朱建平，魯欣羽，田 原，田春洪△

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223）

脂溢性脫發(fā)又稱雄激素性脫發(fā)，以頭發(fā)脫落、皮膚油膩、頭皮瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，是皮膚科常見病、多發(fā)病與難治病。在我國，脂溢性脫發(fā)男性多見，以前額發(fā)際后移和（或）頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細為主要特征；女性則以頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細、少部分表現(xiàn)為以彌漫性頭發(fā)變稀為主[1]。本病發(fā)病機制尚未明確，目前西藥治療以激素治療為主，不良反應(yīng)明顯，且易反復發(fā)作，難以根治。中醫(yī)藥治療本病具有緩解癥狀及降低復發(fā)頻率、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。

張震研究員（以下尊稱張老），第三屆國醫(yī)大師、中國中醫(yī)科學院學部委員，我國證候?qū)W研究先驅(qū)和著名學者，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學工作已70 余年，臨床經(jīng)驗豐富，理論成果豐碩。筆者團隊長期從事張老學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗的整理研究，筆者通過門診隨診所得、醫(yī)案整理、論著等入手，擇選要點整理如下，以期為脂溢性脫發(fā)臨床診療提供借鑒。

1 病機認識

脂溢性脫發(fā)，歸屬中醫(yī)“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“血氣盛則腎氣強，故發(fā)黑；血氣虛則腎氣弱，故發(fā)白而脫落。”指出血氣、腎氣的強盛與頭發(fā)顏色及榮衰相關(guān)。張老在數(shù)十年臨床實踐中，認為肝腎為脂溢性脫發(fā)發(fā)病的根源，氣血為發(fā)病的根本，伏邪內(nèi)存則病癥反復發(fā)作。

1.1 肝腎為發(fā)病之根 中醫(yī)學認為肝腎兩臟關(guān)系密切，稱作“肝腎同源”，又作“乙癸同源”，是中醫(yī)學藏象學說內(nèi)容之一。此兩臟在生理上相互依存、病理上互為影響，其體現(xiàn)有三。（1）精血同源：精、血均為人體重要的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴の暹\行大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I主藏精、主骨生髓，進一步化生肝血。生理上精血相互滋生，精足則血旺；病理上腎精不足損及肝血，肝血不足亦然。（2）互滋互制：腎為肝母，肝為腎子，相互滋生又相互制約，維系肝腎陰陽平衡。肝腎之陽互相溫煦，腎精涵養(yǎng)肝木，腎陰虧虛，水不涵木，致肝陽上亢、甚則肝風內(nèi)動。（3）藏泄互用：朱丹溪有云“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也?！备问栊褂卸?，腎主閉藏職司；腎司閉藏，制疏泄太過。肝腎之間相互制約，又藏瀉互用。肝腎雖有司職之別，但相互滋生、相互制約，共同構(gòu)成“肝腎同源”理論內(nèi)涵，又有經(jīng)脈絡(luò)屬，以加強兩臟聯(lián)系。

“發(fā)為血之余”“發(fā)為腎之外候”，毛發(fā)有賴血之滋養(yǎng)，但其根源在腎?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“肺生皮毛，皮毛生腎”，旨在揭示毛發(fā)潤澤或脫落與腎精盛衰密切相關(guān)。腎陽溫煦，布散津液可發(fā)揮澤毛、潤膚、實衛(wèi)的作用。加之本病經(jīng)久難愈，久則傷及腎氣、腎精，提示頭發(fā)榮衰與腎關(guān)系密切。在腎的生理功能中，肝腎之間聯(lián)系緊密，故提出肝腎為發(fā)病之根源。有研究[2]揭示肝腎同源的科學內(nèi)涵，認為其物質(zhì)基礎(chǔ)為“神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)”。調(diào)補肝腎能通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，控制皮脂分泌。

1.2 氣血為發(fā)病之本 氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，臟腑氣血虛實均能以皮膚病變?yōu)橥庠诒憩F(xiàn)。氣血失和，則化生各種病理表現(xiàn)。若氣虛則肺脾布散津液、衛(wèi)外、溫煦肌膚之力均見不足，津液不布、肌膚失養(yǎng)而毛發(fā)焦枯、失澤；衛(wèi)外功能減弱則外邪容易侵襲肌膚，對外界刺激敏感等；溫煦功能減弱則陰氣相對偏盛，有形之痰、濕、瘀等結(jié)于皮膚，表現(xiàn)為色素沉著、結(jié)節(jié)、瘀斑等。氣化失常易產(chǎn)生各種病理變化，導致皮膚衰老[3]，頭發(fā)枯槁。脂溢性脫發(fā)纏綿不休，應(yīng)當重視“久病入絡(luò)”之說?！敖j(luò)”為“陰絡(luò)”[4]，外顯體表具有滯后性，可于方中適加行氣活血藥，達既病防變之效果。綜上可得，氣血與頭發(fā)關(guān)系密切。然補氣血，其根源在肝腎，肝腎為此病發(fā)病之根，氣血為發(fā)病之本。

1.3 伏邪為發(fā)病之內(nèi)因 外邪伏藏或未能散盡、內(nèi)因未除、先天不足均為伏邪，感而不發(fā)、伏而后發(fā)為疾患反復發(fā)作創(chuàng)造體內(nèi)環(huán)境。伏邪[5]有廣義、狹義之分，狹義伏邪即指伏氣溫病，廣義伏邪則指一切伏而后發(fā)的致病邪氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“此亦有故邪留而未發(fā)”“冬傷于寒，春必溫病”等描述認為感邪之后伏而后發(fā)，為伏邪理論奠定基礎(chǔ)。《伏邪新書》載“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。”感受外邪藏匿體內(nèi)，或是治不得法、外邪未盡，常時不顯，遇邪易引，留戀體內(nèi)，難以驅(qū)散，故而纏綿反復。又如食積、痰濁、氣滯等內(nèi)生之邪，非即時而發(fā)亦為伏邪。經(jīng)云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，先天不足為感受邪氣、潛藏體內(nèi)提供條件，伏藏之邪受外部環(huán)境感召而易發(fā)作。疾患反復發(fā)作、遷延難愈，與伏邪殘留，遇邪易引特征相似，為脂溢性脫發(fā)反復發(fā)作的內(nèi)因。

2 臨證思路

2.1 辨病與辨證相結(jié)合 張老認為，中醫(yī)學對于具體疾病的命名通常均以傳統(tǒng)病因、病理、病變所在之臟腑經(jīng)絡(luò)等部位以及發(fā)病之時序、主要癥狀等為依憑而確立。證則是疾病的過程當中某一個階段的本質(zhì)表現(xiàn)，它以一組相應(yīng)的脈象和證候表現(xiàn)出來，能夠反映病情、病位、病勢和病因。病與證均是人體病態(tài)的不同表達形式，因此要將辨病與辨證結(jié)合起來，充分反應(yīng)人體狀況。當病因作用人體，損害人體的健康之后出現(xiàn)的癥狀等信息，均是體內(nèi)病機變化的外在表現(xiàn)。因此，癥狀具有同時反映疾病和證的雙重意義，需要醫(yī)者連續(xù)、動態(tài)的收集患者疾病信息，包括患者主訴、舌脈等內(nèi)容。然而同一患者可能存在不同的證，辨證需要抓主要矛盾，據(jù)此制定治法，選方加減。具體治療時，強調(diào)對病、對證、對癥的“三對應(yīng)”關(guān)系，主次分明、有所側(cè)重，以提高治療的針對性。對于皮膚疾病治療，可以中藥法象理論為指導。張老曾言：“中藥的本草藥理學，就是法象藥理學。其色赤入心，色青入肝，色白入肺，色黃入脾，色黑腎?！狈ㄏ罄碚摶谥嗅t(yī)象思維，法自然之象，結(jié)合藥物的自然屬性，推衍藥性原理，驗之臨床，用以總結(jié)藥物規(guī)律[6]。指導治療疾病則是利用藥物的偏性調(diào)整人體的盛衰，達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。以色治色、以皮治皮歷經(jīng)實踐檢驗，應(yīng)得到臨床重視。

2.2 肝腎同治，固護其根 在肝腎同源理論指導下，脂溢性脫發(fā)多肝腎同治固其根本，常以二至丸為主方?！独坠谥扑幮越狻份d女貞子“主安五臟，養(yǎng)精神，補陰分，益中氣，黑須發(fā)”，《本草綱目》載墨旱蓮“烏髭發(fā)，益腎陰?！迸懽?、墨旱蓮有補益肝腎、黑發(fā)等作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，二至丸具有保肝、調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、雌激素樣等作用。此與禤國維教授[7]論治脫發(fā)屬肝腎不足證以二至丸治之不謀而合。治療本病的常用藥物有4 組。（1）山茱萸、菟絲子與補骨脂、淫羊藿：山茱萸、菟絲子補肝腎、養(yǎng)陰益精，補骨脂、淫羊藿補腎助陽，寓“善補陰者，必于陽中求陰”，陰陽相得而陰生陽長，四藥合用可平調(diào)腎之陰陽?；凇瓣柣瘹狻㈥幊尚巍?，助陽化氣，布散腎精濡養(yǎng)肌膚、潤澤毛發(fā)，養(yǎng)陰聚形于毛發(fā)肌膚，使毛發(fā)生長。（2）桑葚與黑芝麻：其色黑入肝腎，具有補益肝腎之效。兩藥以色治色、以黑治黑，常用治須發(fā)早白及色素脫失疾病如白癜風等。（3）沙苑子：又名潼蒺藜、沙苑蒺藜，自宋《本草圖經(jīng)》起又有白蒺藜的稱謂[8]。此藥有補肝益腎之效，《本草洞詮》載“風家宜用刺蒺藜，而補腎則沙苑者為優(yōu)”。（4）桑寄生：能補肝腎，《本草經(jīng)疏》載其“肌膚不充，由于血虛。齒者，骨之余也，發(fā)者，血之余也，益血則發(fā)華，腎氣足則齒堅而發(fā)眉長?！薄侗静萸笳妗穼ζ溆小把a腎補血要劑”之贊譽?！熬貌〖澳I”，因此調(diào)補肝腎對于脂溢性脫發(fā)尤為適宜。

2.3 調(diào)氣治血，標本同治 氣非血不和，血非氣不運，氣血依附互存，和則俱和，病則同病。《醫(yī)學真?zhèn)鳌份d“氣為主，血為輔，氣為重，血為輕?！薄夺t(yī)宗必讀》又云“氣血俱要，而補氣在補血之先?！睔獠∮忠詺鈾C失常外顯，氣機失調(diào)亦可視為各種致病因素影響人體的交互點，如氣機失調(diào)化生痰濕、血瘀等，而痰濕、血瘀內(nèi)生也可導致氣機失調(diào)。治療首推疏調(diào)氣機之法，以疏調(diào)湯[9]（由柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳實、白術(shù)各10 g，白芍12 g，茯苓、淫羊藿各15 g，山藥20 g，薄荷、甘草各6 g 組成）為基礎(chǔ)方。對于體內(nèi)失調(diào)之氣機可發(fā)揮矯枉糾偏、撥亂反正之功，使異常之氣機經(jīng)疏調(diào)而恢復生理常態(tài)。本法既是提質(zhì)增效之法，亦是基礎(chǔ)治法。加之脫發(fā)有損外在形象，常給患者帶來巨大的心理壓力，須加以疏肝理氣之法，亦為本方所宜?，F(xiàn)已將其運用至痤瘡、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、風瘙癢癥等皮膚疾患，且取得較好療效。對于慢性、難治性皮膚疾病，亦應(yīng)重視對病體氣機的調(diào)治。血虛證治，疏調(diào)氣機而補益之，可防補血藥物滋膩礙胃，可予四物湯、當歸補血湯及丹參等；血虛重者，以大劑黃芪（80～120 g）益氣生血，同時輔以補腎、健脾、養(yǎng)心。前人有“一味丹參飲，功同四物湯”之贊譽，然其活血效長，而補血不若四物湯，以四物湯合用丹參，可相得益彰。若有生風化燥之象，治宜養(yǎng)血祛風潤膚，加用血肉有情之品，如烏梢蛇、全蝎、蟬蛻等蟲藥，長于祛風且能驅(qū)散伏邪，治療瘀血又能推陳出新。血瘀以血行阻遏為病機關(guān)鍵[10]，可疏調(diào)氣機而化之，結(jié)合血瘀虛實輕重，血實予以攻逐，血虛予以緩劑，根據(jù)虛實不同，分以養(yǎng)血化瘀（當歸、丹參等）與活血化瘀（紅花、赤芍等）；根據(jù)輕重的不同，分以活血化瘀和破血祛瘀（水蛭、土鱉蟲等）。見血熱者，治以清熱涼血，此法多用寒涼，方有犀角地黃湯及仙鶴草、地榆、白茅根、牡丹皮等；血熱脫發(fā)者選側(cè)柏葉為宜。

2.4 驅(qū)散伏邪，正本澄源 伏邪治療，總以驅(qū)散伏邪、正本澄源為原則。根據(jù)伏邪病因所異，采用治法不同。先天不足者，以補益肝腎為法，固護先天。外邪伏留未解者，常以風邪為多，或夾寒、濕、燥、火等，治宜祛風兼以散寒、除濕、潤燥、清熱等。祛風可用荊芥、防風、刺蒺藜、白鮮皮、蟬蛻等，白鮮皮、蟬蛻取動植物之皮，有“以皮治皮”之意；散寒選用桂枝、麻黃、細辛等；除濕選用羌活、徐長卿，兼以健脾化濕法，藥選陳皮、法半夏、豆蔻等；潤燥選用桑葉、北沙參、烏梅等；清熱選金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、連翹、重樓等。內(nèi)邪伏留，食積者予消食導滯，藥選山楂、神曲、雞內(nèi)金、麥芽，重則可用大黃、枳實等；濕熱亦應(yīng)疏調(diào)氣機而清化，根據(jù)患者情況，可合用宣濕清熱之三仁湯、清熱利濕之八正散、燥濕清熱之香砂平胃散等。血瘀兼證治療，亦是此法。

3 驗案舉隅

病例1：黃某，女，21 歲，2009年9月5日初診。主訴：脫發(fā)伴頭皮油膩、瘙癢7年余?，F(xiàn)病史：患者7年前因?qū)W習壓力較大出現(xiàn)脫發(fā)，伴頭皮油膩、瘙癢，頭屑多，至某醫(yī)院行皮膚鏡檢查示：考慮脂溢性皮炎伴脫發(fā)，經(jīng)治療后緩解不明顯?？滔掳Y見：頭皮油膩，瘙癢，頭屑多，時有腰酸痛，神倦，平素思慮較多，納可，眠差易醒，時有大便干，小便調(diào)。舌淡紅，苔黃膩，脈細。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)（肝腎不足、兼有濕熱證），治以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱利濕，予疏調(diào)湯加減，處方如下：柴胡10 g，白芍15 g，丹參15 g，枳實10 g，茯苓15 g，黃芪80 g，當歸15 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，菟絲子15 g，山萸肉10 g，枸杞10 g，蓯蓉20 g，薏苡仁30 g，澤瀉10 g，通草6 g，白花蛇舌草15 g，側(cè)柏葉10 g，百合30 g，蟬蛻10 g，薄荷6 g，甘草6 g。一共6 劑，2日1 劑，水煎服。煎煮前溫水浸泡1 h，頭煎40 min，二、三煎各30 min，取汁900 mL，分6 次服。囑患者調(diào)節(jié)情緒，忌食油膩、辛辣刺激的食物。2009年9月19日二診：脫發(fā)、頭皮油膩較前減少，瘙癢減輕。舌淡紅，苔薄白，脈細。前方去通草、白花蛇舌草，加紫草30 g，6 劑，煎服法同前。2009年10月3日三診：脫發(fā)、頭皮油膩較前減少，無明顯瘙癢，眠差改善，大便調(diào)暢。舌淡紅，苔薄白，脈細。守前方繼予6 劑。其后患者脫發(fā)減少，繼續(xù)予本方加減鞏固治療。

按：患者以學習壓力較大為發(fā)病誘因，古云：“發(fā)為血之余”“發(fā)為腎之外候”，脫發(fā)為肝腎、氣血不足的外在表現(xiàn)。結(jié)合舌脈、頭皮油膩，辨證為肝腎不足、兼有濕熱證，以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱利濕為法。方中柴胡、白芍、丹參、枳實、茯苓、薄荷、甘草由疏調(diào)湯化裁，調(diào)氣以治血，氣和則血調(diào)。黃芪、當歸源自當歸補血湯，其中黃芪須以重劑，能固無形之氣，生有形之血，為生發(fā)之核心藥物。女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山萸肉、枸杞、蓯蓉陰陽并進，調(diào)補肝腎，陰陽相得而陰生陽長；且蓯蓉具有通便功效，可改善患者大便干的癥狀。薏苡仁、澤瀉、通草、白花蛇舌草清熱利濕，加之通草可利小便，正合“治濕當利小便，濕去而熱無所依”之意。側(cè)柏葉清熱涼血，百合、蟬蛻?zhàn)B心安神。二診諸癥均見緩解，而舌象黃膩不顯，故去通草、白花蛇舌草，加紫草潤燥止癢。三診患者脫發(fā)減少，故續(xù)以二診方，進一步鞏固治療。

病例2：普某，男，25 歲，2012年12月15日初診。主訴：脫發(fā)2年余。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)，伴頭皮油膩、瘙癢，散在白發(fā)，至某醫(yī)院行皮膚鏡檢查示：脂溢性脫發(fā)，予多種西藥及中藥口服治療，脫發(fā)未見明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)介紹來診，刻下見：脫發(fā)，伴頭屑多、瘙癢，散在白發(fā)，平素時常熬夜、工作壓力大，易情緒低落，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)（血熱風燥證），治以調(diào)氣治血、涼血祛風，予四物湯合二至丸加減，處方如下：當歸15 g，熟地黃20 g，白芍12 g，川芎10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，防風10 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹參15 g，菟絲子12 g，山茱萸10 g，桑寄生12 g，側(cè)柏葉15 g，制何首烏12 g，牛膝10 g，佛手10 g，甘草6 g。一共7 劑，2日1 劑，水煎服。煎煮前溫水浸泡1 h，頭煎40 min，二、三煎各30 min，取汁900 mL，分6 次服。囑患者保持心情愉悅，不要熬夜，積極配合治療。2012年12月30日二診：脫發(fā)稍改善，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。前方加黃芪60 g，7 劑，煎服法同前。2013年1月14日三診：訴脫發(fā)數(shù)量減少，自覺須發(fā)早白亦緩解，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。守前方繼予7 劑，煎服法同前。2013年1月31日四診：脫發(fā)數(shù)量減少，須發(fā)早白改善，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。守前方繼予6 劑，囑患者每劑服用3 d，煎法同前。四診后患者癥狀平穩(wěn)趨好，隨訪繼續(xù)本方治療。

按：本例患者平素工作壓力較大，情志不暢，氣機失于疏調(diào)，易致氣血失和，頭發(fā)失于濡養(yǎng)，故見脫發(fā)?；颊呦菜紤]，憂思傷脾，脾運不健，氣血生化乏源，血虛于內(nèi)；加之時常熬夜，熬夜耗傷陰液，陰虛則火旺，易血熱生風化燥，故頭屑多而瘙癢。結(jié)合舌脈，診斷為發(fā)蛀脫發(fā)之血熱風燥證，以調(diào)氣治血、涼血祛風為治法。方以當歸、熟地黃、川芎、白芍、丹參養(yǎng)血活血，榮潤頭發(fā)；女貞子、墨旱蓮、山茱萸、山藥補益肝腎，養(yǎng)陰清熱；再以防風引藥力達于頭部，聚而成形；桑寄生、制何首烏、牛膝同為補益肝腎之用，益精血生化；柴胡、郁金、丹參、川芎、白芍、甘草由疏調(diào)湯化裁而來，疏肝理氣，調(diào)氣以治血；加佛手疏肝理氣，使補而不滯。二診諸癥均見緩解，遂增黃芪益氣生血。三診、四診患者癥狀減輕，癥狀平穩(wěn)趨好，故不以調(diào)整，此后隨證加減鞏固治療。

4 小結(jié)

脂溢性脫發(fā)臨床較為難治，此類疾病病程長且易反復發(fā)作、治療效果不明顯。中醫(yī)藥治療可有效緩解癥狀、減少復發(fā)。張老訓示：“正確對待經(jīng)驗，方藥不可偏執(zhí)”，且方藥靈活難以全面反應(yīng)。而臨床中常多種因素混雜，治療時應(yīng)以辨證論治為指導，分析病機，抓住關(guān)鍵，分清主次，適當兼顧，方能取效。