如何在保證CAR-T細(xì)胞有效性的同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)安全性，以及如何平衡CAR表達(dá)的時(shí)相控制和空間控制，這是構(gòu)建缺氧敏感型CAR-T細(xì)胞的研究中需要思考的問題。

5 總結(jié)與展望

作為腫瘤免疫治療領(lǐng)域備受矚目的治療手段，CAR-T細(xì)胞治療已經(jīng)成功地應(yīng)用于許多類型的血液瘤中。盡管目前該項(xiàng)技術(shù)還存在一些瓶頸，阻礙其推廣到實(shí)體瘤的治療中，但研究者們也在積極地尋找針對(duì)上述局限的解決思路。由于CAR-T細(xì)胞治療的不良反應(yīng)絕大多數(shù)由脫靶效應(yīng)引起，如何使CAR具備區(qū)分正常組織和腫瘤組織的能力成為關(guān)鍵。

缺氧與腫瘤組織的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，自從HIF信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)現(xiàn)幾十年來，該通路相關(guān)蛋白被廣泛地用于癌癥治療的研究中。例如，有研究［46］表明，pVHL的缺失能夠促進(jìn)CAR-T細(xì)胞在TME部位的駐留。本綜述重點(diǎn)介紹了利用TME缺氧的特點(diǎn)，借助HRE、ODD等缺氧敏感元件構(gòu)建缺氧敏感型CAR-T的思路和優(yōu)化方向。除本文中介紹的方法外，還有許多用于增加CAR-T細(xì)胞區(qū)分度的手段。例如，利用動(dòng)力學(xué)原理制備與高表達(dá)TAA的腫瘤細(xì)胞親和力更強(qiáng)而與低表達(dá)TAA的正常組織細(xì)胞親和力低的CAR-T細(xì)胞，利用二價(jià)抗體提高CAR-T細(xì)胞對(duì)腫瘤組織的靶向性等。無論利用何種手段，只要設(shè)計(jì)得當(dāng)，都能實(shí)現(xiàn)區(qū)分腫瘤組織與正常組織、克服脫靶效應(yīng)的目標(biāo)。盡管目前還沒有針對(duì)實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞治療藥物被批準(zhǔn)上市用于臨床治療，但相信CAR-T細(xì)胞治療必將逐漸發(fā)展成熟，并逐步推廣到越來越多類型的腫瘤臨床治療中。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。