陳婷，黃明昭，方鵬騫，2△

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院 職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢430065；2.華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院(智庫(kù)))

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，諸多因素導(dǎo)致其不少心理問(wèn)題[1]。早期心理問(wèn)題干預(yù)不及時(shí)，成年后會(huì)發(fā)展為心理疾患，對(duì)生活造成嚴(yán)重影響[2]。我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型期，壓力增加及各種突發(fā)事件使心理疾患和社會(huì)心理問(wèn)題日益凸顯，兒童心理健康問(wèn)題愈發(fā)突出。

2021年聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)報(bào)告指出，我國(guó)約有3000萬(wàn)17歲以下兒童正遭受不同的行為情緒障礙困擾。調(diào)查顯示，17.6%的兒童存在行為心理問(wèn)題，隨著年齡的增長(zhǎng)而遞增[3]；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)兒童心理疾患發(fā)病率高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)[4]，且70.0%農(nóng)村學(xué)齡兒童存在至少1種心理問(wèn)題[5]，患病率逐年上升。另有研究報(bào)告指出，我國(guó)18歲以下青少年獲得心理健康服務(wù)的首選方式是科普推廣(80.0%)，健康教育(77.2%)和向好友與同學(xué)咨詢(74.7%)，84.3%青少年希望有固定機(jī)構(gòu)提供心理服務(wù)[6]。兒童難以獲得專業(yè)心理服務(wù)，國(guó)內(nèi)具備專業(yè)資質(zhì)的精神和心理醫(yī)師較少[7]，可及的心理服務(wù)水平不高，難以滿足我國(guó)目前日益增長(zhǎng)的心理健康服務(wù)需求，尤其是心理健康問(wèn)題嚴(yán)重、服務(wù)需求較高的群體[8]。即使在精神衛(wèi)生醫(yī)療資源水平國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的上海，青少年心理健康問(wèn)題也由于專業(yè)人員不足而缺少充分干預(yù)[9]。

兒童健康關(guān)乎國(guó)家發(fā)展活力，心理健康服務(wù)建設(shè)至關(guān)重要。2001年以來(lái)，《兒童權(quán)益保護(hù)法》《精神衛(wèi)生法》等政策層面的綱領(lǐng)性法律文件為兒童心理健康服務(wù)建設(shè)提供了重要依據(jù)。2021年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃(2021-2025年)》指出，要構(gòu)建兒童心理健康的家庭、學(xué)校、社會(huì)公共服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。但我國(guó)兒童心理健康服務(wù)資源不足、體系整合不暢的問(wèn)題仍然突出[10]。因此，本文通過(guò)歸納國(guó)家層面近20年兒童心理健康政策文本內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際提煉政策文本特征，為我國(guó)兒童心理健康服務(wù)體系建設(shè)提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以“兒童/青少年/未成年”+“心理/精神”等為關(guān)鍵詞組合在國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家教育部等機(jī)構(gòu)網(wǎng)站檢索2001年至2021年的兒童心理服務(wù)相關(guān)政策。納入標(biāo)準(zhǔn)：①政策內(nèi)容與兒童或未成年心理服務(wù)相關(guān)；②國(guó)家層面的政策文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只涉及兒童或未成年整體健康問(wèn)題，未提及心理健康；②僅提及心理健康問(wèn)題，未針對(duì)兒童或未成年人；③只出現(xiàn)關(guān)鍵詞，無(wú)兒童心理服務(wù)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容；④與納入政策文件實(shí)質(zhì)相同的政策解讀、新聞報(bào)道、政策意見(jiàn)征納樣稿等。最終整理出2001～2021年符合標(biāo)準(zhǔn)的49篇政策文件作為研究對(duì)象(表1)。

表1 2001～2021年兒童心理健康服務(wù)政策文件表

1.2 研究方法

通過(guò)政策工具視角，采用文本內(nèi)容分析法對(duì)政策進(jìn)行分析。運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)文本信息提取、編碼、分類，結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析并驗(yàn)證文本內(nèi)容的意圖、目標(biāo)和有效性。

將政策工具(X維度)結(jié)合政策針對(duì)客體(Y維度)，構(gòu)建我國(guó)兒童心理健康服務(wù)體系二維分析框架。以政策文本具體條款作為基本單元，對(duì)政策內(nèi)容識(shí)別、歸類，最終得到116條政策文本分析單元。

1.2.1 X維度：政策工具

本文借鑒Zegveld和Rothwell對(duì)政策工具劃分的方法，將目標(biāo)政策劃分為供給型、需求型和環(huán)境型三類政策工具，這三類政策工具需平衡使用以保證政策的科學(xué)合理性[11]，且應(yīng)注重政府在項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中承擔(dān)環(huán)境營(yíng)造者的角色，凸顯供給和需求在相關(guān)政策項(xiàng)目發(fā)展中的重要作用[12]。

供給型政策工具是政府通過(guò)為相關(guān)機(jī)構(gòu)、個(gè)人提供資源等系列措施及建議來(lái)推動(dòng)兒童心理健康服務(wù)的發(fā)展；需求型政策工具強(qiáng)調(diào)政府通過(guò)擴(kuò)大現(xiàn)實(shí)需求和激發(fā)潛在需求從而拉動(dòng)相關(guān)服務(wù)發(fā)展；環(huán)境型政策工具則是借助政策措施和法律法規(guī)改善目前政策和制度的外部環(huán)境進(jìn)而間接影響服務(wù)發(fā)展(圖1)。各政策工具的分類及解釋見(jiàn)表2。

圖1 政策工具分析框架

表2 政策工具分類及解釋

1.2.2 Y維度：政策客體

我國(guó)兒童心理服務(wù)建設(shè)主要涉及學(xué)校、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而國(guó)內(nèi)外通常將盡早干預(yù)、綜合治療作為兒童心理健康服務(wù)的關(guān)鍵[1]。依照家庭-學(xué)校-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，Y維度將政策客體分為教育體系、醫(yī)療體系、社區(qū)和外包服務(wù)以及整體四個(gè)部分，進(jìn)一步分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用EXCEL2021對(duì)納入的兒童心理健康服務(wù)建設(shè)的政策文件編碼和分類。通過(guò)STATA16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)政策文本單元數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析及發(fā)文數(shù)量時(shí)間趨勢(shì)擬合?；诒疚牡亩S分析框架，采用構(gòu)成比來(lái)描述不同客體政策工具的分布。

2 結(jié)果

2.1 2001～2021年我國(guó)兒童心理健康服務(wù)政策發(fā)展情況

對(duì)納入政策按發(fā)文年份分類，使用線性回歸擬合，政策發(fā)文數(shù)量從2001年到2021年呈明顯上升趨勢(shì)(P=0.008，圖2)。

圖2 2001年到2021年相關(guān)政策發(fā)文數(shù)量及趨勢(shì)

2001年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十個(gè)五年計(jì)劃綱要》提出，加強(qiáng)青少年心理健康教育。2002年，教育部印發(fā)《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要》明確心理健康教育在中小學(xué)的地位，為我國(guó)校園心理健康服務(wù)制度奠定基礎(chǔ)。此后十年，我國(guó)兒童心理健康服務(wù)主要以校園為中心進(jìn)行心理健康教育。2006年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年計(jì)劃綱要》指出，通過(guò)推動(dòng)教育改革來(lái)健全學(xué)校心理健康教育工作，為其提供強(qiáng)有力的保障。

2011年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》指出，要降低兒童心理行為問(wèn)題和精神疾患患病率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)兒童心理健康監(jiān)測(cè)工作和開(kāi)展心理行為發(fā)育評(píng)估，并首次提出構(gòu)建兒童心理健康公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的精神衛(wèi)生防治和康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。2012年，教育部修訂《中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)綱要》。2013年生效的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》從國(guó)家立法層面對(duì)學(xué)校心理健康教育和心理咨詢等做出規(guī)定，部分學(xué)校開(kāi)始規(guī)范校園心理咨詢和心理健康教育等工作。2014年，教育部啟動(dòng)實(shí)施中小學(xué)心理健康教育特色學(xué)校爭(zhēng)創(chuàng)計(jì)劃。2015年，教育部印發(fā)《中小學(xué)生心理輔導(dǎo)室建設(shè)指南》，規(guī)范校園心理健康教育和心理咨詢室的建設(shè)、管理、評(píng)估等工作。至此，我國(guó)中小學(xué)校園心理服務(wù)支持框架基本形成。

2019年，十二部委聯(lián)合制定的《健康中國(guó)行動(dòng)——兒童青少年心理健康行動(dòng)方案(2019-2022年)》提出，到2022年底基本建成有利于兒童青少年心理健康的社會(huì)環(huán)境。2021年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中國(guó)兒童發(fā)展綱要通知(2021-2030年)》明確了兒童心理健康監(jiān)測(cè)重點(diǎn)工作內(nèi)容，提出探索建立社區(qū)初篩、縣級(jí)復(fù)篩、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和康復(fù)的心理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 兒童心理健康服務(wù)政策工具使用情況

納入的116條政策工具中，以供給型為主(49.1%)、其次是環(huán)境型(31.9%)、需求型最少(19.0%)(表3)。

表3 不同政策客體政策工具分布

供給型政策工具中機(jī)構(gòu)建設(shè)使用最多(16.4%)，主動(dòng)心理支持(13.8%)、人才支持(10.3%)次之，網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)(8.6%)最少。需求型政策工具的4個(gè)條目試點(diǎn)示范項(xiàng)目建設(shè)(6.0%)、健康宣教(5.1%)、服務(wù)外包(3.4%)和擴(kuò)大服務(wù)覆蓋(4.3%)使用相對(duì)均衡。環(huán)境型政策工具中目標(biāo)規(guī)劃(15.5%)明顯較多，占環(huán)境型政策工具的48.6%，其次是策略性措施(6.9%)，監(jiān)督評(píng)價(jià)(4.3%)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)(3.4%)較少。

2.3 兒童心理健康服務(wù)涉及政策客體情況

從表3可知，針對(duì)教育體系的政策工具最多(57.8%)，其次是整體(22.4%)，醫(yī)療體系(12.9%)、社區(qū)和外包服務(wù)(6.9%)政策工具使用較少。

教育體系中供給型政策工具使用最多(39次，58.2%)，主要是機(jī)構(gòu)建設(shè)、主動(dòng)心理支持和人才支持；環(huán)境型政策工具其次(19次，28.4%)，值得注意的是，其中有9次用于目標(biāo)規(guī)劃；需求型政策工具使用最少(9次，13.4%)，主要集中在試點(diǎn)和示范項(xiàng)目的建設(shè)。

醫(yī)療體系中供給型政策工具使用最多(8次，53.3%)，以機(jī)構(gòu)建設(shè)為主，重點(diǎn)在校園內(nèi)兒童心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)；環(huán)境型政策工具次之(5次，33.3%)，需求型政策工具使用最少，僅2次 (13.3%)，且都用于擴(kuò)大兒童心理健康服務(wù)覆蓋范圍。

社區(qū)和外包服務(wù)中三類政策工具使用均較少，政策工具種類單一，尤其是環(huán)境型政策工具僅有2次目標(biāo)規(guī)劃。

針對(duì)整體的政策工具中，環(huán)境型政策工具使用最多(11次，42.3%)；需求型政策工具次之(8次，30.8%)，5次是開(kāi)展關(guān)于兒童心理的健康宣教工作；供給型政策工具最少(7次，26.9%)，但主要是人才支持、心理支持和網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，未出現(xiàn)機(jī)構(gòu)建設(shè)(圖3)。

圖3 不同客體政策工具使用構(gòu)成

3 討論與建議

3.1 政策數(shù)量增多，內(nèi)容缺乏連續(xù)性

2001至2021年，兒童心理健康服務(wù)政策發(fā)文數(shù)量整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，顯著集中在2011年、2015年和2021年，這可能與《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》和《健康中國(guó)行動(dòng)——兒童青少年心理健康行動(dòng)方案(2019-2022年)》出臺(tái)有關(guān)。但政策內(nèi)容整體上缺乏連續(xù)性，如2012年和2015年前后政策內(nèi)容重點(diǎn)在教育體系，建設(shè)校園心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和開(kāi)展心理健康教育，因此，教育體系以供給型政策工具為主。隨著《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃(2021-2025年)》的提出，工作轉(zhuǎn)向社會(huì)整體服務(wù)體系的建設(shè)，此后少有針對(duì)教育機(jī)構(gòu)心理服務(wù)體系的保障政策出臺(tái)，已建立的校園兒童心理健康監(jiān)測(cè)、篩查、干預(yù)系統(tǒng)未能形成完備的服務(wù)流程、量化標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致政府大力投入的校園心理健康服務(wù)利用率較低，質(zhì)量參差不齊，大量學(xué)校心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)[7]。應(yīng)在加強(qiáng)兒童心理健康服務(wù)的同時(shí)，營(yíng)造良好的政策環(huán)境，增加環(huán)境型政策工具使用，完善服務(wù)體系的評(píng)估評(píng)價(jià)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性地完善工作機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)能力，提升服務(wù)質(zhì)量與利用率。

3.2 政策工具分布差異化，重供給輕需求

我國(guó)兒童心理健康服務(wù)需求型政策工具使用僅占19.0%，不到供給型政策工具的一半，比例失衡導(dǎo)致相關(guān)政策并不能發(fā)揮最大效用。湖南一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)45.7%的中小學(xué)生對(duì)尋求心理服務(wù)難于啟齒，三分之一的教師認(rèn)為尋求心理健康服務(wù)有損形象，人們往往將心理健康問(wèn)題等同于“精神病”、“不正?！钡萚13]，即使校園里有心理健康服務(wù)也不愿主動(dòng)利用。這些均反映出兒童心理健康服務(wù)的潛在需求未能充分激發(fā)。而政策工具中健康教育僅占5.1%，且主要集中于社區(qū)和外包機(jī)構(gòu)以及全人群，學(xué)校和醫(yī)院這兩個(gè)兒童心理健康服務(wù)的關(guān)鍵機(jī)構(gòu)沒(méi)有政策引導(dǎo)其開(kāi)展健康教育。在兒童心理健康服務(wù)能力建設(shè)中，要拉動(dòng)需求側(cè)，除了通過(guò)擴(kuò)大服務(wù)類別和覆蓋范圍來(lái)刺激現(xiàn)實(shí)需求之外，更要將潛在需求外化，開(kāi)展針對(duì)學(xué)校、醫(yī)院、社會(huì)各方廣泛的兒童心理健康教育，加強(qiáng)各方對(duì)心理健康問(wèn)題的重視，引導(dǎo)民眾正視兒童心理健康問(wèn)題，鼓勵(lì)兒童尋求心理干預(yù)，推動(dòng)兒童心理健康服務(wù)的發(fā)展。

3.3 環(huán)境型政策工具內(nèi)結(jié)構(gòu)失衡

環(huán)境型政策工具注重規(guī)劃而未落到實(shí)處。目標(biāo)規(guī)劃占環(huán)境型政策工具的48.6%，監(jiān)督評(píng)價(jià)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的使用僅為24.3%。我國(guó)兒童心理健康工作起步較晚，目標(biāo)規(guī)劃為早期的兒童心理健康服務(wù)發(fā)展明確方向，但缺乏各機(jī)構(gòu)的工作評(píng)價(jià)體系，缺少政府資源整合和統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，難以形成有效合力，使得心理健康工作德育化[10]。應(yīng)自上而下成立各級(jí)兒童心理健康工作專班，健全相關(guān)制度，完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)管措施，保障政策有效落地，促進(jìn)兒童心理健康服務(wù)體系的建設(shè)，并真正發(fā)揮作用。

3.4 政策客體分布不均衡，聚焦教育機(jī)構(gòu)而忽視其他客體

目前，我國(guó)兒童心理健康服務(wù)工作聚焦于學(xué)校，側(cè)重使用供給型政策工具，忽視了社區(qū)與社會(huì)層面的心理服務(wù)建設(shè)。僅將工作交予學(xué)校，未協(xié)同社區(qū)、家庭和社會(huì)開(kāi)展面向全體的心理健康教育活動(dòng)，難以改進(jìn)心理健康服務(wù)工作。而良好的同伴、家庭以及社會(huì)支持對(duì)兒童心理健康具有積極效應(yīng)[14]，要充分認(rèn)識(shí)到家庭、社會(huì)、學(xué)校的價(jià)值，聯(lián)合各方共同開(kāi)展心理健康服務(wù)。在制定相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)均衡關(guān)注各政策客體，促使其協(xié)同發(fā)展形成合力，鼓勵(lì)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展心理健康服務(wù)，適當(dāng)引入民營(yíng)心理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)展開(kāi)培訓(xùn)，既提升不同客體機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力，又促進(jìn)各方廣泛、深入交流。

3.5 優(yōu)化政策設(shè)計(jì)，多元服務(wù)供給，構(gòu)建聯(lián)動(dòng)體系

學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)分屬不同部門(mén)，各機(jī)構(gòu)之間相互獨(dú)立，兒童心理服務(wù)各方相互割裂，難于盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兒童心理健康干預(yù)工作開(kāi)展困難。因此，要加強(qiáng)“家、校、醫(yī)、社”的兒童心理健康信息互聯(lián)互通機(jī)制，“家、校、社”監(jiān)測(cè)到不良心理健康狀況，經(jīng)“醫(yī)”診斷后反饋并在“家、校、社”的協(xié)同下多方干預(yù)。一方面，政府需要不斷提高各方對(duì)于兒童心理健康問(wèn)題的關(guān)注程度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)等服務(wù)提供，擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)院兒童心理保健門(mén)診的覆蓋，促進(jìn)社區(qū)心理服務(wù)保障落實(shí)，提高專業(yè)人員和社會(huì)服務(wù)人員的心理健康服務(wù)能力。另一方面，應(yīng)不斷規(guī)范心理服務(wù)行業(yè)和治療方法標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入，制定一系列政策，在保證服務(wù)規(guī)范、有效的前提下，以服務(wù)外包為補(bǔ)充，鼓勵(lì)建立民辦的心理診所和兒童精神醫(yī)院，提高兒童心理健康服務(wù)的可及性、有效性、規(guī)范性，構(gòu)建聯(lián)動(dòng)一體化的兒童心理健康服務(wù)體系。

4 結(jié)論

本研究基于政策工具與客體視角構(gòu)建二維框架首次量化分析我國(guó)近20年兒童心理健康服務(wù)建設(shè)相關(guān)政策。研究發(fā)現(xiàn)，政策內(nèi)容連續(xù)性不強(qiáng)，教育體系兒童心理健康服務(wù)需出臺(tái)監(jiān)督保障措施和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；政策工具使用重供給而輕需求，兒童心理健康問(wèn)題干預(yù)待加強(qiáng)與校園心理健康服務(wù)利用率低并存，社會(huì)需求并未完全打開(kāi)；注重單一機(jī)構(gòu)建設(shè)而忽視兒童心理健康問(wèn)題在家庭、學(xué)校、社區(qū)的整體協(xié)同機(jī)制。目前，迫切需要提升社會(huì)對(duì)于兒童心理健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和重視程度，加大需求型政策工具的使用，在學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力開(kāi)展心理衛(wèi)生健康教育。同時(shí)，調(diào)整環(huán)境型政策工具結(jié)構(gòu)，制定監(jiān)督、管理以及質(zhì)量評(píng)價(jià)方案，完善心理健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和干預(yù)流程，在已有的兒童心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)中建立健全相關(guān)指標(biāo)體系，提升已建成的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用率。最后，加強(qiáng)各機(jī)構(gòu)之間的互通能力，努力建成聯(lián)動(dòng)一體化的兒童心理健康服務(wù)體系。