鄭明明，李紅艷

(上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620)

進(jìn)入“十四五”新時(shí)期以來，黨和國家接連出臺政策以進(jìn)一步推進(jìn)積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略。2022年1月，國家實(shí)施企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌，加固保證老年人生活的“安全網(wǎng)”。2022年2月，國家推出漸進(jìn)式延遲退休改革政策，以減輕醫(yī)養(yǎng)資源供需壓力。老年人多層次的醫(yī)養(yǎng)需求和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾突出，聚焦老年人“急難愁盼”的醫(yī)養(yǎng)問題是積極應(yīng)對人口老齡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2022年2月，國務(wù)院印發(fā)《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》提出要實(shí)施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合力提升行動，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源整合[1]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指在社區(qū)層面整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)老年人提供基本的生活照料、康復(fù)護(hù)理等一體化服務(wù)[2]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是對傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)分離階段的創(chuàng)新，也是養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革的重要一環(huán)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有機(jī)結(jié)合是促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的關(guān)鍵，其資源之間的聯(lián)動影響社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)水平。

近年來，國內(nèi)研究主要圍繞社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式探索[3,4]、發(fā)展優(yōu)勢[5,6]等定性方面展開，但較少有研究從定量角度探究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展協(xié)調(diào)程度。因此，本文在已有的分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)關(guān)系文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從系統(tǒng)論的視角出發(fā)，結(jié)合一般系統(tǒng)理論，建立社區(qū)醫(yī)療-養(yǎng)老服務(wù)評價(jià)體系，創(chuàng)新性地使用耦合協(xié)調(diào)方法，此方法經(jīng)常被用以分析經(jīng)濟(jì)社會問題，來描述通過不同社會現(xiàn)象所形成的相互聯(lián)系的聯(lián)動系統(tǒng)[7]。如研究中醫(yī)藥與區(qū)域經(jīng)濟(jì)之間的耦合[8]、社會保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的耦合[9]等等。通過建立耦合協(xié)調(diào)度模型分析我國2015～2019年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合關(guān)系。提出增加兩者共同發(fā)展的思路，促進(jìn)兩者良性互動，更好地推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于：(1)引入一般系統(tǒng)論分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合機(jī)理，并依據(jù)一般系統(tǒng)論的特性建立社區(qū)衛(wèi)生-養(yǎng)老服務(wù)指標(biāo)體系。(2)結(jié)合以往獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)評價(jià)指標(biāo)體系，建立社區(qū)衛(wèi)生-養(yǎng)老服務(wù)指標(biāo)體系，并增加“全科醫(yī)生”指標(biāo)，體現(xiàn)指標(biāo)的整體性和合理性。(3)在評價(jià)模型上，選用一般耦合模型和熵變方程法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了主客觀相結(jié)合共同評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生-養(yǎng)老體系。

在積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策密集出臺，圖1是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要政策文件梳理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策最早可以追溯到2011年，我國明確提出要加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)型養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提出奠定基礎(chǔ)。2013年，國家發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，首次提出推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，成為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定的起點(diǎn)。2015年，衛(wèi)計(jì)委等部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合意見的指導(dǎo)通知》中對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù)和保障措施作出部署，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供指導(dǎo)性的意見。也表明政策朝著深度和廣度推進(jìn)。我國在2016年開始進(jìn)行國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作，各地方積極響應(yīng)并在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營模式、服務(wù)模式和設(shè)施分布上均有所創(chuàng)新[10]，探索建立符合中國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頂層設(shè)計(jì)逐步完善，政策開始著手細(xì)化具體操作細(xì)節(jié)，分別對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用推進(jìn)，明確醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)綱要等一系列內(nèi)容進(jìn)行完善。符合中國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系逐步建立。

注：以上政策整理自各政府官方網(wǎng)站

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)理分析

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)性理論分析

奧地利生物學(xué)家馮·貝塔朗菲最早提出一般系統(tǒng)理論，在各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛使用。一般系統(tǒng)理論認(rèn)為，子系統(tǒng)內(nèi)部及子系統(tǒng)之間的作用反饋機(jī)制共同維持決定著整個(gè)系統(tǒng)的融合協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)具有其部分在孤立狀態(tài)下所沒有的整體特性，如果僅有部分子系統(tǒng)則不能發(fā)揮整個(gè)系統(tǒng)的作用[11]。圖2是基于一般系統(tǒng)理論形成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合機(jī)理圖，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以看做一個(gè)系統(tǒng)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心子系統(tǒng)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)組成，子系統(tǒng)之間的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)發(fā)展至關(guān)重要，且獨(dú)立的子系統(tǒng)不能發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有服務(wù)成本低、醫(yī)療設(shè)施完善、容易獲取老年人健康信息和床位數(shù)量充足等優(yōu)點(diǎn)[12]，可以滿足老年人基本醫(yī)療需求。且全科醫(yī)生制度的建立也為社區(qū)老年人提供醫(yī)療保障，更方便居家養(yǎng)老的老年群體。目前國家大力推動醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以與三甲醫(yī)院進(jìn)行簽約，可以方便老年人后續(xù)轉(zhuǎn)診就醫(yī)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展勢必會影響社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

而另一方面，在國家政策的推進(jìn)和地方政府的支持下，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的未來發(fā)展趨勢也是走向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，根據(jù)《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告(2018)》顯示，近八成的老年人患有慢性病，養(yǎng)老與醫(yī)療的結(jié)合更方便老年人轉(zhuǎn)化就醫(yī)和療養(yǎng)需求。可以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源利用效率。自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策提出后，各地積極響應(yīng)并開展多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式的探索，例如聯(lián)合運(yùn)營、上門照料、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化模式等，均離不開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持。社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，有助于提升機(jī)構(gòu)雙方的影響力，雙向轉(zhuǎn)診的老年人可以為機(jī)構(gòu)雙方帶來收益[13]。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心子系統(tǒng)和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，可以更好地發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用。一般系統(tǒng)論始終貫穿一個(gè)思想，即把人類的價(jià)值放在技術(shù)、商業(yè)、政治價(jià)值之上，強(qiáng)調(diào)個(gè)人尊嚴(yán)及人是最終目的[14]，其思想與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)——滿足老年人健康養(yǎng)老需求不謀而合。

1.2 指標(biāo)體系構(gòu)建

一般系統(tǒng)理論認(rèn)為系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間是有機(jī)關(guān)聯(lián)的[15]，體現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的各指標(biāo)之間是相互影響的，如在子系統(tǒng)內(nèi)部，人員情況和硬件設(shè)施的投入可以反映子系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r，但是這些投入指標(biāo)對發(fā)展?fàn)顩r的貢獻(xiàn)不是獨(dú)立存在的，經(jīng)濟(jì)收入、服務(wù)水平在一定程度上可以影響投入指標(biāo)，繼而影響子系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r。各指標(biāo)在子系統(tǒng)之間也具有一定的關(guān)聯(lián)性，如全科醫(yī)生指標(biāo)，雖然屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心子系統(tǒng)，但是他可以為社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)進(jìn)而影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平。同時(shí)系統(tǒng)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)情況會隨著時(shí)間的推移而不斷變化。在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)及其內(nèi)部指標(biāo)具有相對均衡性和動態(tài)性，系統(tǒng)會隨著外界環(huán)境和時(shí)間的變化而改變。

圖2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)理

將一般系統(tǒng)論的思考融入指標(biāo)建立過程，參考前人研究成果[16,17,18,19,20]，并借鑒《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》等政策文件，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的評價(jià)指標(biāo)體系，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心子系統(tǒng)，篩選出人員情況、硬件設(shè)施、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和服務(wù)水平四項(xiàng)一級指標(biāo)，11個(gè)二級指標(biāo)。對社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)，歸納出人員情況、硬件設(shè)施、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和服務(wù)水平四項(xiàng)一級指標(biāo)，10個(gè)三級指標(biāo)。具體指標(biāo)如表1所示。

表1 社區(qū)衛(wèi)生-養(yǎng)老服務(wù)評價(jià)體系

數(shù)據(jù)來源于2015～2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》與《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)理實(shí)證檢驗(yàn)

根據(jù)上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩系統(tǒng)的指標(biāo)，采用灰色關(guān)聯(lián)度模型對各指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析。具體過程如下：

(1)

(2)

(3)

公式中，ξi(j)(t)為t時(shí)刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)。ρ為標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，將相關(guān)系數(shù)按照樣本值進(jìn)行平均，可得到各個(gè)指標(biāo)與另一系統(tǒng)的密切程度，由此判斷指標(biāo)選取的合理性。計(jì)算結(jié)果如表2所示。對相關(guān)性數(shù)據(jù)進(jìn)行平均，得出的數(shù)據(jù)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合度。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指標(biāo)間的相關(guān)性矩陣

灰色關(guān)聯(lián)度分析模型設(shè)定當(dāng)關(guān)聯(lián)度大于0.6時(shí)表示比較顯著，從表2的數(shù)據(jù)可以看出，以上指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)度均在0.6235和0.6992之間，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩個(gè)子系統(tǒng)的各指標(biāo)之間較為顯著，說明兩系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，驗(yàn)證了指標(biāo)選取的合理性。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)中的醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)貼收入與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。對社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度均值為0.685，0.685。社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)中的社區(qū)志愿者服務(wù)人次數(shù)和老年人活動次數(shù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)的指標(biāo)相關(guān)性最強(qiáng)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度均值為0.699，0.695。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)模型

2.1 耦合協(xié)調(diào)模型的選用

耦合是指兩個(gè)及兩個(gè)以上的系統(tǒng)之間通過相互作用達(dá)到彼此影響以致出現(xiàn)協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，耦合協(xié)調(diào)度是指度量系統(tǒng)之間在發(fā)展過程中相互協(xié)調(diào)一致的程度[21]。綜合國內(nèi)外，耦合協(xié)調(diào)度模型有多種，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)主觀和客觀相結(jié)合，本文選用一般耦合協(xié)調(diào)模型(coupling coordination model )和熵變方程法(entropy change equatio)共同評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合協(xié)調(diào)程度。

一般耦合協(xié)調(diào)模型可以從時(shí)序角度來衡量兩系統(tǒng)之間彼此相互影響和作用的強(qiáng)弱程度。但是協(xié)調(diào)等級劃分均具有主觀性，繼而引入熵變方程法來改善這個(gè)問題，熵變方程法中的協(xié)調(diào)是指本年度相對于上年度是否朝著協(xié)調(diào)的方向發(fā)展，測算的是相對協(xié)調(diào)度[22]，并可以測量兩系統(tǒng)相對增長狀態(tài)。從而避免了主觀劃分協(xié)調(diào)等級的缺點(diǎn)。兩種協(xié)調(diào)度模型的結(jié)合，可以避免一種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所帶來的誤差，而且可以相互進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2 一般耦合協(xié)調(diào)度模型

一般耦合協(xié)調(diào)度模型不僅可以評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合協(xié)調(diào)程度，而且可以計(jì)算各個(gè)系統(tǒng)的綜合評價(jià)得分。首先建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)模型，即功效函數(shù)。f(X)代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合評價(jià)水平，g(Y)代表社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)水平，建立函數(shù)：

(4)

(5)

其中，α、β分別表示系統(tǒng)中各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重的大小由主成分分析來確定。

耦合模型的計(jì)算公式如下：

(6)

C表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩系統(tǒng)的耦合程度。為了能準(zhǔn)確地反映兩系統(tǒng)總體功能的大小，在耦合度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步定義耦合協(xié)調(diào)發(fā)展系數(shù)，D代表耦合協(xié)調(diào)發(fā)展系數(shù)，T為綜合評價(jià)指數(shù)，a，b為待定系數(shù)。

(7)

T=a×f(X)+b×g(Y)

(8)

2.3 熵變方程法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均屬于耗散結(jié)構(gòu)，遵循熵變方程，熵變方程法利用以下標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。

ΔF(t)=F(t)-F(t-1)

(9)

ΔG(t)=G(t)-G(t-1)

(10)

其中，ΔF(t)表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評價(jià)得分的變動，ΔG(t)表示社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)得分的變動。根據(jù)最終兩系統(tǒng)的得分情況判斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的耦合協(xié)調(diào)性。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)研究

3.1 數(shù)據(jù)處理及指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算

運(yùn)用主成分分析法(principal component analysis)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各指標(biāo)之間的權(quán)重。首先運(yùn)用均值法對數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱處理，通過SPSS軟件進(jìn)行主成分分析，通過方差最大化旋轉(zhuǎn)，根據(jù)特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)提取主成分。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)中可以提取到2個(gè)主成分，公共因子的總體方差累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為83.779%、92.882%。說明這兩個(gè)公共因子代表之前11個(gè)指標(biāo)的有效性達(dá)到了83.779%和92.882%。在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)中可以提取到3個(gè)主成分，公共因子的總體方差累計(jì)貢獻(xiàn)率分別為67.523%，87.054%和97.236%。并得到兩個(gè)系統(tǒng)的主成分評分系數(shù)矩陣如表3所示。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成分矩陣

利用成分得分矩陣數(shù)據(jù)，得到每一個(gè)主成分的線性表達(dá)式，即可以得到兩個(gè)系統(tǒng)的綜合評價(jià)模型：

對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱處理之后，將處理過的數(shù)據(jù)代入綜合評價(jià)模型，可以得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩系統(tǒng)的綜合得分。由圖3可知，從整體來看，2014～2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合得分有所提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)綜合得分呈上升趨勢且持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，2014～2016年階段，增長速度相對同期社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增長速度較慢。在2016年之后，綜合得分增長速度明顯提高。社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)綜合得分總體呈上升趨勢，2014～2017年綜合得分高于同期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合得分。但是在2017～2018年有所波動，2019年社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合得分增長速度明顯加快，綜合得分顯著上升，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合得分差距逐漸縮小。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)分析

3.2.1 基于耦合協(xié)調(diào)度模型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性分析

本文運(yùn)用耦合協(xié)調(diào)度模型，參考前人的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將協(xié)調(diào)度的劃分級別和類型整理至圖4所示。根據(jù)公式(4)-(5)計(jì)算出2014-2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評價(jià)水平f(X)和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)水平g(Y)，根據(jù)公式(6)-(7)-(8)分別計(jì)算出兩系統(tǒng)的耦合程度C、耦合協(xié)調(diào)發(fā)展系數(shù)D和綜合評價(jià)指數(shù)T?？紤]到對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同樣重要，因此取a=0.5，b=0.5，權(quán)重取主成分分析中得到的權(quán)重。并將計(jì)算出的結(jié)果呈現(xiàn)在圖4中。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合得分

圖4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)度劃分級別和類型

由圖4協(xié)調(diào)度劃分標(biāo)準(zhǔn)可知，當(dāng)D=1時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展系數(shù)達(dá)到最大，處于最優(yōu)的耦合協(xié)調(diào)狀態(tài)，表明系統(tǒng)內(nèi)部及系統(tǒng)各要素之間達(dá)到高度協(xié)調(diào)發(fā)展。當(dāng)0.5≤D<1時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的耦合關(guān)系處于協(xié)調(diào)區(qū)，此時(shí)兩者耦合協(xié)調(diào)進(jìn)入良好發(fā)展?fàn)顟B(tài)，處于高層次協(xié)調(diào)發(fā)展水平。當(dāng)0g(Y)時(shí)，處于社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滯后型，說明社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)發(fā)展比較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)較慢，此時(shí)應(yīng)提高社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展水平。當(dāng)f(X)

由以上分析可知，2014年和2015年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)處于失調(diào)區(qū)，2016～2019年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)上升至協(xié)調(diào)區(qū)，且協(xié)調(diào)發(fā)展系數(shù)穩(wěn)步上升。2014～2017年為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滯后型，2018～2019年為社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滯后型。根據(jù)所得結(jié)果和圖4協(xié)調(diào)發(fā)展劃分標(biāo)準(zhǔn)，確定各年份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的協(xié)調(diào)發(fā)展類型，將各年份具體數(shù)據(jù)匯總在表4。

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般耦合協(xié)調(diào)發(fā)展程度

由表4和圖5可知，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩系統(tǒng)的一般耦合協(xié)調(diào)模型結(jié)果可以看出：

(1)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合發(fā)展水平逐步提高。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合發(fā)展水平指數(shù)來看，2014年僅為0.087，綜合評價(jià)值偏低。但在2016年之后，綜合水平指數(shù)大幅度提高，主要原因在于2015年9月，我國正式提出分級診療制度，促進(jìn)了基層醫(yī)療的發(fā)展。從社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綜合發(fā)展來看，發(fā)展水平總體提升，但是2018年相比于2017年，綜合評價(jià)值有所下降。

(2)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)程度越來越高。2014年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)度為0.313處于輕度失調(diào)衰退型，2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩系統(tǒng)綜合發(fā)展水平指數(shù)都在0.1左右，因此耦合協(xié)調(diào)程度也受到影響。隨著兩系統(tǒng)的不斷發(fā)展，2019年耦合協(xié)調(diào)達(dá)到優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展型。

(3)兩系統(tǒng)的協(xié)調(diào)發(fā)展類型由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)損益型向社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滯后型轉(zhuǎn)變。2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)滯后于社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，主要是因?yàn)槲覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起步較晚，且公眾參與社區(qū)衛(wèi)生的意識不強(qiáng)。2018年之后，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)已經(jīng)滯后于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心系統(tǒng)，說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展迅速而社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展速度有待提高，也側(cè)面體現(xiàn)近年來我國大力發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)和推行分級診療的效果顯著。

圖5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)度動態(tài)演化曲線圖

3.2.2 基于熵變方程法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對協(xié)調(diào)性分析

利用主成分分析所得到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)得分，來判斷2014～2019年兩系統(tǒng)的相對協(xié)調(diào)性分析。使用公式(9)-(10)計(jì)算，設(shè)F(t)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合發(fā)展指數(shù)，G(t)代表社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合發(fā)展?fàn)顩r。ΔF(t)反應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展?fàn)顩r，ΔG(t)反應(yīng)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合發(fā)展?fàn)顩r，以2014年為基準(zhǔn)年，取Δt=1，ε=5%。計(jì)算出F(t)與G(t)，結(jié)合熵變方程法判斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算結(jié)果如表5。

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)得分及變動

根據(jù)表5數(shù)據(jù)，比較ΔF(t)和ΔG(t)的變化情況并繪制象限圖，如圖6所示，根據(jù)表5和圖6得出以下結(jié)論：

(1)除了2018年，其他年份都滿足ΔF(t)>0，ΔG(t)>0，均在第一象限，表明2014年、2015年、2016年、2017年、2019年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷發(fā)展的同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也在不斷地改善，兩者處于協(xié)調(diào)發(fā)展。

(2)在2018年，ΔF(t)>0，ΔG(t)<0，且|>ΔG(t)/G(t-Δt)|<ε，落在第二象限的沖突區(qū)，表明2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不協(xié)調(diào)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)呈下降趨勢。

圖6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對協(xié)調(diào)狀況

4 討論

4.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展，但社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后

2014～2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)類型為失調(diào)型；2016～2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)耦合協(xié)調(diào)類型為協(xié)調(diào)型。從整體來看，耦合協(xié)調(diào)類型從輕度失調(diào)型轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)型，且耦合協(xié)調(diào)水平均是呈逐年增長趨勢，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成了穩(wěn)定的協(xié)調(diào)發(fā)展機(jī)制。兩系統(tǒng)耦合發(fā)展向好趨勢的原因一方面可能是政府重視且大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。另一方面可能在于人口老齡化加劇引起醫(yī)養(yǎng)資源需求增加，醫(yī)養(yǎng)資源供不應(yīng)求推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。故而兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)程度呈逐步提升趨勢。耦合協(xié)調(diào)程度提升也說明社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要性日益劇增。因此，注重提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，保證兩系統(tǒng)發(fā)展水平的一致性，會促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)朝著有序協(xié)調(diào)的方向發(fā)展。但2018～2019年耦合協(xié)調(diào)發(fā)展類型屬于社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滯后型，說明社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展有待提高。在注重兩系統(tǒng)發(fā)展的同時(shí)應(yīng)該加大對社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面的財(cái)力和物力資源投入以提供更好的服務(wù)，縮短社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的滯后程度。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身而言，在提供基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)拓寬多元化的大健康養(yǎng)老服務(wù)，以拓寬養(yǎng)老服務(wù)享受人數(shù)和有效供給。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合得分逐步提升，但增長速度不均衡

從綜合得分來看，2014～2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合得分均逐步提升。從綜合得分增長速度來看，2014～2015年，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增長速度高于同期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增長速度；2016～2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合得分增長速度穩(wěn)步增加，但社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增長速度不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)負(fù)增長的情況。由此可見，兩系統(tǒng)綜合得分增長速度之間不具有一致性，且系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)展速度也不均衡。綜合得分的發(fā)展速度是兩系統(tǒng)發(fā)展快慢的體現(xiàn)，系統(tǒng)之間發(fā)展速度不均衡將會影響系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)程度，如果缺少合理的干預(yù)措施，將會導(dǎo)致系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)類型失衡。對此，一方面，政府在制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策時(shí)，應(yīng)考慮同步推動社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老協(xié)調(diào)發(fā)展。另一方面，在繼續(xù)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的同時(shí)，注重兩系統(tǒng)之間的發(fā)展速度的一致性，避免因發(fā)展速度不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率降低。

4.3 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)可及性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的主體，創(chuàng)新兩者合作模式有利于提高耦合協(xié)調(diào)程度，也可以更好地發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的作用。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以借助分級診療的優(yōu)勢，通過與上級醫(yī)院進(jìn)行資源聯(lián)動以創(chuàng)新老年人醫(yī)療服務(wù)供給模式，滿足社區(qū)老年人本地養(yǎng)老的同時(shí)享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。其次，發(fā)揮信息化和智能化在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用。將數(shù)字化融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式，建立社區(qū)內(nèi)健康數(shù)據(jù)平臺可以高效管理社區(qū)內(nèi)老年人健康檔案，覆蓋更多有需求的老年人，也是將社區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效聯(lián)動的重要方式，進(jìn)而提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理效率。最后，各社區(qū)應(yīng)該因地制宜，立足于社區(qū)老年人的特征和需求，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和方式，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的可及性。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)注重社區(qū)居家養(yǎng)老人群的醫(yī)養(yǎng)需求，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的優(yōu)勢，豐富居家養(yǎng)老服務(wù)供給模式。