霍婷 ， 王岳

(1.北京大學第六醫(yī)院，北京 100191；2. 北京大學醫(yī)學人文學院 )

“如果不正義的人過得比正義的人更幸福，那我們?yōu)槭裁催€要成為一個正義的人？” 柏拉圖在《理想國》中的這一發(fā)問引人深思。具體到醫(yī)療行業(yè)，在實踐中如果因違法違規(guī)而額外獲利的醫(yī)療行為并未被制止或未被課以相應的責任，那么長此以往，必將導致行業(yè)環(huán)境開始污濁，部分良醫(yī)受到熏染滋生不正作風，造成醫(yī)療行業(yè)形象、聲譽以及人民健康權益受損的嚴重后果。

2013年原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布的《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》(國衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕49號)以及近期出臺的《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕37號)在我國醫(yī)療行業(yè)行風建設進程中具有里程碑作用，上述規(guī)范直指行業(yè)癥結所在，為醫(yī)療機構及從業(yè)人員劃定行為紅線，加之近年來各級衛(wèi)生健康行政系統(tǒng)持續(xù)推進糾風專項整治行動，我國醫(yī)療行業(yè)行風建設水平已顯著提升。但由于“紅包”、回扣、不合理醫(yī)療檢查等問題存在已久，表現(xiàn)形式多樣且手段隱蔽[1]，在短時間內(nèi)往往難以根除，因此需要進一步構建起糾風的長效機制，以持續(xù)提升醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 醫(yī)院內(nèi)部行風建設的重要意義與面臨的現(xiàn)實難題

1.1 重要意義

推進醫(yī)療行業(yè)行風建設需要多方主體的共同努力，如各級衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學(協(xié))會、媒體等等。但相較于上述外部監(jiān)管主體，從醫(yī)院內(nèi)部層面強化行風建設應作為最主要方式予以特殊關注。其中的原因就在于：其一，無論是從預防、識別還是處置內(nèi)部不正之風的能力上看，作為“自家人”的自律管理都具有天然優(yōu)勢，如對診間加號的實際情況以及科室用藥、收費情況進行檢查和評價，以實現(xiàn)快速預防、識別實踐中的變相利益輸送情形。又如在調(diào)查發(fā)現(xiàn)院內(nèi)存在不正之風后，及時對直接責任人員給予批評教育、取消當年評優(yōu)評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘處分。其二，院內(nèi)行風建設能夠產(chǎn)生長效監(jiān)管效果，是維系醫(yī)院生存和長期穩(wěn)定發(fā)展的必要條件[2]。醫(yī)院建立的內(nèi)部行風建設組織管理體系能夠在長期內(nèi)形成較為完整、全面的管理鏈條，自上而下、由里而外持續(xù)地規(guī)范醫(yī)療活動。這既鞏固了衛(wèi)生健康主管部門開展的專項行動成果，也起到了暢通醫(yī)患溝通、投訴處理機制的作用，有助于塑造良好的醫(yī)院形象，推動醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

1.2 現(xiàn)實難題

1.2.1 行風辦公室設置混亂，難以發(fā)揮實效

行風辦公室作為院內(nèi)行風建設工作的具體執(zhí)行部門，承擔著完成行風領導小組布置的日常工作事務以及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實等職責。實踐中，將行風辦公室下設或掛靠在醫(yī)務處、紀檢監(jiān)察室以及黨院辦等職能處室下的做法十分常見(如表1)。更準確地說，為滿足國家有關行風建設管理體系與人員配備的巡查要求，各醫(yī)院擴充現(xiàn)有職能處室職責、指定部分工作人員承擔行風管理任務是典型做法。如襄陽市中心醫(yī)院在院內(nèi)文件《關于加強糾正行業(yè)不正之風工作責任制辦法》中規(guī)定“日常工作由紀委、監(jiān)察科負責，必要時可抽調(diào)成員部門工作人員組成工作專班”。如此極易引發(fā)院內(nèi)行風建設工作出現(xiàn)“說起來重要，做起來次要，忙起來不要”現(xiàn)象。此外，從行風建設的內(nèi)在要求以及所要實現(xiàn)的目標來看，將行風辦公室設置為某科室的內(nèi)設機構也并不合適。以作為醫(yī)務處內(nèi)設機構的行風辦公室為例，其工作往往集中于臨床醫(yī)技科室的醫(yī)德醫(yī)風考核以及規(guī)范醫(yī)療服務等問題上，容易忽略人事、財務、基建管理等相關內(nèi)容，不利于院內(nèi)行風建設工作的全面推進。同樣，下設于紀委部門的行風建設辦公室工作主要聚焦于收受“紅包”、回扣等內(nèi)容，同樣無法滿足醫(yī)院行風建設的綜合性、系統(tǒng)性要求。

表1 部分醫(yī)院行風辦公室設置情況

1.2.2 不正之風查處手段單一，內(nèi)生動力不足

近年來，通過媒體自曝或投訴舉報方式查處的醫(yī)院不正之風事件頻發(fā)，如山西大同某醫(yī)生自曝醫(yī)院“塌方式”收受回扣[3]，患者舉報醫(yī)生索要紅包還嫌棄少[4]等等。舉報具有的線索清晰、優(yōu)先查實、及時反饋優(yōu)勢使其在內(nèi)外部監(jiān)管手段中十分受青睞[5]，特別是實名舉報方式，已構成醫(yī)療行業(yè)糾風的主要來源之一。但這也在一定程度上反映出了醫(yī)院查處不正之風內(nèi)生動力不足的現(xiàn)狀，部分醫(yī)院“坐等線索上門”成為影響院內(nèi)行風建設向前推進的一大障礙。內(nèi)生動力不足一方面表現(xiàn)為不重視行風相關工作，缺乏大局意識和自身約束力；另一方面表現(xiàn)為回避矛盾，不敢迎難而上[6]。糾風工作的開展必然會提出規(guī)范醫(yī)療行為、切斷不正當利益紐帶等要求，施行難度與阻力可想而知。明確如何增強和激發(fā)醫(yī)院及其工作人員糾風的內(nèi)生動力，是重中之重。

1.2.3 不正之風調(diào)查處置程序缺失，阻礙管理體系建設

從應然角度看，規(guī)范不正之風的調(diào)查處置流程是保證不正之風事件合規(guī)、有效處理的客觀需要，也是提升院內(nèi)行風建設水平的重要條件。特別是在部分醫(yī)院已經(jīng)建立行風建設組織管理體系的背景下，如大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院執(zhí)行的“院長主要責任，領導小組為辦事機構、科室和院區(qū)負責人具體執(zhí)行、行風建設專員協(xié)調(diào)傳達”運行機制[7]，明確由誰來調(diào)查認定事實、參與最終處置決策以及劃定調(diào)查處置時限等事項有利于進一步完善管理體系。然而在實踐中，多數(shù)醫(yī)院并未對調(diào)查、決策的程序和時限做出明確規(guī)定，未形成公開、公正的程序規(guī)則，這不僅降低了行風建設工作效率，也容易導致醫(yī)院基于輿論壓力而忽視對被調(diào)查人權益的保障，使得查處結果很難為被調(diào)查人認同和接受。

2 建立醫(yī)院內(nèi)部行風建設組織管理體系

2.1 明確組織管理架構

2.1.1 成立行風建設領導小組

公立醫(yī)院應當堅持“黨委領導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管”的基本準則，建立由黨委書記、院長任組長，分管院領導和紀委書記任副組長，組織、人事、財務、科研、后勤、醫(yī)務、護理、審計等部門負責人任成員的行風建設領導小組。領導小組定期召開工作會議，負責院內(nèi)行風建設工作的總體部署及決策[8]。其中，組長是第一責任人，對全院行風建設情況負總責，應帶頭及時傳達上級文件精神和組織學習有關行風建設的法律法規(guī)與政策；副組長按照班子分工對分管領域的行風建設情況負責，對小組成員提供指導和幫助；小組成員要積極督促檢查所在部門的落實情況并定期匯報、整改。

2.1.2 獨立設置行風建設辦公室

基于醫(yī)院行風建設工作的綜合性、系統(tǒng)性要求[9]，建議將行風建設辦公室作為獨立的一級機構進行設置。如此設置，不僅方便了行風建設工作的協(xié)調(diào)推進，也有利于實現(xiàn)行風管理人員的合理配備和明確分工。具體來說，在獨立設置行風建設辦公室后，配備專職行風管理員全職從事日常工作更具現(xiàn)實性，同時也對選配人員的知識背景、數(shù)量、職責分工提出了客觀要求。參考西安交通大學第一附屬醫(yī)院的實踐經(jīng)驗[10]，可以將行風建設辦公室工作人員的崗位職責概括為以下4點：第一，組織協(xié)調(diào)。完成行風領導小組布置的工作事務以及組織、協(xié)調(diào)、督促、總結行風建設任務的落實；第二，宣教管理。開展“一個主題多種形式”的職業(yè)道德宣教活動發(fā)揮積極引導作用；第三，監(jiān)督管理。多渠道調(diào)查院內(nèi)行風建設情況，查實存在不正之風情形后上報領導小組以待集體決策；第四，職業(yè)道德考評。對包括行政管理人員在內(nèi)的職工進行職業(yè)道德考核，建立臨床醫(yī)技科室醫(yī)務人員的醫(yī)德考評檔案。鼓勵醫(yī)院通過優(yōu)化行風管理員專業(yè)結構以最大限度實現(xiàn)崗位職責。

2.1.3 強化科級行風管理

科室是醫(yī)院的基層管理組織，是層層落實行風管理任務的關鍵所在。科級行風管理不要求以成立管理小組為必要形式，但應當指定科室行風管理員，在科主任的領導下根據(jù)行風建設領導小組和行風建設辦公室所布置的工作事務，實際履行具體行風監(jiān)督管理職責。對日常工作中發(fā)現(xiàn)的行風問題，科室行風管理員要如實建立問題臺賬，在深入剖析后積極采取整改措施；對科室職工認真履職、甘于奉獻的正面典型實際，應予以鼓勵和表揚。此外，醫(yī)院也可以采取每年與科主任簽訂目標責任書的方式夯實科級行風建設責任，確保“一崗雙責”落到實處[11]。

綜上，組織管理架構形成如圖1。

圖1 醫(yī)院行風建設組織管理架構

2.2 加強行風管理人才隊伍建設

2.2.1 擴充行風管理人才隊伍

擴充行風管理人才隊伍是保證行風建設水平持續(xù)提升的重要基礎。實踐中，聘任社會行風監(jiān)督員協(xié)助醫(yī)院履行行風監(jiān)督管理職責的做法十分普遍。如同濟大學附屬天佑醫(yī)院聘請醫(yī)院周邊的社區(qū)工作者作為社會行風監(jiān)督員[12]，南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院聘請學校、企業(yè)、新聞媒體等行業(yè)人員為社會行風監(jiān)督員[13]。這些來自社會各界的行風監(jiān)督員所具有的最大優(yōu)勢即在于能夠以更全面的視角對醫(yī)院的行風情況提出合理化建議。他們能夠從患者的視角出發(fā)，實地體驗就醫(yī)全流程并反饋個人滿意度，精準改善和提升醫(yī)療服務能力；能夠從醫(yī)院管理人員的視角出發(fā)，運用批評、建議、調(diào)查、監(jiān)督權查明內(nèi)部行風管理制度的缺漏并提出合理化建議；能夠從醫(yī)患間橋梁紐帶的視角出發(fā)，既為患者廣開渠道，傳遞就醫(yī)訴求與心聲，也對醫(yī)院進行正面宣傳與介紹，協(xié)助化解矛盾，促進醫(yī)患關系協(xié)調(diào)發(fā)展[14]。

2.2.2 開展行風管理人才能力提升培訓

具備相應職業(yè)技能是專兼職行風管理人員承擔行風管理工作的前提條件，也是影響工作成效的重要因素。在職業(yè)技能培訓的內(nèi)容上，應當根據(jù)行風管理員的崗位職責有的放矢。以科室行風監(jiān)督員為例，首要目標是通過培訓使其熟悉、掌握醫(yī)德考評的內(nèi)容和流程，同時培養(yǎng)其在判斷科室醫(yī)療服務水平與質(zhì)量管理水平上的敏銳觀察力和風險識別力。在職業(yè)技能培訓模式上，建議醫(yī)院除常規(guī)培訓以外，同時采用“訂單式”培訓模式，與高?；蛐l(wèi)生健康行政部門達成培訓合作，委托專業(yè)師資對院內(nèi)行風管理員進行專項培訓。

3 培育醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)道德教育與考評機制

醫(yī)乃人術，無德不立；德高術精，福澤人民。在醫(yī)療實踐中長期積累形成的職業(yè)道德是新時期“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”職業(yè)精神的根源，也是當前我國醫(yī)療衛(wèi)生人員抵御不正之風和行業(yè)潛規(guī)則的內(nèi)生動力。

3.1 完善職業(yè)道德教育機制

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條明確規(guī)定醫(yī)療機構應當加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育。一方面，強化崗前培訓并持續(xù)推進繼續(xù)教育，實現(xiàn)職業(yè)道德教育的全員覆蓋。對于新職工，醫(yī)院應積極組織學習《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》《醫(yī)師法》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等規(guī)范，就職業(yè)道德內(nèi)容進行詳細講解，同時結合行業(yè)內(nèi)的典型案例，深入剖析不正之風對醫(yī)務工作者形象、醫(yī)患關系以及人民健康權益的損害，引導新職工養(yǎng)成嚴謹?shù)尼t(yī)療工作作風和崇高的醫(yī)德修養(yǎng)。而對于老職工，醫(yī)院應持續(xù)推進繼續(xù)教育以保證實現(xiàn)常態(tài)化職業(yè)道德培訓?；谖覈^續(xù)醫(yī)學教育采用的學分制管理模式[15]，建議各醫(yī)療機構充分利用好繼續(xù)教育網(wǎng)絡學習平臺，將職業(yè)道德課程納入必修科目且提高學分占比。同時，建議聘請具有醫(yī)學倫理、醫(yī)學人文以及醫(yī)藥政策與法律等相關背景的人員擔任授課教師，形成優(yōu)質(zhì)師資隊伍以保證教育質(zhì)量。

另一方面，多樣化職業(yè)道德教育形式，鼓勵定期開展宣誓教育和推廣先進典型以強化教育效果[16]。其中，宣誓作為一種公開的承諾，可以“塑造和喚起參與者的情感體驗和共鳴”[17]，從而產(chǎn)生潛移默化的影響。實踐中醫(yī)院組織開展的“醫(yī)生誓言”“護士誓言”活動，能夠增強每一位醫(yī)務人員的自律意識以及職業(yè)理想信念，同時有利于提高自我要求。此外，對于在日常工作中立足于崗位，甘于奉獻或在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中沖鋒在前的先進典型，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當加大宣傳力度，推動形成典型示范效應，引導廣大醫(yī)務工作者自覺抵制歪風邪氣[18]。

3.2 健全職業(yè)道德考核評價機制

為形成較為系統(tǒng)、全面的職業(yè)道德考核評價機制，醫(yī)院應從考評主體、考評內(nèi)容和考評結果運用三方面入手，制定詳細規(guī)則以便職工遵從。首先，對于考評主體，行風建設組織管理框架中的各級行風建設管理人員均可作為職業(yè)道德考評主體對院內(nèi)從業(yè)人員實施具體考評工作。其次，對于考評內(nèi)容，實體法從宗旨與態(tài)度、溝通與禮儀、醫(yī)商交往與同行交往等多個方面對醫(yī)院從業(yè)人員提出了明確要求。建議各醫(yī)院結合實際情況制定考評量表(如表2)，明晰職工對具體標準的認知。同時，醫(yī)院可以根據(jù)量表結果清楚地了解職工現(xiàn)存的問題與不足，從而有針對性的調(diào)整教育重心與策略。最后，對于考評結果的運用，應根據(jù)原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)院管理局發(fā)布的《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見(試行)》(衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號)的規(guī)定，將考評結果與職工的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。如職業(yè)道德考評結果為優(yōu)秀或良好等級的,年度考核方有資格評選優(yōu)秀;考評結果為一般等級的,年度考核為基本合格;考評結果為較差等級的,年度考核為不合格。

表2 醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)道德考評量表

4 完善行風調(diào)查與處置

在調(diào)查、處置職業(yè)道德失范行為及行業(yè)不正風氣的問題上，教師行業(yè)已具有較為成熟的做法可供借鑒。教育部發(fā)布的《中小學教師違反職業(yè)道德行為處理辦法》(教師〔2018〕18號)以及地方發(fā)布的《廣東省中小學幼兒園教師違反職業(yè)道德行為處理工作指引》(粵教師〔2021〕7號)、《上海市中小學幼兒園教師違反職業(yè)道德行為處理的意見》(滬教委人〔2020〕14號)等規(guī)范性文件明確規(guī)定了有關師德失范行為的舉報受理和調(diào)查處理規(guī)則，同時涵蓋了對當事人的救濟、處理結果定期報送與解除等內(nèi)容。而在醫(yī)療衛(wèi)生領域，鑒于當前已頒布的實體法中還不存在有關行風調(diào)查、處置的細致性規(guī)定，建議醫(yī)療機構從以下兩點出發(fā)形成內(nèi)部工作流程以健全院內(nèi)行風建設制度設計。

4.1 調(diào)查流程

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院從業(yè)人員可能存在不正之風情形的，一般按照以下程序辦理：(1)行風領導小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)對決定受理的不正之風事項的調(diào)查核實取證；(2)行風管理員具體負責收集、查證有關證據(jù)材料，形成書面調(diào)查報告；(3)行風建設辦公室將調(diào)查認定的事實及擬給予處理的依據(jù)告知被調(diào)查人員，聽取被調(diào)查人員的陳述、申辯及相關人員意見，并告知被調(diào)查人員有要求舉行聽證的權利。被調(diào)查人員提出的事實、理由和證據(jù)成立的，應予采信。對擬給予降低崗位和解除聘用合同的處分，被調(diào)查人員要求聽證的，行風建設辦公室應當組織聽證；(4)調(diào)查審理工作結束后，根據(jù)調(diào)查認定的事實及適用的法律、法規(guī)、院內(nèi)規(guī)定，由行風領導小組集體決策作出處理決定；(5)明確告知被調(diào)查人可采取復核或向單位主管部門提起申訴等救濟措施。

4.2 人員處置

查實醫(yī)院從業(yè)人員存在不正之風情形的，應視情節(jié)輕重，給予批評教育、通報批評、取消當年評優(yōu)評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘處分。其中需要追究黨紀責任的，由紀檢監(jiān)察部門按照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的相關規(guī)定給予相應黨紀處分；需要給予行政處罰的，由衛(wèi)生健康主管部門及其它相關部門依法給予相應處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。此外，院內(nèi)處分執(zhí)行期滿后，醫(yī)院應按程序在1個月內(nèi)作出解除決定，職工的權益不再受原處分的影響(受到撤職、降級等無需恢復到處分前級別與待遇的情形除外)。