張婷，康正△，張洪宇，張博鍇，王海鑫，許金鵬，劉劍，石淇，吳群紅，田國梅，趙子華

(1.哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院社會醫(yī)學教研室，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學科 ；3.哈爾濱醫(yī)科大學哈爾濱醫(yī)科大學科研處 )

醫(yī)保政策作為一項保障我國公民生命健康權(quán)益、關系國計民生的重要公共政策，是醫(yī)療保險高質(zhì)量發(fā)展的重要制度支撐，其效能的高低直接影響參保公民的生活質(zhì)量，關系到民生福祉、社會公平以及社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。政策效能是指政策在實際執(zhí)行中達到的效果與效益[1]。醫(yī)保政策效能是價值更高且難以量化的事實表現(xiàn)，故而，醫(yī)保政策效能的評估應以政策受益方及利益相關者基于事實的價值判斷為準[2]。而公眾作為醫(yī)保政策制定的邏輯起點及醫(yī)保政策的受益方及利益相關者，在公眾視域下對醫(yī)保政策效能進行評估具有較高的準確性。因此，本文將基于公眾視角出發(fā)，對醫(yī)保政策效能進行綜合評價并探尋其影響因素，以期在精準掌握當下醫(yī)保政策實施現(xiàn)狀及現(xiàn)存問題的同時，為我國未來醫(yī)保政策制定、執(zhí)行和調(diào)整助益。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本文于2019年1月-12月采用分層抽樣的方法，在黑龍江省隨機選取6個地級市，在每個市內(nèi)隨機抽取150名居民進行問卷調(diào)查，了解其對醫(yī)保政策效能的評價情況。共發(fā)放問卷900份，回收有效問卷889份，有效率為98.8%。

1.2 變量選取

本文通過借鑒已有文獻和專家訪談的方法，選取醫(yī)保政策對公眾的幫助程度作為評價醫(yī)保政策效能的總體指標，醫(yī)保政策效果和醫(yī)保政策效益兩大維度作為醫(yī)保政策效能的具體評價指標?，F(xiàn)階段，從我國醫(yī)保政策制定到執(zhí)行的工作重點和目標來看，衛(wèi)生服務籌資水平、疾病經(jīng)濟風險分擔水平、調(diào)控醫(yī)療資源分布和控制醫(yī)療費用增長等醫(yī)保政策功能作用的大小仍作為醫(yī)保政策執(zhí)行效果的關鍵衡量標準。同時，醫(yī)保政策所帶來的潛在社會效益與其帶來的廣泛的民生福祉同等重要，而國家歸屬感、健康公平性、個人安全感等心理歸屬和情感傾向指標最大程度上的體現(xiàn)了公眾對醫(yī)保政策效益的感知程度[3]?；诖?，本文選取了衛(wèi)生服務籌資水平、疾病經(jīng)濟風險分擔水平、調(diào)控醫(yī)療資源分布和控制醫(yī)療費用增長四大功能指標作為醫(yī)保政策效果的解釋變量。選取健康公平性、國家歸屬感、個人安全感三大指標作為醫(yī)保政策效益的解釋變量。在醫(yī)保領域多名專家和學者指導檢驗下，在黑龍江省預調(diào)查后進行修訂，最終確定問卷內(nèi)容對醫(yī)保政策效能進行評估。問卷Cronbach's a和組合信度(CR)均大于0.8,平均方差提取量(AVE)大于0.6，具有較好的內(nèi)部一致性和收斂效度。

1.3 研究方法

應用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫。借助SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學描述、單因素分析、多元logistic回歸分析，其中以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在889名研究對象中，男性占42.2%，女性占57.8%；年齡多集中在30～60歲之間，占比76.2%；城市(縣及以上)居民占61.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民占15.7%，農(nóng)村居民占22.8%;文化程度多為初中水平，占比33.5%。職業(yè)類型主要為事業(yè)單位、個體經(jīng)營者、自由職業(yè)者、農(nóng)民這四類。調(diào)查對象基本情況詳見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況(n=889)

2.2 公眾對醫(yī)保政策效能評價分析

調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象對醫(yī)保政策總體效能的評價主要集中在比較高或非常高，共占比71.4%。除控制醫(yī)療費用增長之外，其余醫(yī)保政策效果指標有接近半數(shù)的人認為其沒有得到充分發(fā)揮，特別是醫(yī)保政策對衛(wèi)生服務籌資的作用力，有40.9%的公眾認為其呈現(xiàn)一般及以下的水平。在醫(yī)保政策效益指標中，大多數(shù)公眾認為醫(yī)保政策帶來的潛在社會效益有較高的提升水平。具體結(jié)果見表2。

表2 公眾對醫(yī)保政策的效能評價(n=889)

2.3 影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的單因素分析

本文將公眾對醫(yī)保政策總效能評價作為因變量，根據(jù)影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的主客觀因素作為作為自變量，包含性別(X1)、年齡(X2)、居住地(X3)、文化程度(X4)、家庭年收入(X5)、職業(yè)類型(X6)、參加社會醫(yī)療保險的類型(X7)，是否購買商業(yè)醫(yī)療保險(X8)、家庭成員中有醫(yī)務者(X9)、家庭成員中有醫(yī)保工作者(X10)，對醫(yī)保政策熟悉度(X11)、經(jīng)歷醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的頻數(shù)(X12)、咨詢醫(yī)保政策的方便性(X13)等13個條目，對上述自變量分別進行Fisher精確檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭居住地、年齡、家庭年收入、職業(yè)類型、是否購買商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)保政策熟悉度、參保人群經(jīng)歷醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的頻數(shù)以及咨詢醫(yī)保政策的方便性對醫(yī)保政策效能的評價具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下表4。

表3 變量名稱及賦值

表4 影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的單因素分析(n=889)

2.4 影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的多元logistic回歸分析

基于對醫(yī)保政策效能單因素分析結(jié)果，將家庭居住地、年齡、醫(yī)保政策熟悉度、經(jīng)歷違規(guī)現(xiàn)象的頻數(shù)以及咨詢醫(yī)保政策的方便性等具有統(tǒng)計學意義的因素依次進行賦值，將其代入多元有序logistic回歸方程進行多因素分析，經(jīng)平行性檢驗不合格(P<0.001)。故本文將具有統(tǒng)計學意義的因素納入多元logistic回歸模型，以P<0.05為檢驗水準。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可以得出家庭年收入、醫(yī)保政策熟悉度、經(jīng)歷違規(guī)現(xiàn)象的頻率以及咨詢醫(yī)保政策的方便性是影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的主要因素(P<0.05)。其中，偶爾經(jīng)歷過違規(guī)現(xiàn)象的參保人群對醫(yī)保政策效能的評價低的可能性分別是經(jīng)歷違規(guī)現(xiàn)象的參保人群的0.208倍，家庭年收入在3-5萬這個范圍內(nèi)的的參保人群對醫(yī)保政策效能的評價非常低的可能性是大于20萬范圍的0.226倍，咨詢醫(yī)保政策非常不方便的人群對醫(yī)保政策效能的評價非常低的可能性是咨詢政策非常方便的18.985倍。詳見下表5。

表5 影響公眾對醫(yī)保政策效能評價的多元logistic回歸分析(n=889)

3 討論及建議

3.1 公眾對醫(yī)保政策效果、效益評價較高，醫(yī)保政策整體效能良好

據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，公眾對我國醫(yī)保政策效能評價良好，有超過70%的公眾認為我國醫(yī)保政策效能較高。這是由于近幾年國家高度重視居民醫(yī)療保障工作，醫(yī)療保障體系不斷健全。為充分發(fā)揮醫(yī)保政策互助共濟功能，我國在擴大醫(yī)保藥品報銷目錄、提高醫(yī)保報銷比例、貧困人口補助和控制醫(yī)療費用等方面出臺了一系列政策文件，如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等等。在多項政策文件支持下，我國醫(yī)保參保率已提高到98%以上，醫(yī)療救助資金投入由2015年的15.67億元增加到2019年的32.10億元[4]，參保群眾在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費用的報銷比例達到70%[5]，貧困人口住院和門診慢病醫(yī)療費用實際報銷比例均穩(wěn)定在80%左右[3]，大病保險在醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例由50%以下提高到60%，大病保險起付線降為上一年度人均可支配收入的50%[6]。同時根據(jù)調(diào)查問卷顯示，有86.5%的公眾能夠?qū)︶t(yī)保政策的福利進行充分利用，表明大多數(shù)參保群眾能夠?qū)Ω黜椺t(yī)保政策帶來的福利準確地感知和利用，醫(yī)保政策執(zhí)行成效較高，進而其對醫(yī)保政策效能評價較高。

此外，有67.0%的公眾認為醫(yī)保政策的經(jīng)濟風險分擔功能實現(xiàn)程度較高，68.6%的公眾認為醫(yī)保政策增強個人安全感的作用程度非常高。為確保醫(yī)保政策的經(jīng)濟風險分擔功能的充分發(fā)揮，我國頒布了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》《社會救助暫行辦法》等系列政策，且通過系列醫(yī)保政策累計惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，幫助減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔超過3600億元[7]。隨著醫(yī)保政策的不斷完善，其經(jīng)濟風險分擔功能穩(wěn)步提升，有效的降低了“應保未保”等現(xiàn)象的發(fā)生[8]，使參保群眾的個人安全感也隨之提升。同時，近幾年我國醫(yī)保政策在制定時，增強了參保群眾的獲得感、幸福感和安全感，醫(yī)保政策社會效益較之過去有了很大程度的改善，這些因素均促進了公眾對醫(yī)保政策效能的評價。

3.2 注重醫(yī)保政策親貧性，促進醫(yī)保政策紅利“下”移，醫(yī)保水平“上”移

調(diào)查結(jié)果顯示，家庭年收入在小于3萬這個范圍內(nèi)的參保人群對醫(yī)保政策效能的評價為“一般”，是收入大于20萬的2.96倍。隨著醫(yī)保政策體系的逐步完善以及醫(yī)療技術能力和醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷提升，我國醫(yī)保政策紅利和醫(yī)療服務價格也隨之上漲[9]。對于低收入人群而言，其參保的主要意愿是為防止“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，我國醫(yī)保相關部門雖早已著重關注低收入人口的醫(yī)療保障水平，且出臺相關政策對低收入人群的個人自付費用比例進行明確要求，但根據(jù)相關研究表明，相較高收入群體而言，低收入群體在醫(yī)療保險政策上的獲益較小，且疾病經(jīng)濟負擔水平呈現(xiàn)出鮮明的親貧性的特點[10]。雖然我國為緩解該類狀況的發(fā)生，實施了兜底的醫(yī)療救助和大病補助等相關政策，但政策標準主要依據(jù)個體經(jīng)濟水平收入端，而災難性衛(wèi)生支出主要發(fā)生在個體經(jīng)濟水平支出端，致使醫(yī)保政策對于緩解該人群災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出發(fā)生概率的作用有限，進而影響了低收入人群對醫(yī)保政策的效能評價[11]。因此，我們應注重提高醫(yī)保政策的“益貧性”，可針對不同收入等級以及醫(yī)療費用的人群實施階梯式醫(yī)保報銷政策，促進醫(yī)保政策紅利“下”移，實現(xiàn)應保盡保的同時，推動醫(yī)療保障水平“上”移，實現(xiàn)醫(yī)保政策效果效益有效提升。

3.3 加大醫(yī)保運行體系監(jiān)管力度，推進醫(yī)保監(jiān)管關口“前”移

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，偶爾經(jīng)歷過違規(guī)現(xiàn)象的參保人群對醫(yī)保政策效能的評價非常低和低的可能性分別是經(jīng)歷違規(guī)現(xiàn)象的參保人群的0.269倍和0.208倍，且參保群眾在看病過程中經(jīng)歷違規(guī)現(xiàn)象占比65.6%，這表明我國對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管仍有漏洞。當下我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律規(guī)范的稀缺及監(jiān)管力量的不足，導致政策執(zhí)行主體的不合理行為無法得到及時、有效的遏制[12-13]。有研究表明，當個體觀察到低成本和低代價的不合理行為時，由于僥幸心理和從眾心理的驅(qū)使容易使其效仿與跟從[14]。當公眾觀察到這種低代價的失范行為時，在“機會主義”心理驅(qū)使下進行，易發(fā)生群體性效仿不合理行為[15]。當公眾觀察到這一現(xiàn)象時，易引發(fā)其對醫(yī)保政策執(zhí)行效果的信任危機，削弱醫(yī)保政策的公信力、向心力和權(quán)威性，嚴重損害了參?；颊叩尼t(yī)保政策“獲益感”，進而影響其對醫(yī)保政策效能的評價。故此，我們需構(gòu)建多元主體參與的醫(yī)保基金監(jiān)管體系和醫(yī)保精準監(jiān)管協(xié)同路徑，由事后協(xié)同稽核向事前協(xié)同防范轉(zhuǎn)變，注重對醫(yī)療機構(gòu)不合理行為的監(jiān)管力度，增強公眾對醫(yī)保政策的信任理性，進而提高公眾對醫(yī)保政策效能評價。

3.4 建立多元化醫(yī)保政策宣傳路徑，推動政策宣傳受眾范圍“外”移

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，咨詢醫(yī)保政策的方便性對醫(yī)保政策效能評價的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，咨詢醫(yī)保政策非常不方便的人群對醫(yī)保政策效能的評價非常低和一般的可能性分別是咨詢政策非常方便的18.99倍和4.81倍，咨詢醫(yī)保政策方便程度為一般的人群對醫(yī)保政策效能的評價一般的可能性是咨詢政策非常方便的10.88倍。在心理學家丹尼爾·卡尼曼提出的易得性啟發(fā)中，其明確提出政策信息易得性對于公眾的價值判斷具有直接影響。換而言之，公眾在對醫(yī)保政策效能進評估時，往往對于易獲得的醫(yī)保政策信息賦予較大的權(quán)重，并據(jù)此形成自己的價值判斷。而當下我國醫(yī)保政策宣傳的路徑和渠道有限[16]，醫(yī)保政策宣傳效果不理想[17]，大多數(shù)居民對醫(yī)保政策的知悉存在滯后性，使其對日益提高的醫(yī)保政策紅利的敏感性不高，公眾在對醫(yī)保政策效能進行評價時往往依據(jù)的是時效性較差的醫(yī)保政策信息，進而影響了其對醫(yī)保政策效能的評價。因此，醫(yī)保政策內(nèi)容應適當向利用現(xiàn)代化技術和各種資源傾斜，以促進新舊媒體相互之間的合作。同時，通過運用政策宣傳技巧，采取多元創(chuàng)新的政策宣傳方式和手段，及時回應和解決公眾在醫(yī)保政策上的困惑及問題，確保政策宣傳的高效性，增強醫(yī)保政策宣傳的互動性和體驗性[18]。