李夢華，徐凌忠,2,3△，秦文哲,2,3，胡芳芳，張嬌，孔凡磊,2,3，韓宛彤，井玉榮，董亞茹

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學(xué))；3.山東大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟實驗與公共政策研究中心)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，家庭為單位，社區(qū)為范圍，以全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式為家庭及成員提供全面、連續(xù)、綜合、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)[1]。2016年6月《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，到2020年，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，要完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度[3]。家庭醫(yī)生在我國起步較晚，在相關(guān)政策支持和推動下，得到了一定的發(fā)展，但仍存在一些問題。以往研究表明，家庭醫(yī)生和居民主要以信任為依托，缺乏信任會成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的阻礙因素[4,5]。目前，對家庭醫(yī)生制度的研究主要集中于簽約現(xiàn)狀[1]、認(rèn)知水平[6]以及服務(wù)利用[7]等方面，關(guān)于居民對家庭醫(yī)生信任的研究較少。因此，本研究以泰安市居民為調(diào)查對象，通過探索居民對家庭醫(yī)生的信任現(xiàn)狀及影響因素，為進一步推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約政策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年8月，采用多階段隨機整群抽樣，根據(jù)泰安市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、地理位置以及人口規(guī)模大小，首先在新泰市、寧陽縣、東平縣、肥城市、泰山區(qū)、岱岳區(qū)6個縣(市、區(qū))隨機抽取3～4鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，共計20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道；其次，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分別隨機抽取8個村/居；最后在每個樣本村/居隨機抽取50戶家庭。本研究剔除缺失樣本后，最終納入8537名居民進行分析。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行現(xiàn)場調(diào)查。自變量主要包括性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、自評家庭經(jīng)濟、自評健康狀況、慢性病患病情況、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉情況、常去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型、是否知曉家庭醫(yī)生簽約制度、是否贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、是否簽約家庭醫(yī)生等內(nèi)容。因變量采用“您對家庭醫(yī)生的信任程度”這一題目，回答范圍分為從非常信任到很不信任5個等級。根據(jù)回答情況，將這5個等級重新歸為2類，“非常信任”“比較信任”歸為信任組，“一般”“不太信任”“很不信任”歸為非信任組。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用EpiData3.1和SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析。采用人數(shù)(構(gòu)成比)進行一般情況的統(tǒng)計學(xué)描述，運用X2檢驗進單因素分析，利用Logistic逐步回歸進行多因素分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民基本情況

8537名居民中，男性2879人(33.72%)，女性5658人(66.28%)；平均年齡(56.01±14.75)歲，15～39歲1353人(15.85%)，40～59歲3289人(38.53%)，60～69歲2291人(26.84%)，≥70歲1604人(18.78%)；居住地農(nóng)村6329人(74.14%)，城市2208人(25.86%)；受教育程度小學(xué)及以下3962人(46.41%)，初中2767人(32.41%)，高中1221人(14.30%)，大專及以上587人(6.88%)；已婚7235人(84.75%)，其他1302人(15.25%)；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險995人(11.66%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險7442人(87.17%)，其他或無100人(1.17%)；自評家庭經(jīng)濟不富足1348人(15.79%)，一般6389人(74.84%)，富足800人(9.37%)；自評健康狀況差738人(8.64%)，一般2168人(25.40%)，好5631人(65.96%)；無慢性病4306人(50.44%)，患慢性病4231人(49.56%)；不吸煙7389人(86.55%)，吸煙1148人(13.45%)；不飲酒6880人(80.59%)，飲酒1657人(19.41%)；不鍛煉3401人(39.84%)，鍛煉5136人(60.16%)；常去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)8186人(95.89%)，縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)304人(3.56%)，其他47人(0.55%)；清楚家庭醫(yī)生簽約制度4371人(51.20%)，不清楚4166人(48.80%)；贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制7373人(86.37%)，不贊同1164人(13.63%)；已簽約家庭醫(yī)生5978人(70.02%)，未簽約2559人(29.98%)。

2.2 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度單因素分析

在調(diào)查的8537名居民中，有7263名(85.08%)居民表示信任家庭醫(yī)生。單因素結(jié)果顯示，不同性別、受教育程度、慢性病患病情況、吸煙情況、鍛煉情況的居民對家庭醫(yī)生信任度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、自評家庭經(jīng)濟、自評健康狀況、飲酒情況、常去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型、是否知曉家庭醫(yī)生簽約、是否贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、是否簽約家庭醫(yī)生的居民對家庭醫(yī)生信任度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度單因素分析

2.3 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度影響因素的多因素分析

以居民對家庭醫(yī)生的信任度為因變量(非信任=0，信任=1)，以年齡組、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、自評家庭經(jīng)濟、自評健康狀況、飲酒情況、常去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型、是否知曉家庭醫(yī)生簽約制度、是否贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、是否簽約家庭醫(yī)生為自變量進行多因素Logistic逐步回歸?；貧w結(jié)果顯示，居住地、自評家庭經(jīng)濟、飲酒情況、常去醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型、是否知曉家庭醫(yī)生簽約制度、是否贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、是否簽約家庭醫(yī)生是居民對家庭醫(yī)生信任度的影響因素(P<0.05)。其中，城市居民對家庭醫(yī)生的信任度是農(nóng)村居民的0.743倍；自評家庭經(jīng)濟富足是不富足的1.692倍；飲酒是不飲酒的0.723倍；常去縣級及以上或其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的0.363倍、0.435倍；清楚家庭醫(yī)生簽約制度是不清楚的5.196倍；贊同全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制是不贊同的10.678倍；已簽約家庭醫(yī)生是未簽約的2.003倍(見表2)。

表2 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論與建議

3.1 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度有待提高

本研究結(jié)果顯示，泰安市居民對家庭醫(yī)生的信任度為85.08%，低于邱創(chuàng)良等對深圳市簽約家庭醫(yī)生居民的研究(93.7%)[8]，高于余國珍對廈門市簽約家庭醫(yī)生居民的研究(68.85%)[4]和孫曉凡等對上海市社區(qū)居民的研究(78.2%)[9]?？傮w來看，泰安市居民對家庭醫(yī)生的信任度處于中等水平，應(yīng)采取合理有效的措施，進一步提升居民對家庭醫(yī)生的信任程度，不斷優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.2 泰安市居民對家庭醫(yī)生信任度的影響因素

回歸結(jié)果顯示，居民對家庭醫(yī)生的信任狀況存在城鄉(xiāng)差異。相較于農(nóng)村居民，城市居民對家庭醫(yī)生信任度較低。一方面，城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力卻十分薄弱，相對于家庭醫(yī)生，居民更傾向于選擇藥品豐富、有權(quán)威專家的大醫(yī)院就診[10]；另一方面，由于農(nóng)村地區(qū)青壯年流入城市務(wù)工，留在居住地的婦女兒童、慢性病患者和老年人對醫(yī)療服務(wù)需求更為強烈，是家庭醫(yī)生簽約的重點人群，更容易獲得家庭醫(yī)生的服務(wù)[7]，對其可能產(chǎn)生更多的依賴性。自評家庭經(jīng)濟富足的居民更加信任家庭醫(yī)生，這可能是因為自評經(jīng)濟狀況好的居民通常社會經(jīng)濟地位較高，有更多的時間精力關(guān)注自身健康狀況，了解政策的渠道更為廣泛，其獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的能力也更強，易于對家庭醫(yī)生產(chǎn)生信任傾向[11]；而經(jīng)濟狀況差的居民容易受到“小病拖”的就醫(yī)觀念影響[12]，就醫(yī)情況差，家庭醫(yī)生服務(wù)利用率低，醫(yī)患間沒有建立起良好的溝通關(guān)系，從而導(dǎo)致了信任的缺乏。飲酒的居民對家庭醫(yī)生的信任程度低，有飲酒習(xí)慣的人更容易自我滿足，自感生命質(zhì)量也更好，在日常生活中往往缺乏對自身健康狀況的關(guān)注，對醫(yī)生可能存在一定的戒備心理，容易產(chǎn)生回避醫(yī)療的行為[13,14]。本研究結(jié)果顯示，已簽約居民對家庭醫(yī)生的信任是未簽約居民的2.003倍。這可能是隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷完善，簽約居民切實從中享受到了便利和實惠，提升了自身獲得感，醫(yī)患間的信任關(guān)系逐步確立起來。孫華君等學(xué)者的研究也表明，高質(zhì)量的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠有效推動醫(yī)患交往，建立起較為穩(wěn)固的信任關(guān)系，提升醫(yī)患信任水平[15]。常去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的居民對家庭醫(yī)生的信任度更高，何思涵的研究顯示，醫(yī)患聯(lián)系的密切程度能夠影響信任水平，居民與家庭醫(yī)生建立起聯(lián)系之后更愿意尋求和依賴他們的幫助[16]。此外，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉情況和對全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制的支持程度與信任水平成正向關(guān)聯(lián)，究其原因，可能是這部分居民具備較高的健康素養(yǎng)，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵有相對深刻的了解，這也說明在制度推行過程中，繼續(xù)加強政策宣傳對于提升居民信任感具有重要意義。

3.3 建議

3.3.1 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，培養(yǎng)高素質(zhì)全科人才

很多居民不愿簽約家庭醫(yī)生的原因是信不過其醫(yī)療技術(shù)，而效果好的家庭醫(yī)生服務(wù)能有效提升居民對家庭醫(yī)生的信任[17]。對此，可以充分發(fā)揮醫(yī)共體在促進優(yōu)質(zhì)資源下沉方面的重要作用，通過牽頭醫(yī)院派駐骨干醫(yī)師到基層臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房等形式，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升服務(wù)能力，增強家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，充分滿足居民多層次、多樣化的就醫(yī)需求。其次，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)和引入機制，適當(dāng)提高全科醫(yī)生薪酬水平，健全人員培訓(xùn)和晉升渠道，不斷提高全科醫(yī)生崗位吸引力，保障居民在基層醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.3.2 增強醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念

順暢的溝通能夠有效提升居民對家庭醫(yī)生的信任度[18]。一是采取有效的激勵措施動員家庭醫(yī)生團隊主動服務(wù)、上門服務(wù)，通過多樣化服務(wù)形式，逐步實現(xiàn)簽約人群的全覆蓋，真正使居民享受到政策帶來的便利。二是家庭醫(yī)生要樹立起“以病人為中心”的服務(wù)理念，在居民就醫(yī)時耐心傾聽并積極做好溝通解釋，以此建立起“亦醫(yī)亦友”的熟人關(guān)系，使居民在首診時傾向于選擇家庭醫(yī)生，逐步轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣[19]，增強其就醫(yī)的積極性和主動性。

3.3.3 做好政策解讀，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度

一方面，加強政府、社區(qū)和家庭的協(xié)同聯(lián)動。對于政府出臺的家庭醫(yī)生相關(guān)政策文件，可以在社區(qū)開設(shè)家庭醫(yī)生專欄、定期舉辦義診活動進行解讀和宣傳，而家庭成員的內(nèi)部交流又可以帶動更多居民熟知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。另一方面，充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，利用電視、網(wǎng)絡(luò)、報刊等大眾媒介，宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)開展的必要性，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知水平和重視程度，逐步建立起居民對家庭醫(yī)生的信任。